多层螺旋CT血管成像对肾动脉解剖变异的评价

聂　思　NIE Si　彭德昌　PENG Dechang　李海军　LI Haijun　龚洪翰　GONG Honghan　陈立婷　CHEN Liting　叶成龙　YE Chenglong

多层螺旋CT血管成像对肾动脉解剖变异的评价

聂思NIE Si彭德昌PENG Dechang李海军LI Haijun龚洪翰GONG Honghan陈立婷CHEN Liting叶成龙YE Chenglong

作者单位
南昌大学第一附属医院影像科江西南昌330006

Department of Imaging, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China

Address Correspondence to: PENG Dechang

E-mail: pengdcdoctor@163.com

江西省卫生厅资助项目（20133037）。

R445.3；R816.7

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第10期：775-777

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 (10): 775-777

目的应用多层螺旋CT血管成像技术（CTA）研究肾动脉解剖变异类别、部位及数目，为肾脏手术术前提供指导。资料与方法选择2014年10月—2015年3月间在南昌大学第一附属医院影像科因腹部不适行肾动脉增强及全腹部CT增强扫描的1074例患者。回顾性分析研究对象的肾血管CTA，统计肾动脉变异即肾动脉提前分支和副肾动脉的情况，并比较不同性别与不同侧发生率之间的差别。结果肾动脉变异分别占病例数和肾脏数的53.4%和45.1%，其中提前分支变异率为38.9%，副肾动脉变异率为33.4%。变异肾动脉从肾门入肾最常见，占67.1%；变异数目以1支型最多见，占66.3%。单侧、双侧变异率分别为38.4%、14.9%。男性变异率显著高于女性，差异有统计学意义（χ2=17.693，P＜0.01）。右侧肾动脉变异发生率显著高于左侧，差异有统计学意义（χ2=6.490，P＜0.05）。结论多层螺旋CT血管造影可清晰显示肾动脉的解剖变异，能够作为肾脏手术术前检查的重要方法。

肾动脉；血管畸形；体层摄影术，螺旋计算机；血管造影术

通常情况下，每一侧的肾动脉由腹主动脉发出经肾门入肾，左右各1支。但肾动脉的变异较常见，主要分为肾动脉提前分支和副肾动脉2大类，前者发生率8.0%～35.9%、后者发生率11.8%～24.8%[1]；且肾动脉变异表现形式多样，若术前忽视肾动脉变异分析则可能造成术中对变异血管的损伤。既往肾血管变异多采用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）；而当前对肾血管变异的多层螺旋CT分析日渐增多，但结果多有不同，且样本量较小、肾血管变异分型不尽相同。本研究旨在通过大样本数据及多层螺旋CT血管成像的后处理功能，较为全面地分析肾动脉的正常解剖及变异，以期提高手术成功率。

1　资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2014年10月—2015年3月间于南昌大学第一附属医院影像科因腹部不适行肾动脉增强及腹部CT增强扫描患者1074例，其中男655例，女419例；年龄5～86岁，平均（53.4±0.5）岁。增强扫描经患者或其授权家属签署知情同意书。排除标准包括：①存在肾脏器质性病变及肾脏手术史的患者；②存在无肾畸形、肾缺如、肾萎缩等肾脏先天或后天性病变；③存在影响肾动脉观察的肾动脉病变，如钙化斑等。

1.2仪器与方法采用Siemens Somatom Sensation 128层螺旋CT机，管电压120 kV，管电流380 mAs，层厚、间隔均为5 mm。行动脉期和延迟期双期扫描，取仰卧位，扫描范围为中上腹部或全腹部。对比剂采用高压注射器，对比剂选用优维显（350 mgI/ml），剂量为50 ml，注射对比剂的速度4 m1/s，0.9%碘海醇（30 mg/ml）30 ml，经肘正中静脉注射后深吸气屏气扫描，动脉期采用团注追踪法自动触发扫描，门静脉期扫描延迟时间为45 s，平衡期扫描时间65 s。

1.3图像分析扫描完成后重组成层厚0.625 mm、间隔0.625 mm的薄层图像传至VitreaII西门子后处理工作台。使用128层螺旋CT自带Viewer软件包进行三维立体重建，获得多平面重组、曲面重组、最大密度投影以及容积再现等多种方法进行观察。由2名副主任医师以上的放射诊断医师在工作站上进行双盲法阅片，观察图像质量和变异肾动脉的数目、起源、入肾部位及相关病变。如观察结果不一致，则通过讨论达成统一，并对肾动脉变异进行分型。肾动脉解剖类型参照参考文献[2]。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件，对不同性别以及不同侧肾动脉解剖变异发生率行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1变异肾动脉支数1支型占66.3%（380/573），2支型占27.6%（158/573），3支型占5.1%（29/573），4支型占0.7%（4/573），5支型占0.3%（2/573）。

2.2肾动脉变异的性别差异所有患者中发生肾动脉变异573例，变异率为53.4%（573/1074）。其中男383例，变异率为58.5%（383/655）；女190例，变异率为45.3%（190/419）。男性变异率显著高于女性变异率，差异有统计学意义（χ2=17.693，P＜0.01）。

2.3肾动脉变异分型提前分支变异率为38.9%（418/1074）；副肾动脉变异率为33.4%（359/1074）。变异的血管包括有提前分支及副肾动脉的血管，存在任何一种血管变异均属于变异的肾脏（图1A～D）。1074例共2148只肾脏，发生变异的肾脏733只（左侧178例、右侧235例，双侧均发生变异160例），占34.1%（733/2148）；其中I类374只（左侧155只、右侧219只），II类311只（左侧167只、右侧144只），III类48只（左侧16只、右侧32只）。

图1　男，34岁，肾动脉变异（右侧IIb型，左侧Ib型）CTA示右侧腹主动脉发出一支纤细动脉（箭）进入右肾上极；左侧肾动脉近端发出一细小分支进入肾下极（箭，A）；男，52岁，肾动脉变异（左侧Ia型）CTA示左侧肾动脉近端发出一分支（箭）进入肾门（B）；女，68岁，肾动脉变异（右侧III型）CTA示右肾动脉过早分支进入右肾上极，腹主动脉另发出一小分支进入右肾下极（C）；男，26岁，肾动脉变异（左侧IIa型）CTA示左侧腹主动脉发出一稍细于肾动脉的血管与肾动脉伴行（箭）进入肾门（D）

2.4肾动脉变异位置变异肾动脉共809支，其中提前分支有435支（左侧176支、右侧259支），占53.8%；副肾动脉374支（左侧194支、右侧180支），占46.2%。变异肾动脉从肾门入肾最常见，占67.1%（543/809）；其次为肾上极入肾，占27.8%（225/809）；从肾下极入肾最少，占5.1%（41/809）。

2.5肾动脉变异双侧差异单侧、双侧变异率分别为38.4%（413/1074）和14.9%（160/1074）。左侧338例变异，发生率为58.9%（338/573）；右侧395例变异，发生率为68.9%（395/573），右侧肾动脉变异发生率显著高于左侧，差异有统计学意义（χ2=6.490，P＜0.05）。

3　讨论

本组男性变异率显著高于女性，而国内多数研究认为男女性肾动脉变异的发生率差异无统计学意义[3-5]，这可能与纳入研究的男女比例差异有关。本研究中男性患者比例高于女性，虽然属于大样本回顾性分析，但鉴于国内外各种研究得出的结果不一致，且纳入标准不一致，故肾动脉变异的男女发病率可能并不明确,尚需进一步研究总结。

目前肾动脉的影像学检查方法主要有超声、CTA、DSA和MRA。超声检查无辐射、操作简单快捷，但易受患者及操作者经验的影响，且超声的图像缺乏立体感，不易发现侧支循环及细小分支。DSA是诊断肾血管疾病的“金标准”，但因有创、费用高、操作复杂、且周围结构显示差，部分患者对造影剂过敏。MRA是一种无创性、敏感性高的血管成像方法。既往有研究使用MRA分析肾动脉变异，但检查时间长、不适合危重患者，且图像质量易受血流状态影响引起信号丢失[6]。多层螺旋CTA造影剂的使用量少于DSA检查，且患者所接受的辐射较少、费用较低，故易于被接受。此外，目前128层螺旋最薄层厚可达0.375 mm，便于微小变异血管的显示，故而逐渐成为评价肾动脉的首选方法[7]。

本组副肾动脉变异率为33.4%，较国内文献报道尸体解剖中副肾动脉发生率43.3%稍低[8]；较周广金等[9]运用64层螺旋CT发现副肾动脉30%的检出率更高，推测可能与128层CT相对于64层螺旋CT扫描的层数更多、分辨率更高，更易于发现细小副肾动脉的存在有关，但仍无法发现极微小副肾动脉，故而发现率较尸检发现率稍低。

本研究纳入较大样本对于肾动脉变异进行分析，研究结果与目前人体解剖学教材中1支肾动脉者占48.98%～88.3%、2支者占10.7%～40.8%、3支者占0.71%～10.2%的比例相近[10]。肾动脉变异支数在既往研究中鲜有报道，而其在临床应用中十分重要，大量肾脏手术中对肾脏变异支数的提供可以避免漏扎，减少术中出血的概率。

国内文献报道肾动脉变异发生率为27.8%～51.8%[3,6,11]。本组肾动脉变异占病例数的53.4%较符合既往报道。张红娟等[5]研究发现，单、双侧肾动脉变异率分别约为36.4%及17.1%；而本研究结果显示单侧、双侧肾动脉变异率分别为38.4%、14.9%，单侧变异率高于双侧，但总体上结果较为一致。

既往研究报道肾动脉提前分支的发生率为12.3%～28.5%[1,12-13]。本组发生率明显增高，推测与2个因素有关：①与本研究的后处理有关。后处理中的层厚不同可发现不同大小粗细的副肾动脉，增加或减少副肾动脉的发现数目；②与样本量有关。本研究样本量相对较大，一定程度上增加了研究结论的可靠性。本研究中，右侧肾动脉变异发生率显著高于左侧；而阚晓婧等[14]发现左侧肾动脉变异率显著高于右侧；张红娟等[5]发现左、右肾发生率无显著差异。研究结果完全不一致，虽无法明确双侧肾动脉发病率是否有所差异，但本研究样本量更大，且采用的为128层螺旋CT空间分辨率相对更高，因此对于肾动脉变异的检出率相对更为准确。

肾动脉提前分支是指在主肾动脉开口2 cm或1.5 cm内发出分支，以供应相应肾段[1]。由于肾段之间无吻合支，故对变异分支的误扎、误切将导致相应区域肾组织的损伤。因此，变异分支的检出对肾脏手术具有重要的指导意义。本研究发现变异肾动脉从肾门入肾最常见，其次为肾上极入肾，从肾下极入肾最少，术前充分了解这种解剖变异，可在一定程度上预防误扎、漏扎及术中出血的发生。

目前多数学者认为肾移植时，供肾切取术首选左侧[3]。本研究结果发现，右侧肾动脉变异发生率显著高于左侧，提示左肾血管变异程度较小；且术前通过CTA已对术者提供参考，从而可有效避免术中误伤血管造成出血，降低了手术风险。

本研究的局限性为：1074例研究对象仅对于肾动脉血管变异进行了统计分析，尚未对其他方面如肾变异血管内径等的测量和集尿系统解剖、变异方面进行统计，且未对肾血管变异及高血压关系进行相关性分析；DSA是诊断肾血管疾病的“金标准”，而本研究选择CTA技术，且未对2种方法进行一致性分析。上述问题有待进一步试验验证。

[1]赵修义, 孙奔, 田军, 等. CT血管成像评估活体肾移植供者肾动脉变异的准确性及其误判原因分析. 中华器官移植杂志, 2014, 35(5): 277-281.

[2]张蕾, 季倩, 沈文. 活体肾移植手术方案与供肾血管MSCT评估相关性研究. 实用放射学杂志, 2014, 30(3): 467-470.

[3]陈振东, 付峰, 朱海东, 等. 16层螺旋CT血管成像对副肾动脉的显示分析及临床意义. 实用放射学杂志, 2011, 27(5): 726-728, 757.

[4]葛高华, 徐益明, 黄伟, 等. 多排螺旋CT血管成像评价肾动脉变异. 现代泌尿外科杂志, 2012, 17(1): 36-38, 98.

[5]张红娟, 随玉真, 纪庆超. 64层螺旋CT肾动脉变异分析.安徽医学, 2011, 32(4): 518-520.

[6]吴巍珍, 杜湘珂, 申皓. 流入反转恢复序列磁共振血管成像评估肾动脉狭窄. 中国医学影像学杂志, 2013, 21(4): 279-282.

[7]Chu LC, Sheth S, Segev DL, et al. Role of MDCT angiography in selection and presurgical planning of potential renal donors. Am J Roentgenol, 2012, 199(5): 1035-1041.

[8]雷田, 王歧本, 蒙艳斌. 副肾动脉的应用解剖学研究. 解剖学研究, 2010, 32(5): 399-400.

[9]周广金, 刘剑羽. 64层CT肾血管成像在肾移植供体评价中的临床应用价值. 放射学实践, 2012, 27(5): 524-526.

[10]张朝佑. 人体解剖学. 北京: 人民卫生出版社, 1998: 566-567.

[11]陈文华, 邢伟, 徐仁芳, 等. 多层螺旋CT在活体肾移植供肾评估及取肾手术方式选择中的应用. 中华器官移植杂志, 2011, 32(11): 659-662.

[12]李韶平, 孔繁荣, 陈国忠, 等. 多排螺旋 CT 血管成像对肾动脉变异的评价. 山西医药杂志, 2014, 43(4): 388-389.

[13]Ogeng'o JA, Masaki CO, Sinkeet SR, et al. Variant anatomy of renal arteries in a Kenyan population. Ann Transplant, 2010, 15(1): 40-45.

[14]阚晓婧, 葛英辉, 程天明, 等. 活体肾动脉及其变异的CT血管成像研究. 中国医学影像技术, 2012, 28(4): 816-817.

（本文编辑闻浩）

Multi-slice Spiral CT Angiography in the Evaluation of Renal Artery Anatomical Variations

PurposeTo discuss the category, location and number of anatomical variations of renal artery using multi-slice spiral CT angiography (CTA), and to provide guidance for kidney surgery. Materials and MethodsA retrospective review of renal artery CTA and contrast enhanced abdominal CT in 1074 patients examined for abdominal discomfort in the First Affiliated Hospital of Nanchang University to analyze renal artery variants including early branching and accessory renal artery. The differences of incidence in males and females, and between the right and left kidneys were compared. ResultsRenal artery variation was found in 53.4% of all patients and 45.1% of the kidneys, including early branching in 38.9% and accessory artery in 33.4%. The most common location of the variants was the hilum (67.1%). Most patients had only one variant (66.3%). Unilateral and bilateral incidence was 38.4% and 14.9%, respectively. There was significantly higher incidence in males than in females (χ2=17.693, P＜0.01). The incidence of anatomical variants was higher in the right kidney than in the left kidney (χ2=6.490, P＜0.05). ConclusionMulti-slice spiral CTA can demonstrate anatomical variants of renal artery and can be an important imaging modality prior to kidney surgery.

Renal artery; Vascular malformations; Tomography, spiral computed; Angiography

彭德昌

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.10.016

2016-03-24

2016-05-07