基于艾滋病病证结合模式疗效评价指标体系建立的研究思考*

2016-12-12杨超华徐立然马秀霞宋夕元李亮平王豪杰韩迎东

中医研究 2016年11期

关键词：病证艾滋病指标体系

杨超华，徐立然，马秀霞，宋夕元，李亮平，邱荃，王豪杰，韩迎东

(1.河南中医学院，河南郑州 450046； 2.河南中医学院第一附属医院，河南郑州 450000)

·学术探讨·

基于艾滋病病证结合模式疗效评价指标体系建立的研究思考*

杨超华1，徐立然2，马秀霞2，宋夕元2，李亮平2，邱荃1，王豪杰1，韩迎东1

(1.河南中医学院，河南郑州 450046； 2.河南中医学院第一附属医院，河南郑州 450000)

基于病证结合模式论艾滋病疗效评价指标体系建立的必要性，通过对该疗效评价体系建立的实践考核、研究思考，提出其疗效评价指标体系的构建思路，即前期提出问题、相关证据研究、指标筛选、专家组咨询、临床考核验证、标准化方案形成。总结其疗效评价指标体系的框架内容，讨论如何构建在客观反映疾病病证结合特点的基础上凸显传统中医特色和治疗优势的疗效评价指标体系。通过不断研究实践、完善提高，致力于形成更加科学合理、规范通用的疗效评价体系。

艾滋病；病证结合；疗效评价；指标；循证医学方法；Meta分析

艾滋病又称为获得性免缺陷性综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是致亡率极高、危害极大的一种恶性传染病。中医药在改善艾滋病临床症状体征、提高生存质量、降低机会性感染率、提高免疫功能、稳定病毒水平、降低病死率等方面有着独特的优势[1-4]；但尚缺乏规范合理的疗效评价指标体系作为统一标准[5-6]，使得临床疗效研究数据组间缺乏可比性，研究结果认可度低，这也是中医药治疗艾滋病研究、实践、发展、成熟过程中亟待解决的问题[7]。

1 基于病证结合模式论艾滋病疗效评价指标体系建立的必要性

目前，病证结合模式是中医诊疗疾病的主要模式，基于该模式的临床实践研究，在现代医学“病”的疗效评定标准的基础上建立适用于中医的临床疗效评价标准[8-9]。在中西医结合探索性研究初级阶段的医疗时代背景下，需要能够全面科学反映出干预措施的疗效评价指标体系，病证结合模式迎合而出[10-11]。陈可冀曾指出：“传统中医药临床疗效评价的重要性在于科学传承中医药优秀的临床实践经验，以代代相传，更好地为患者服务；探索和建立符合中医药特点的评价参照系，以更加贴切地反映中医药学术特色对虚假和不实事求是的评价，以及评价不当者予以纠正[12]。”因此，建立科学合理、规范通用的适合中医药诊疗特点的临床疗效评价指标体系是当前艾滋病中医临床研究发展中存在的关键问题，可解决评价标准缺乏广泛的认受性的历史难题，提高艾滋病临床研究质量、加快国际化发展进程。

2 艾滋病病证结合模式疗效评价指标体系的构建思路

疗效评价体系的构建思路是前期提出问题、相关证据研究、指标筛选、专家组咨询、临床考核验证、标准化方案形成(如图1)。

图1 艾滋病病证结合模式疗效评价指标体系构建思路

2.1 前期提出问题

目前，HIV/AIDS临床疗效评价方法尚无国内统一标准，主要包括[13-15]：①临床症状和体征；②实验室指标(生化指标、病毒载量、CD4+T细胞计数为主的免疫功能)；③生活质量量表测评；④数据指标(机会性感染发生率、生存期、病死率等)。可以发现：涉及到凸显艾滋病中医证候疗效的指标并没有通用的标准，多为个体化、主观化评测。在艾滋病的临床研究发展中，缺乏统一规范的具有中医特色及利于中医优势凸显的疗效评价体系，为此，笔者创新性提出艾滋病病证结合模式疗效评价指标体系的建立。

2.2 相关证据研究

2.2.1 文献总结分析

笔者运用循证医学方法、Meta分析对450 篇艾滋病疗效评价相关文献进行科学、全面的回顾总结、研究评测，掌握目前艾滋病中医药研究进展概况的同时取得彰显中医药疗效的临床证据群，归入指标备筛数据组。文献归纳总结后，指标梳理主要包括5类：临床症状体征、病毒载量及免疫功能、辅助减轻HAART的不良反应、机会性感染相关性指标、生存质量量表积分。疗效判定分级包括痊愈、有效、稳定和无效[16]。在指标群中，病毒载量和CD4+T细胞计数是核心指标，后者常作为疗效评价的“金标准”。

2.2.2 临床回顾性研究

在国家中医药治疗艾滋病试点项目基础上，对1 220例临床资料进行回顾性研究，艾滋病临床试验数据是艾滋病病证结合模式疗效评价指标体系的基石，以临床试验数据为依据，采用科学的方法进行研究分析。同时，也通过临床医生(作为患者的直接接触着)、患者(自身情况的主观感受者)、课题研究小组(指标数据敏感者)对于诊疗过程中的特异性指标和非特异性指标进行的定性研究。

2.3 指标筛选

指标的筛选作为疗效评价体系的核心关键部分至关重要，须有科学合理、严谨的研究实践方法支撑。在初筛的基础上，遵循临床流行病学、循证医学方法，进行临床试验考核评价指标的特异度及敏感度，参考数据结果进行指标调整，进而筛选出特异性强、敏感度高、通用指数高的指标群。

2.3.1 指标的内涵要求

指标包括：①综合指标；②医护人员注重的指标——终点指标、替代指标等；③患者自身关注的指标——日常生活、健康状况、疗效满意度等；④实验室指标；⑤安全性指标；⑥卫生经济学指标；⑦中医证候指标。

2.3.2 指标的特性要求

①指标的全面性、系统性。由国际药物经济与疗效研究协会、欧洲生存质量评估协调处、美国食品药品监督管理局、健康相关生存质量工作组和国际生存质量研究协会共同组成的统筹委员会提出的“四指标法”[17]：临床(医务)人员报告资料、生理(实验室指标)报告资料、护理人员报告资料和患者报告资料。筛选出的指标应全面系统覆盖疗效体现的各网络经纬点，中医药疗效评价体系指标的筛选应兼顾中西医各领域的、可反映临床干预有效性的指标，确保其全面性、系统性。②指标自身的通用性、特异性、可行性[18]。指标的通用性与特异性两者并不互相矛盾，通用性即为广泛的认可度，特异性即为疗效的敏感体现，两者相互补充。指标的通用性是前提，特异性是入筛要求，后者是前者的延伸、深入。可行性是可以进行科学测量评估、便于研究、认受度高。对国际认可的指标应尽量采用，对于具有中医特色相关指标且国际未公认的借鉴国外的研究方法自行开发以争取获得国际认可。艾滋病的病证结合模式疗效评价指标体系的建立应在通用性的基础上，体现中医特色，特异性敏感反映中医药临床干预的有效性[19]。

2.4 专家组咨询

运用专家头脑风暴法，成立由多学科人员组成的专家小组，通过137份专家咨询问卷，对艾滋病疗效评价指标体系建立的各环节问题及评价方法的考核等提出完善意见。专家小组要具备中西医两套理论，精确捕捉中医学与现代医学的共性和融合点[20]，保证疗效评价体系的科学性、规范性、通用性。

2.5 临床考核验证

采用科学严谨的评价方法，对500例AIDS患者指标筛选与指标体系的建立及考核研究，对于指标的筛选、环节的设立、已构建的评价体系的验证考评都需要科学可行的方法学支持[20]。常用的统计学方法包括：多元回归分析、因子分析、判别分析、聚类分析，及MM尺度法、结构方程等[21]。

2.6 标准化方案形成

在国家中医药治疗艾滋病试点项目基础上，笔者通过450篇文献研究、1 220例临床资料回顾研究、137份专家咨询问卷、500例AIDS患者指标筛选与指标体系的建立和考核研究，基于构建思路创新性的建立了艾滋病病证结合疗效评价指标体系，即《艾滋病常见病证辨证论治技术临床观察与评价研究方案》。标准化方案已经确立并推广临床应用。艾滋病病证结合模式疗效评价指标体系的建立，前期提出问题是首步，相关文献的总结分析是基础，临床回顾性研究是依据，指标的筛选是核心，专家组咨询是参考，考核验证是必要点，实事求是遵循的原则，中医特色须贯穿始终。

3 艾滋病病证结合模式疗效评价指标体系的框架内容

病证结合模式是中医诊疗的主要模式。谢雁鸣等[22]认为：中医药临床疗效评价标准具备的条件：一是，对于病的公认常规疗效评定标准；二是，与构成证候的相关指标变化的评定标准；三是，生存质量的评定标准。评价指标群包括以下几方面。①综合指标：症状与体征、病原学结果所综合形成的指标。②医护人员注重的指标：终点指标(发病期率/病死率)及替代指标(稳定时间)、症状和体征。③患者自身关注的指标：临床症状，日常生活、健康状况、疗效满意度和自我评价。④实验室指标(病毒载量、CD4+T细胞计数等)。⑤安全性指标(肝功能、肾功能、心电图等)。⑥卫生经济学指标(成本—效用分析法)。⑦中医证候指标：证候消失、减轻、无变化及加重率。研制的疗效测评工具包括：《临床观察与评价研究流程表》《艾滋病(中医)症状体征量化表》《HIV/AIDS生存质量量表》[23]《不良事件的观察与分析表》《终点事件判定标准》。这些测评工具是按照国际量表制作规范在国内率先研制出来的，具有较好的信度、效度和可行性，为艾滋病患者的疗效评价提供了实用、方便的有效工具和方法，规范和完善了临床评价标准。

4 如何体现中医特色、凸显中医优势

当前，中医学治疗艾滋病的临床疗效评价多完全照搬、套用现代医学的指标和方法，未能依据中医病证结合的辨证论治诊疗特点体现出中医药的治疗优势，这也制约了传统中医药的健康可持续发展[24-25]，因此，建立科学规范的具有中医特色的疗效评价体系尤为重要。中医特色的体现需要：①中医证候疗效指标的规范确立。中医学临床治疗讲究辨证论治，疗效评价应重视证候疗效指标[26-28]。在辨证论治过程中，也会存在证候的动态变化，因此，构建反映中医证候变化的疗效指标也是必要的，反应中医证候变化的疗效指标的筛选是体现中医优势和特色的黄金突破点。②体现中医药整体效应的疗效指标的规范确立。中医学讲究的是整体治疗[29]，疗效体现不单单局限于一个症状或指标上，通过量表评价工具反映整体综合效应。③中医模糊性指标(舌、脉[30]等)通过严谨的科学方法和手段(构建结构方程、制定量表等)进行量化研究。主观性指标转为客观化评估，使更多的具有中医特色及优势凸显的指标纳入评价体系[31]。总之，要在保证国际公认的同时，注重本土化的有机结合，精确提炼中西医经纬网络中的绝对共性融合点，充分体现中医特色及优势。

5 小结

综上所述，艾滋病病证结合模式疗效评价指标体系的建立是一项复杂的系统工程，目前已初步成形并已临床推广运用。该体系的建立通过“前期提出问题→整理分析相关临床证据→构建初步模型→临床考核验证→标准化方案形成”，即“前期探索→初步构架→完善规范”这一系统研究过程，绝非一朝一夕所能达到的。研究者应在艾滋病病证结合模式疗效评价指标体系建立的现有基础上不断完善提高，使其疗效评价体系更加规范合理，为临床上定性、定量研究的循证医学验证提供证据支持，作为统一的标准尺度，反映中医药干预后临床疗效的真实性和优越性，增进中医药事业的国际交流与发展。

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