生物标志物联合TTS评分对肺挫伤发生ARDS的预测作用

李静　衡军锋　郭艳霞　徐峰　陆士奇★

生物标志物联合TTS评分对肺挫伤发生ARDS的预测作用

李静衡军锋郭艳霞徐峰陆士奇★

目的 通过检测肺挫伤患者血液中血管性血友病因子（vWF）、肺泡表面相关蛋白D（SP-D）、白介素10（IL-10）、活化蛋白C（APC）的变化，结合胸部创伤严重度评分（TTS），研究上述指标血浆水平及评分在肺挫伤患者早期预测病情及预后评估中的作用。方法 回顾分析2012年12月至2013年11月收治的55例患者，记录资料包括损伤严重度评分（ISS）、TTS评分及上述生物标志物值。比较研究评分及生物标志物对肺挫伤发生成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的预测价值。结果 55例患者中，并发ARDS患者35例（63.7%），非ARDS组20例（36.3%）。ARDS组生物标志物及ISS评分和TTS评分与非ARDS组比较均明显异常，差异有统计学意义（P＜0.05）；生物标志物、生物标志物联合ISS评分、生物标志物联合TTS评分预测ARDS时的曲线下面积（AUC）分别为0.679（95%CI 0.532-0.753），0.764（95%CI 0.672-0.821），0.877（95%CI 0.818-0.916）。这三种预后指标中，生物标志物联合TTS评分对ARDS的预测价值最高。结论 TTS评分能反应胸部创伤程度，TTS评分联合生物标志物检测对肺挫伤患者发生ARDS更有预测价值。

肺挫伤 胸部创伤严重度评分 血管性血友病因子 肺泡表面相关蛋白D 白介素10 活化蛋白C

肺挫伤是肺实质损伤，多项研究表明肺挫伤是早期成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要危险因素之一［1-2］。目前认为内皮损伤、肺上皮细胞损伤、凝血异常及炎症反应在肺挫伤的发生中具有重要作用，血管性血友病因子（vWF）、肺泡表面相关蛋白D（SPD）、白介素10（IL-10）、活化蛋白C（APC）分别是内皮损伤、肺上皮损伤、炎症反应和凝血异常的标志物。胸部创伤严重度评分（TTS） 是Pape等［3］于2000年根据1495例多发伤患者资料建立的，主要针对胸部创伤。损伤严重度评分（ISS）是医院内创伤评分应用最广的方法。本资料中将两种评分和生物标志物联合，通过ROC曲线下面积（AUC）的大小比较，探究出评估肺挫伤预后的临床应用价值较高的方法。

1　临床资料

1.1一般资料 纳入2012年12月至2013年11月间入住苏州大学附属第一医院、无锡市第一人民医院、盐城市第一人民医院急诊科及ICU的肺挫伤患者55例。其中男36例，女19例；平均年龄（35.19±16.56）岁。其中交通伤39例，高处坠落伤10例，砸伤5例，爆震伤1例。纳入标准：（1）受伤24h内入院。（2）符合肺挫伤的诊断标准［4］。（3）住院时间满7d。排除标准：（1）资料不完整者。（2）既往合并心肺肾肝等功能障碍者。根据ARDS诊断标准［5］，分为ARDS组（35例）和非ARDS组（20例）。

1.2方法 在患者入院24h内进行ISS评分、TTS评分与血标志物浓度检测。随访30d。（1）标本采集和保存：肺挫伤患者在急诊就诊24 h内抽取静脉血3.5ml置于拘橼酸钠抗凝管，2000r/min离心3min；收集上清液，-40℃冰箱保存待行血标志物检测。（2）主要试验仪器与试剂：-40℃冰箱；KUBOTA 5900型高速低温离心机（日本）；723型可见分光光度计（上海第三分析仪器厂）；DENLEY DRAGON酶标仪（芬兰）；vWF ELISA试剂盒（江苏省血液病学研究所提供）；SP-D ELISA试剂盒（上海西唐生物科技有限公司），IL-10 ELISA试剂盒（上海西唐生物科技有限公司），APC ELISA试剂盒（上海西唐生物科技有限公司）。

1.3统计学方法 采用SPSS 19.0和 MedCalc11.5统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；检测四种生物标志物及两种评分对肺挫伤并发ARDS的相关性；对四种标志物、标志物联合ISS评分、标志物联合TTS评分进行二分类Logistic回归分析，建立回归模型，并对各模型预测效能行受试者工作特征曲线（ROC）分析［6］。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1ARDS组与非ARDS组标志物及评分的比较 见表1。

表1　ARDS组和非ARDS组评分和标志物的比较

2.2各预测模型指标 从是否发生ARDS这个角度出发，将标志物、标志物联合ISS评分、标志物联合TTS评分用二分类Logistic回归分析建立相应的回归模型，得到相应的预测概率（见表2）；将得到的预测概率pre作为检验变量，是否发生ARDS为状态变量绘制ROC曲线（见表3）。

表2　各预测模型指标

表3　肺挫伤患者血标志物及评分判断ARDS的价值

3　讨论

ISS评分以损伤定级（AIS）为基础，目前是医院内创伤评分应用最广的方法，其分值越高代表伤情越重，病死率越高［7］。但ISS评分单从解剖部位来评价创伤严重程度，不包括患者的生理变化及健康和年龄状况，无法全面准确判断整体伤情状况，具有局限性。另外也不能反映同一区域多处伤和单一伤的区别、相同分数不同受伤状况的区别［8］。本资料中多发伤合并肺挫伤通常情况下胸部创伤情况较重，单一应用ISS评分无法针对性体现胸部创伤情况。Pape等［3］2000年根据1495例多发伤患者资料建立了TTS评分，主要针对胸部创伤，参考指标包括胸壁及胸内创伤程度、氧合指数、年龄、肺挫伤等因素，不仅结合了创伤解剖状况，还结合了患者年龄、伤后生理指标等因素，评分条件较全面客观。2012年Mommsen等［9］研究了几种评分对胸部创伤并发症及预后的预测作用，其中包括胸部AIS评分、肺挫伤评分、Wagner评分及TTS评分，最终结果表明TTS评分不仅可以与肺挫伤评分、CT依赖的Wagner评分一样预测通气时间、ICU住院时间及创伤后ARDS、MODS的发生，同时TTS评分是唯一一项对创伤后死亡有预测作用的评分，TTS评分＞9分，其病死率升高4倍，其中，ARDS的发生是重要的死亡原因。

ARDS的发病机制在细胞和分子水平以血管内皮损伤、肺上皮细胞损伤、血小板聚集和白细胞与纤维素聚集为特点。内皮损伤和炎症反应参与多种疾病的发生发展，APC可通过内皮细胞和白细胞调节凝血和炎症反应。Martin Sillesen等［10］研究表明在创伤性颅脑损伤和失血性休克中，两者均可通过内皮损伤、活化蛋白C、炎症反应引起凝血和补体系统的激活。本文中选择vWF、SP-D、IL-10、APC分别是内皮损伤、肺上皮损伤、炎症反应和凝血异常的经典指标，该研究证实肺挫伤并发ARDS患者中内皮损伤、肺上皮损伤、炎症反应和凝血存在异常。

研究表明，利用组合生物标志物诊断和评估ARDS的病情，其特异性和敏感性明显优于单个临床指标和标志物［11］。本资料中将创伤早期vWF、SP-D、IL-10、APC进行组合，并联合ISS评分和TTS评分对肺挫伤患者并发ARDS预测作用进行比较，组合标志物与TTS评分联合对ARDS的预测作用最大，提高了ARDS的早期诊断，对治疗和预后评估有一定作用。

［1］何晓娣,兰美娟,赵小纲,等.影响多发伤合并急性呼吸窘迫综合征死亡率的危险因素分析.中华急诊医学杂志,2009,18,(3):298-301.

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［3］Pape HC,Remmers D,Rice J,et al.Appraisal of early evaluation of blunt chest trauma: development of a standardized scoring system for initial clinical decision making.J Trauma,2000,49(3):496-504.

［4］克龙,朱佩芳.肺挫伤的研究和诊治.中华创伤杂志,2000,16(11):658-659.

［5］Ferguson ND,Caldwell E,Fan E,et al.Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition.JAMA.2012,307(23):2526-2533.［6］陈卫中,潘晓平,宋兴勃,等.ROC曲线中最佳工作点的选择.中国卫生统计,2006,23(2):157-158

［7］武忠,方强,石应康,等.胸部闭合伤的损伤严重度评估及临床意义.中国胸心血管外科临床杂志,2001,8(2):98-100.

［8］曹光磊,沈惠良.创伤评分及结果预测系统的发展与现状.中华创伤外科杂志,2004,20(8):510-512.

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［11］Fremont RD, Koyama T, Calfee CS, et al. Acute lung injury in patients with traumatic injuries: utility of a panel of biomarkers for diagnosis and pathogenesis.J Trauma,2010,68(5):1121-1127.

Objective To research the differences of vWF，SP-D，IL-10，APC，TTS score in pulmonary contusion patients，to to explore its values of the early prediction of severity and prognosis in patients with pulmonary contusion. Methods A total of 55 consecutive patients，December 2012 to November 2013 were enrolled. Clinical data of patients（including ISS、TTS score）and venous blood to detect vWF，SP-D，IL-10，APC were collected within 24 hours of admission. Results Among these 55 patients，there were 35（63.7%）cases classified as ARDS. Significant differences in ISS，TTS，vWF，SP-D，IL-10，APC were found between ARDS group and non-ARDS group（P＜0.05）；The value in predicting ARDS when blood markers combined TTS score was the highest（AUC=0.877）. Conclusion Combination of markers（vWF，SP-D，IL-10，APC）joint TTS score on admission has more predictive values in lung contusion patients occurring ARDS；TTS score predictes poor prognosis in pulmonary contusion patients and is suitable for severity assessment and prediction of outcome.

Pulmonary contusion Thoracic Trauma Severity Score Von Willebrand factor Pulmonary surfactant associated protein D Nterleukin Activatedprotein C

215006 苏州大学附属第一医院急诊科