血小板输注无效的原因分析

郭志海，赵江花，王东红 综述，李利燕 审校

(河北省邯郸市中心医院输血科 056001)



·综 述·

血小板输注无效的原因分析

郭志海，赵江花，王东红 综述，李利燕△审校

(河北省邯郸市中心医院输血科 056001)

血小板输注无效； 人类白细胞抗原抗体； 血小板特异性抗体； 感染

血小板输注无效(PTR)是指患者在连续2次输注ABO血型相合且足够剂量的血小板悬液后仍处于无反应状态，即血小板计数(PLT)未见显著升高、有时反而下降；输入的血小板在体内存活期很短；CCI和PPR不能达标；临床出血倾向未见减轻等。从而未能防治由于血小板数量不足或功能缺陷导致的出血[1]。引起PTR的原因较多，主要原因可概括为2大类，免疫性因素和非免性疫因素。

1 免疫性因素

临床血小板的输注属于同种异体细胞移植，在重复输注后会产生血小板抗体，主要包括抗人类白细胞抗原(HLA)抗体、血小板特异性抗体(HPA)和抗ABH抗体等。

1.1 抗HLA抗体 血小板表面具有ABO、Le、Ii等红细胞抗原和HLA-Ⅰ类抗原，而HLA-Ⅰ类抗原是血小板表面的固有成分，其Ⅰ类抗原中的A抗原和B抗原起主要作用[2]。引起PTR的最常见免疫性因素是HLA-Ⅰ类抗原，大约占80%[3]。在临床工作中，血小板输注一般不进行血小板配型，因此，供血者和受血者体内HLA不合便会产生相应的抗体，所以当再次输注血小板时，机体会因同种免疫而引起血小板破坏。其主要原因是由于血小板悬液中混合的白细胞表面含有大量HLA-Ⅰ类抗原和参加初次免疫应答的HLA-Ⅱ类抗原。故当输注含有白细胞的血小板后，HLA抗体与输注的血小板结合，血小板被网状内皮系统破坏和快速清除，导致PTR[4]。胡维等[5]研究发现，348例多次重复输注血小板患者，144例出现PTR，血小板抗体阳性率为63.79%；其中抗HLA阳性107例，阳性率30.75%；抗HPA阳性24例，阳性率6.98%；抗HLA合并抗HPA 91例，阳性率26.15%。如果把每次输入的成分血中白细胞数量控制在(10～15)×104之内，HLA抗体的产生率可降低30%[6]。但Dzik[7]研究发现，如果使用过滤器材除去白细胞只能缩短HLA-Ⅰ抗体产生的时间和降低发生率，不能完全避免其发生。

1.2 HPA HPA是血小板表面所具有的血小板独特性抗原。输注与受血者不合的血小板就有可能产生HPA抗体，其中最常见为抗HPA-1a抗体，我国HPA-1a阳性者大于99%，阴性者少见，HPA-4a是引起PTR的主要原因之一[8]，所以在我国因HPA抗体引起的PTR不多见。它常与HLA抗体共存，但作用不强，由HPA抗体引起的PTR约占1.7%[9]。但有文献报道，PTR大部分情况是由2种抗体共同作用引起[10]。

1.3 红细胞血型抗原 红细胞血型抗原也存在血小板表面，以ABO抗原最为重要。Marktel等[11]研究发现，血小板输注效果除了与HLA匹配度有关，还与ABO相容性有关。见表1。Killick等[12]发现，输注ABO同型血小板患者PTR发生率为18%；而输注ABO血型主侧或次侧不相合血小板患者PTR发生率高达53%。但Shehata等[13]却认为，ABO配型是对血小板资源的浪费，其对因PTR而进行HLA配型时发现，HLA配型相合的血小板未必ABO血型也相合。

表1 血小板输注效果与ABO相容性关系

2 非免疫因素

疾病对血小板输注效果有影响，有学者将87例PTR患者进行统计显示，以白血病患者发生PTR最多，占46.0%；其次为再生障碍性贫血，占16.1%；淋巴瘤和骨髓增生异常综合征分别占11.5%和9.2%；全血细胞减少患者占6.9%；系统性红斑狼疮患者最少，占1.1%[14]。白血病、恶性淋巴瘤等白细胞疾病产生的血小板输注效率低下可能与合并发热、继发性感染等原因有关；骨髓增生异常综合征患者的血小板减少可能与血小板糖蛋白特异性抗体所致的血小板破坏有关[15]。各类急、慢性失血类患者输注血小板，多由于输注红细胞或血浆扩充血容量时导致稀释性血小板减少，故输注血小板后多能有效发挥作用，但慢性肝疾病因门静脉高压引起脾功能亢进，可导致PTR。有结果显示，出血性疾病整体输注效果不佳，多与免疫因素相关[16]。

2.1 感染发热 发热是引起PTR的独立因素，其引起PTR的相对危险度为7.2[17]，在感染阶段，血小板的隐蔽抗原暴露，吸附抗体，形成抗原抗体免疫复合物，被网状内皮系统清除，受血者输入的血小板被破坏消耗，引起PTR，因此应待患者体温下降后再行血小板输注。徐丽娟等[18]对30例患者568次输注血小板中发现，感染是导致PTR的主要原因，占59.8%。

2.2 骨髓移植 Radia等[19]认为，引起PTR的原因可能是造血干细胞所采用的一系列预处理措施及移植并发症，骨髓移植前通常要进行大剂量化疗从而导致患者骨髓受抑制，需要接受多次血小板输注，增加了产生同种抗体的可能性，从而影响了后续血小板的输注效果。自身或同种异体骨髓移植后血小板输注疗效下降，在移植后造血细胞恢复期，可发生类似免疫个体所出现的自身-非自身免疫识别的暂时紊乱，导致血小板抗体水平上升。急、慢性移植物抗宿主反应和巨细胞病毒(CMV)感染可提高血小板相关免疫球蛋白水平。

2.3 DIC DIC时血小板的消耗量显著增加，此时给予血小板输注容易形成大量不牢固微血栓，不但消耗大量血小板，使出血进一步加重，而且极易在心、脑血管及肺部微血管造成栓死，威胁生命。

2.4 脾肿大 脾肿大是导致PTR的独立危险因素。血小板代谢破坏主要发生在脾脏，脾大往往提示脾功能亢进，对血小板的破坏增加，因而增加了PTR的发生风险。

2.5 药物 两性霉素B、盐酸去万古霉素、环丙沙星等抗菌药物也可导致PTR；此外肝素、奎宁、奎宁丁和磺胺类药物可通过免疫介导血小板破坏，发病率较高。

2.6 白细胞影响 在血小板的保存过程中，其中的白细胞会产生各种活性物质，包括组胺、各种细胞因子等。随着保存时间的延长，活性物质也逐渐越多，发热反应的概率增大，减低血小板输注的疗效。

有统计显示，血小板输注次数大于10次患者PTR发生率为41.18%，而输注次数小于10次患者发生率为16.22%，前者显著大于后者[20]。输注10次以上血小板，抗体阳性率为30%～85%，当再次输入血小板后，会产生抗原抗体反应，输入的血小板迅速被破坏，陷入PTR状态，输注次数越多，抗体产生的频率越高[21]。Bajpai等[22]检测50例重复输注全血的患者，其中66%患者HPA产生于输血后3～4周，既往有输血史和妊娠史者概率显著增高。

3 小 结

PTR已逐渐成为临床输血治疗的1个难题，为了避免或减少PTR的发生，临床医师一定要严格掌握血小板输注指征，尽量减少患者输注频率，积极治疗由于血小板减少或功能障碍引起的原发病，预防PTR的发生；对于已经发生PTR的患者，应该进行血小板的配型，输注配型成功的血小板，减少血液资源的浪费。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.22.029

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1673-4130(2016)22-3172-03

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2016-06-09)

△通讯作者，E-mail：363532354@qq.com。