混合固定治疗47例Pilon骨折的效果观察

朱锦明广东省肇庆市高要区中医院骨科，广东肇庆 526100

混合固定治疗47例Pilon骨折的效果观察

朱锦明
广东省肇庆市高要区中医院骨科，广东肇庆 526100

目的 探讨混合固定治疗47例Pilon骨折的临床疗效。方法 选取2014年1月～2015年2月期间高要区中医院骨科收治的Pilon骨折94例，并按照随机数字表法分为对照组（n=47）和观察组（n=47）。观察组行混合固定治疗，对照组行切开复位内固定法治疗，对比两组的治疗效果。结果 观察组患者术后并发症为10.6%，显著少于对照组的29.8%（P＜0.05）。术后3个月，观察组、对照组在解剖复位、复位可和复位差方面相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访1年，观察组Ⅲ型骨折Mazur评分均显著高于对照组（P＜0.05），对照组Ⅱ型骨折Mazur评分显著高于观察组（P＜0.05）。结论 在Pilon骨折治疗中，混合固定法可以有效地改善踝关节功能，术后并发症少。对于Ⅱ型Pilon骨折建议采用有限内固定治疗，Ⅰ型和Ⅲ型Pilon骨折建议采用混合固定。

Pilon骨折；内固定；外固定；治疗方案

骨折是骨科常见病，类型众多，困扰着各个年龄层患者。其中Pilon骨折指一种累及胫距关节面的胫骨远端骨折，其往往会合并其他骨折[1]。有研究表明，下肢骨折约有1.0%为Pilon骨折[1-2]。关于Pilon骨折的致伤原因，高能量损伤是主要原因如绊脚意外前摔、滑雪意外伤、车祸骤停或者高空急坠，导致出现较为严重性的骨折、骨缺损、皮肤肌肉撕脱等各种病情[3-4]。我院近年来加强Pilon骨折治疗的相关临床研究，本院将探讨混合固定治疗47例Pilon骨折的临床效果，效果理想，如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2015年2月期间高要区中医院骨科收治的Pilon骨折94例，并按照随机数字表法分为对照组（n=47）和观察组（n=47）。对照组男31例，女16例，年龄20～65岁，平均（40.9±6.2）岁；闭合性骨折19例，开放性骨折28例。观察组男30例，女17例，年龄23 ～ 68岁，平均（41.3±5.7）岁；闭合性骨折21例，开放性骨折26例。对比两组的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。1.2 纳入标准

（1）不限男女；（2）符合Pilon骨折诊断标准[5]；（3）可耐受本次外科手术者；（4）治疗依从性高者；（5）经医院伦理委员会同意；（6）同意手术治疗和护理方案，并签署同意书。

1.3 排除标准

（1）孕妇或者哺乳期患者；（2）精神状况异常；（3）同时正在参与其他临床研究；（4）心肝肾等各种重要脏器出现功能障碍者；（5）术后未定期复诊者。

1.4方法

观察组行混合固定治疗：（1）开放性骨折：①彻底清理创面，小腿切口行腓骨开放性复位。②依据胫骨下端伤口病情，合理选择扩创或者另外开放一切口，尽量确保两切口间距超过6cm。③充分地显露患者的胫骨穹顶、干骺端和踝关节。复位患者的胫骨远端关节面（基于由外到内原则），对合复合骨折（将内踝、前外侧和后侧骨折z作为标志），尽量保留光滑的和完整性的关节面。选择1枚到3枚螺钉或者克氏针进行骨折位固定。④对Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折来说，应按照骨缺损创面软组织情况，实施Ⅰ期植骨或者Ⅱ期植骨，确保植骨量足够，防止接受外科手术之后，功能锻炼有关节面塌陷的可能性。⑤Ⅰ期修复创面，若有必要应旋转或者游离皮以覆盖伤口位，实施C臂透视检查，待检查效果理想则实施T形外固定架超踝关节固定。（2）闭合性骨折：①腓骨开放性复位，将胫骨骨折复位。②手术前牵拉充分，基本达到复位骨折，开展手术时于患者胫骨前侧和内侧位置作一小切口，显露骨折端。③注意：开放性骨折术中骨折复位法、植骨法和骨折固定法与闭合性骨折相一致。

对照组行切开复位内固定治疗：（1）观察组与对照组闭合性骨折和开放性骨折患者切口长度选择、骨折复位方法选择、植骨方法选择等相一致。（2）腓骨开放复位。（3）锁定钢板固定。

94例患者在结束手术后，逐步开展患肢功能锻炼。

1.5观察指标

（1）术后并发症情况。（2）骨折复位情况[6]：结束手术后3 个月，采用Burwell-Charnley法评估，等级分为解剖复位、复位可、复位差。（3）踝关节功能情况[7]：Mazur评分法评估患者踝关节功能恢复情况，该评分法依据患者的步态、关节活动度和踝关节等项目评分，总分在0分到100分间，其中优即≥92分，良即87 ～ 92分间，可即65～86分间，差即＜65分。

1.6统计学方法

SPSS l8.0软件分析。计数资料采用百分率（%）表示，用χ2检验；计量资料采用（）表示，用t 检验。P＜0.05为数据具有统计学意义。

2　结果

2.1两组术后并发症情况的比较

观察组患者术后并发症为10.6%（5/47），显著少于对照组的29.8%（14/47）（P＜0.05）。见表1。

表1　两组术后并发症的比较[n（%）]

2.2两组骨折复位情况的比较

术后3个月，两组在解剖复位、复位可和复位差方面相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组骨折复位情况的比较[n（%）]

2.3两组Mazur评分的比较

术后随访1年，观察组Ⅲ型骨折Mazur评分均显著高于对照组（P＜0.05），对照组Ⅱ型骨折Mazur评分显著高于观察组（P＜0.05）。见表3。

表3　两组Mazur评分的对比（分）

3　讨论

1911年，法国学者首先提出Pilon，由于胫骨远端类似于杵棒，后来把胫骨远端骨折统称Pilon 骨折[8-11]。Pilon骨折两种损伤机制，不同机制，预后效果不一致：（1）低能量损伤：在绊脚意外前摔或者滑雪意外中多见，其发生的扭转暴力，通常会让胫骨远端变成螺旋形的形状，它会较轻地破坏关节面，较小地损伤软组织，不一定会出现腓骨骨折，预后效果相对要好；（2）高能力暴力损伤：在一些车祸意外或者高空意外坠伤中多见，它会使关节面出现内陷以及破碎分离现象，损伤软组织，发生干骺端骨质粉碎损伤，往往会常出现腓骨骨折，预后效果相对不佳。随着时代的进步，各种新型固定材料为Pilon骨折的治疗带来新的方向，为Pilon骨折的康复带来了福音。

本研究结果表明，观察组患者行混合固定法术后并发症为10.6%，显著少于对照组的29.8%（P＜0.05），之所以混合固定的并发症相对较少，是因为有限内固定法可避免对软组织的干扰，防止进一步损伤血液循环，有助于术后软组织成活，提高感染抵抗力，且该手术血供较好，利于术后骨折愈合[12-13]。而相对而言，切开复位内固定法会较大地损伤患者的组织，切口容易感染，影响骨折愈合。

总的来说混合固定的优势在于[14-15]：（1）有限内固定可实现骨折端对位、对线及稳定等，对关节面解剖复位起提高作用，防止因内置物过多而引发感染。（2）支架外固定可保持骨折断端存在一定的微动、应力，而这恰好是骨痂生成的原动力，利于骨折愈合。（3）支架外固定有一定的牵开作用，有助于肌腱软组织的复位作用和恢复关节间隙，并进一步有助于后期恢复关节功能。（4）混合固定剥离组织范围相对较小，可更好地保护血运，有助于软组织和骨折早期愈合。

本研究结果表明，术后随访1年，观察组Ⅲ型骨折Mazur评分高于对照组（P＜0.05），Ⅱ型骨折Mazur评分低于对照组（P＜0.05），这表明Ⅲ型骨折治疗更适合采用混合固定，Ⅱ型骨折更适合采用切开复位内固定，而两组Ⅰ型骨折术后恢复相似，但混合固定的并发症更少，因此Ⅰ型骨折推荐应用混合固定。

综上，在Pilon骨折治疗中，混合固定法可以有效地改善踝关节功能，术后并发症少。对于Ⅱ型Pilon骨折建议采用有限内固定治疗，Ⅰ型和Ⅲ型Pilon骨折建议采用混合固定。

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Effect observation of mixed fixation in the treatment of 47 cases of pilon fracture

ZHU Jinming
Department of Orthopedics, Gaoyao District Traditional Chinese Medicine Hospital, Zhaoqing 526100, China

Objective To investigate the clinical effect of mixed fixation in the treatment of 47 cases of Pilon fracture. Methods 94 cases of Pilon fracture cured in our hospital from January 2014 to February 2015 were selected and divided into control group and observation group with 47 cases in each. Patients in observation group were treated with mixed fixation, while patients in control group were treated with open reduction and internal fixation. Results The postoperative complications of the observation group was 10.6%, which was significantly less than that of control group with 29.8%(P＜ 0.05). 3 months after surgery, the anatomical reduction, good reduction and poor reduction of two groups had no significant difference(P＞ 0.05). After 1 years of follow-up, the Mazur score of Type III in observation group was significantly higher than that in control group (P＜0.05), the Mazur score of Type Ⅱ in control group was significantly higher than that in observation group(P＜0.05), and the Mazur score of Type Ⅱ in two groups had no significant difference(P＞0.05). Conclusion The mixed fixation method can effectively improve the function of the ankle joint, and it has less complications. The limited internal fixation is recommended for the type Ⅱ, and the mixed fixation is recommended for the type I and type III.

Pilon fracture; Internal fixation; External fixation; Treatment strategy

R683.4

B

2095-0616（2016）17-180-03

（2016-04-18）