绝经后雌激素补充治疗对阴道微生态的影响

曲秀平，夏蓓，王冬娜，曹敬荣，迟心左

(首都医科大学宣武医院，a妇产科，b检验科，北京 100053)



绝经后雌激素补充治疗对阴道微生态的影响

曲秀平a，夏蓓a，王冬娜a，曹敬荣b，迟心左a

(首都医科大学宣武医院，a妇产科，b检验科，北京 100053)

目的 探讨绝经后激素补充治疗(MHT)对绝经女性阴道微生态的影响。方法 选择妇科门诊就诊的绝经女性322例，按绝经时间分为≤5年组、>5年且<11年组和≥11年组；按照MHT使用与否分为使用MHT组(n=104)与未使用MHT组(n=218)；取阴道分泌物进行微生态检测，比较各组阴道微生态的数据。结果 细菌性阴道病在不同绝经时间组中的发病率最高，在≤5年组为21.1%、>5年且<11年组为19.3%、≥11年组为16.0%；使用MHT组菌群/功能异常的阳性率明显低于未使用MHT组(P<0.05)；使用MHT组菌群正常率显著高于未使用MHT组(P<0.01)。结论 细菌性阴道病是绝经女性常见的阴道感染性疾病之一。MHT有助于阴道微生态的改善。

雌激素替代疗法；阴道疾病；绝经期；微生物相互作用

女性阴道是一个复杂的微生态体系，由阴道的解剖结构、微生态菌群、局部免疫及机体的内分泌调节功能共同组成[1]。近年许多研究证实阴道微生态受多种因素影响，并随着年龄、月经周期、妊娠期、更年期、绝经期等变化而产生不同微生物种群之间交互演替的过程[2]。绝经期女性因卵巢功能衰退而表现为雌激素水平下降的一些症状和体征[3]，有关这一群体阴道微生态状况的数据较少，其中雌激素补充治疗者阴道微生态状况的数据更少。为探讨绝经期女性阴道微生态状况，了解绝经激素治疗对阴道微生态的影响，本研究对322例绝经女性进行了阴道微生态检测，初步分析了该人群阴道微生态的特征及雌激素补充治疗对阴道微生态的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年11月至2015年10月我院妇科门诊就诊的绝经女性322例。均为已婚绝经女性，年龄60岁以内。排除合并糖尿病者,近2周内口服过抗生素者,免疫系统疾病长期使用免疫抑制剂者,检查前3 d内有性生活、阴道用药和阴道灌洗者。322例中使用绝经后激素补充治疗(MHT)组104例，平均年龄(51.2±5.1)岁；未使用MHT组218例，平均年龄(54.1±3.2)岁。两组年龄差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 采用统一自制调查问卷，内容包括一般情况、既往病史、用药情况等。

1.2.2 阴道微生态检测 所有研究对象均用无菌长棉签从阴道侧壁上1/3处取得阴道分泌物，涂片后革兰染色法染色，显微镜下进行阴道微生态检测[4]。项目包括：(1)菌群密集度 ：根据油镜下每视野平均细菌数分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级：1～9个/油镜视野；Ⅱ级：10～99个/油镜视野；Ⅲ级：>100个/油镜视野，或细菌满视野；Ⅳ级：光镜下观察细菌聚集成团或密集覆盖黏膜上皮细胞。(2)菌群多样性：根据光镜下能辨别的细菌种群数目分为Ⅰ～Ⅳ级。能辨别1～3种细菌为Ⅰ级，4～6种细菌为Ⅱ级，7～10种细菌为Ⅲ级，11种以上细菌为Ⅳ级。(3)优势菌 ：镜下所见最多的微生物定义为优势菌。(4)阴道微生物功能 ：采用江苏硕世生物科技有限公司提供的试剂盒，以检测阴道分泌物过氧化氢和白细胞酯酶含量代表阴道微生态功能指标。

1.3 诊断标准 阴道微生态正常 ：阴道菌群密集度Ⅱ-Ⅲ级，菌群多样性Ⅱ-Ⅲ级，优势菌为乳杆菌，且阴道微生物功能正常，即H2O2(+) ,清洁度为Ⅰ度，阴道pH值≤4.5 。阴道微生态失调：阴道菌群密集度、多样性、优势菌、炎性反应、PH值和阴道微生物功能任何一项出现异常，均可诊断。阴道微生态失调包括：(1)菌群抑制(缺乏优势菌，以及菌群多样性≤Ⅰ级)；(2)菌群增殖(优势菌仍为乳杆菌，但菌群密集度高，多为Ⅲ—Ⅳ级)。细菌性阴道病：采用Nugent评分进行诊断[5]，评分≥7分诊断为细菌性阴道病(BV)。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同绝经时间组间阴道微生态状况比较 在322例绝经女性中，绝经时间≤5年者209例，>5年且<11年者88例，≥11年者25例。如表1所示，绝经期女性阴道微生态失调的主要表现为菌群/功能异常和细菌性阴道病，而且这些失调的发生率与绝经时间不相关(P>0.05)；菌群正常率随着绝经时间的延长而显著下降(P<0.01)。

2.2 MHT使用组(MHT+组)与未使用组(MHT-组)阴道微生态检测结果比较 在322例绝经女性中，使用MHT超过3个月者104例，其余218例未曾使用过MHT。阴道微生态调查数据(表2)显示，虽然阴道感染性疾病(BV、BV中间型及VVC等)的发生率在两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，但使用MHT组的菌群正常率显著高于未使用MHT组(P<0.01)，而使用MHT组的菌群异常/功能下降发生率明显低于未使用MHT组(P<0.05)。

3 讨论

女性阴道微生态受多种因素影响。女性绝经以后，由于内分泌发生一系列的变化，雌激素水平下降，阴道黏膜变薄，阴道环境发生改变，乳杆菌的数量减少，导致阴道防御功能下降，易患各种妇科炎症。本研究对322例绝经期女性阴道微生态检测结果显示，细菌性阴道病(BV)在妇科门诊绝经患者中最常见，BV(7～10分)共计65例，阳性率为20.2%。低于既往文献报道的育龄期女性细菌性阴道病的阳性率(33.6%)[2]。这可能与育龄期女性性功能比较活跃，一些避孕措施可能会增加阴道的感染机会，如带尾丝的宫内节育器，某些杀精子的避孕药膏对乳杆菌有毒性作用，有些避孕措施使用不当，造成意外妊娠，增加阴道和宫腔操作机会，不良的生活习惯如一些妇女为了个人卫生、防止感染甚至避免性交后受孕或性病传播而采取阴道灌洗等有关，使阴道受到感染的机会增加。另外，不同绝经时间(表1)数据显示： BV的检出率在<5年组为21.1%、>5年且<11年组为19.3%、>11年组为16.0%。随着绝经时间的延长BV阳性率有逐渐下降的趋势，但统计学上各绝经时间组之间BV的阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 不同绝经时间阴道微生态状况的比较[例(%)]

注：其他包括滴虫性阴道炎、需氧菌性阴道炎、混合性阴道炎

表2 使用MHT组与未使用MHT组间阴道微生态结果的比较[例(%)]

注：其他包括滴虫性阴道炎、需氧菌性阴道炎、混合性阴道炎

乳杆菌在维持健康女性阴道微生态环境中发挥重要作用[6]。本研究中主要以菌群密集度、多样性、优势菌及阴道微生物功能(H2O2、白细胞酯酶和pH)为指标判断微生态状况，结果显示菌群/功能异常在妇科门诊绝经患者中比例较高，阳性率为56.2%(181/322),是妇科门诊绝经患者最常见的阴道微生态失调表现。该结果与既往研究采用PCR方法调查乳杆菌数量及种类，认为绝经女性阴道内乳杆菌的数量和种类较育龄期女性明显减少，或仅有一种乳杆菌存在有差异[7]。这可能与本研究采用阴道微生态检测的表型方法和内容不同有关，同种乳杆菌可表现为不同形态，因此可观察到多种形态的乳杆菌。另外，不同绝经时间(表1)数据显示：菌群/功能异常的阳性率在<5年组为53.6%、>5年且<11年组为60.2%、>11年组为64.0%。随着绝经时间的延长菌群异常的发生率有逐渐增高的趋势，但各绝经时间组之间菌群/功能异常的阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，需增加样本量进一步研究证实。

绝经激素治疗(MHT)是缓解绝经相关症状最有效的治疗方法,无论激素周期序贯疗法还是激素间歇周期序贯疗法等都可获得较好的效果[8-9]。女性体内雌激素水平是维持正常阴道微生态的主要因素之一，雌激素能与阴道上皮雌激素受体结合，启动上皮细胞一系列的生理活动，促进糖原生成，同时雌激素可通过影响细胞与阴道上皮间的生物电势而影响细菌的黏附性[1]。本研究中，有104例绝经女性正在使用MHT，同时有218例绝经女性未使用MHT，两组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。本研究问卷调查结果显示：未使用MHT组蓝领人群相对较多，高中文化水平以下者居多，这些人群大多因有外阴瘙痒、白带增多等自觉症状后才来医院就诊；使用MHT组白领人群和大专文化水平以上者相对较多，这些人群多数无明显自觉症状，因长期使用激素补充治疗按照医生的叮嘱定期来医院妇科检查而就诊。两组绝经女性阴道微生态检测结果(表2)显示：BV、BV中间型和VVC等阴道感染性疾病的阳性率差异无统计学意义(P>0.05)；但使用MHT组的菌群正常率(29.8%)却显著高于未使用MHT组(10.6%，P<0.01)。同时，使用MHT组的菌群/功能异常阳性率(48.1%)却显著低于未使用MHT组(60.1%，P<0.05)，这些结果提示MHT能有效地改善绝经期女性阴道微生态状况，雌激素在维持阴道微生态动态平衡中起着主导作用，绝经后雌激素水平下降可能是乳杆菌在老年女性阴道内减少定植的原因[10-11]。至于阴道感染性疾病的阳性率两组间差异无统计学意义，这可能与本研究样本量不足有关。

综上所述，BV是绝经期女性常见的阴道感染性疾病之一，菌群/功能异常是绝经期女性主要的阴道微生态失调表现[12]，使用激素补充治疗能有效地减少菌群/功能异常的阳性率、提高菌群正常率，从而能够有效地改善绝经期女性阴道微生态状况。

[1] 廖秦平.女性阴道微生态及阴道微生态评价[J].实用妇产科杂志，2010,26(2):81-83.

[2] 黄敏，腾奔琦,周水生，等.800例妇科门诊妇女阴道感染及微生态状况分析[J].中国微生态学杂志,2008,20(5):498-499.

[3] DEVILLARD E,BURTON JP,HAMMOND JA,et al.Novel insight into the vaginal microflora in postmenopausal women under hormone replacement therapy as analyzed by PCR-denaturing gradient gel electrophoresis[J].Eur J ObstetGynecolReprodBiol,2004,117(1): 76-81.

[4] 肖冰冰，张岱，廖秦平，等.妊娠期阴道菌群的微生态评价[J].中国妇产科临床杂志，2007，8(6)：412-414，449.

[5] NUGENT RP,KROHN MA,HILLIER SL.Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation[J].J ClinMicrobiol,1991,29(2):297-301.

[6] DE GREGORIO PR,JUáREZTOMáS MS,LECCESETERRAF MC,et al.In vitro and in vivo effects of beneficial vaginal lactobacilli on pathogens responsible for urogenital tract infections[J].J Med Microbiol,2014,63(5):685-96.

[7] 周丹，崔颖，马琳琳，等.绝经后老年女性阴道微生态变化[J].中华老年医学杂志，2014，33(12)：1334-1337.

[8] 中华医学会妇产科学分会绝经组.绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程[J].中华妇产科杂志，2013，48(2)：155-158.

[9] 蒋丽君.激素间歇周期序贯疗法治疗围绝经期综合症[J].中国临床保健杂志，2006，9(6)：562-564.

[10] QUILTER CR, KARCANIAS AC, BAGGA MR, et al. Analysis of X chromosome genomic DNA sequence copy number variation associated with premature ovarian failure (POF)[J].Hum Reprod,2010,25(8):2139-2150.

[11] 刘群,夏米西努尔·伊力克,阿伊古扎丽·艾买提,等.新疆地区卵巢早衰相关因素分析[J]. 中国临床保健杂志，2016，19(1)：24-27.

[12] JOSEY WE, SCHWEBKE JR.The polymicrobial hypothesis of bacterial vaginosis causation: a reassessment[J].Int J STD AIDS，2008, 19(3):152-154.

Effect of menopausal hormone therapy on the vaginal microecology

QuXiuping*,XiaBei,WangDongna,CaoJingrong,ChiXinzuo

(*DepartmentofGynecologyandObstetrics,XuanwuHospitalofCapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100053,China)

ChiXinzuo,Email:chixinzuo@sina.com

Objective To study the effect of menopausal hormone therapy (MHT)on the vaginal microecology for postmenopausal women.Methods A total of 322 postmenopausal women in gynecology outpatient department were selected and divided into post-menopausal less than 5 years group,post-menopausal from 5 to10 years and post-menopausal more than 5 years group. According to the MHT treatment,and the patients were also divided into MHT group (MHT+,n=104) and never MHT use group (MHT-,n=218).The changes of vaginal micro ecological environment were compared.Results Bacterial vaginosis(BV) was the most common disease in postmenopausal women.The positive rate of BV in different menopause groups were 21.1% in less than5 years group,19.3% in from 5 to 11 years group and 16.0% in more than 11years group,respectively.The positive rate of abnormalbacteria colonies/function in MHT+group was significantly lower than those in MHT-group (P<0.05).Normal bacteria colonies in MHT+group was significantly higher than those in MHT-(P<0.01).Conclusions BV is one of the most common genital tract infections in postmenopausal women.MHT is helpful to improve the vaginal micro ecology.

Estrogen Replacement therapy;Vaginal Diseases；Menopause；Microbial interactions

首都医科大学微生态专项基金(2014-01-05)

曲秀平，副主任医师,Email: qxp625@sina.com

迟心左，主任医师，Email: chixinzuo@sina.com

R459.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.009

2016-04-02)