腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的最佳手术时机探讨

王洵特

腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的最佳手术时机探讨

王洵特

目的 探究分析腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的最佳手术时机及中转开腹的影响因素。方法 回顾分析 2014年12月至2015年12月收治的150例急性结石性胆囊炎患者为观察对象，根据患者接受手术的时间不同将其分为A组（手术时间48h内）、B组（手术时间48～72h）、C组（手术时间＞72h）。所有患者均采用腹腔镜胆囊切除术治疗，观察各组患者术后并发症及中转开腹情况。结果 A组、B组、C组的并发症发生率分别为8.00%、9.33%、12.00%，各组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；A组患者的手术时间、术中出血量及住院时间等显著优于B组和C组，A组、B组、C组中转开腹率分别为2.00%、9.33%、20.00%，各组比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论 急性结石性胆囊炎确诊后的48h是最佳手术时机，应及时采取相应手术治疗措施，其中肝功能异常、手术时机、胆囊肿大及白细胞计数是影响中转开腹的独立危险因素，临床诊断中应予以重视。

腹腔镜 胆囊切除术 结石性胆囊炎 开腹

急性结石性胆囊炎是临床常见急性炎症一种，以右上腹剧烈疼痛为主要临床表现，患者多伴随恶心呕吐、感染等症状，在治疗中采取手术治疗［1］。主要的治疗方法是采用腹腔镜胆囊切除手术，在传统手术过程中有较多的出血和胆道损伤等情况，明显增加了手术的危险性，给患者带来较大的生命安全。急性结石性胆囊炎疾病手术治疗时间尚有争议，在我国胆囊炎治疗的报道中，对于急性结石性胆囊炎疾病的报道较少［2］。本院采用腹腔镜胆囊切除手术治疗效果较好，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取本院胃肠外科在2014年12月至2015年12月期间收治急性结石性胆囊炎150例患者的临床资料，患者入院当天行胆囊B超及腹部X线检查，结合患者临床症状，确诊为急性结石性胆囊炎，患者均符合内科学有关诊断标准，患者均知情同意。排除合并严重心肝肾重要器官损伤、原发性痴呆、腹部手术史、全身炎症患者。根据不同手术时间将患者分为A组（50例）、B组（75例）、C组（25例），其中A组患者在确诊48h内手术，B组在确诊48～72h手术，C组在确诊＞72h进行手术，所有患者均采用腹腔镜胆囊切除术治疗，150例患者中男79例，女71例，平均年龄（42.3±2.0）岁；101例单发结石，49例多发结石。各组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 150例患者均采用腹腔镜胆囊切除术治疗，患者术前给予全身麻醉，并常规放置胃管，以腹腔镜三孔法实施手术，如果手术过程中病变复杂，必要时可采用四孔法。术中首先分离胆囊周围粘连组织，并抽取胆汁。患者处于急性炎症期时胆囊三角可出现水肿、纤维组织增生、胆囊动脉位置不稳等症状，手术过程中对胆囊三角区的解剖需要手术医师和助手的有效配合，由助手牵引胆囊，手术医师执行手术操作，手术医师手持电凝钩和吸收器，在患者的腹内放入1块纱条，切割的同时不断进行止血，用纱条擦拭被剥离的组织，为保证胆囊管处于充分游离状态，需要将胆囊管右侧和胆囊三角区贯通，在胆囊管结石和胆囊颈部结石的手术操作中，需要采用分离钳将结石推入胆囊［3］，如果结石嵌顿牢实难以推动，此时可将胆囊管前壁剪开，然后取出结石，在确保无异常情况后再归整好胆囊管、胆总管、壶腹部以及肝总管的关系，最后实施胆囊管闭合操作。手术过程中对胆囊的切除必须要明确胆囊和肝面水肿带的位置，并将小纱条紧贴创面以便对胆囊床进行止血。最后对胆囊窝进行冲洗消毒，并放置引流管。

2　结果

2.1各组患者手术并发症比较 A组50例患者中出现胆漏2例，创口感染1例，胆囊损伤1例，并发症发生率为8.00%，B组和C组患者的并发症发生率分别为9.33%、12.00%，三组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　各组患者并发症情况比较（n）

2.2各组患者中转开腹手术率 150例患者中中转开腹患者13例，中转开腹率8.67%，B组、C组患者中转开腹率明显高于A组，且手术时间、住院时间及术中出血量等亦明显高于A组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　各组手术中转开腹率比较（±s）

表2　各组手术中转开腹率比较（±s）

注：与B组、C组比较，*P＜0.05

组别n住院时间(d)术中出血量(ml)手术时间(min)中转开腹率［n(%)］A组503.82±0.64*48.36±27.29*67.80±6.84*1(2.00)* B组757.25±0.8281.01±38.2296.16±9.087(9.33) C组259.22±0.9293.45±40.5795.77±9.275(20.00)

2.3影响中转开腹的单因素分析 患者的性别、年龄等中转开腹率的影响不显著（P＞0.05）；白细胞计数、肝功能是否正常、胆囊有无肿大等因素在中转开腹率比较中具有显著差异（P＜0.05）。见表3。

表3　影响中转开腹的单因素分析（n）

2.4多因素Logistic回归分析 将手术时间、肝功能、白细胞计数、胆囊肿大作为自变量，中转开腹作为因变量，进行多因素回归分析，结果显示，手术时间≥48h、胆囊肿大、肝功能异常及白细胞计数是影响中转开腹的危险因素。见表4。

表4　中转开腹率的多因素回顾分析

3　讨论

以往治疗胆囊疾病多采用开腹手术，近年来随着医疗技术的快速发展，腹腔镜胆囊切除术开始应用于临床治疗，尤其在治疗胆囊良性疾病中具有手术创伤小、操作简单、时间短、并发症少、成功率高、术后恢复快等优点，腹腔镜胆囊切除术临床普遍认为是治疗胆囊良性疾病的金标准，而且还有效克服了手术禁忌症的局限，在治疗急性炎症期结石性胆囊炎中发挥了重要作用［4-5］。本资料结果显示，A组患者的手术指标均明显优于B组和C组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），由此可见，腹腔镜胆囊切除术在急性炎症期结石性胆囊炎的临床治疗中具有较大优势。本组150例患者在临床手术中13例采取中转开腹手术，经单因素和多因素logistic回归分析发现，发病时间≥48h、胆囊肿大及肝功能异常等均是影响腹腔镜胆囊切除术中转开腹的危险因素。因此，急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术需要符合以下条件［6］：（1）患者无黄疸。（2）患者影像学检查显示胆囊有肿大、积液现象，且胆总管未扩张。（3）患者腹痛时间＞3d。（4）患者无胆源性胰腺炎。（5）患者出现白细胞升高、保守治疗后发生腹膜炎或患者发生寒战、高热等症状。腹腔镜胆囊切除术能否成功的关键在于胆囊三角区的处理，如果手术过程中对胆囊三角的解剖分离操作不当可损伤胆总管，甚至引起胆囊动脉出血。如果粘连广泛且比较密致，或者患者术中发生大出血情况时为确保手术安全性可考虑不中转开腹手术。本研究中A组有1例患者因粘连广泛中转开腹手术，主要是由于患者诊断中存在胆囊肿大，进而导致胆囊粘连。所以腹腔镜胆囊切除术要求手术医师具有熟练的镜下操作技术，且动作轻柔、细致，能够准确判断病情，果断处理危机情况。腹腔镜胆囊切除术的操作需注意以下几点：（1）采用穿刺针充分抽吸胆汁，以便得到足够的操作空间，便于手术的顺利进行，同时可避免腹腔污染。（2）急性炎症期时胆囊与其他组织粘连，需要认真解剖分离胆囊三角，分离组织粘连时应注意紧贴胆囊壁，找准胆囊浆膜［7］。（3）处理胆囊三角时应按照先胆囊管、后胆囊动脉的步骤执行操作，如果遇到异常情况需要通过仔细解剖进一步明确，预防出现出血情况。本研究中采用纱布条结合吸引器的方法对胆囊三角进行解剖分离取得了比较满意的效果。（4）要在明确胆囊和肝面之间间隙的情况下执行胆囊切除操作，这样出血量较少，对肝内血管和胆管的影响较小。有报道认为［8］，腹腔镜胆囊切除术适合于急性胆囊炎发作72h内进行手术，因为发病早期胆囊多表现为水肿，充血症状较轻，组织粘连少，如果病情继续发展可使粘连逐渐扩展，加重水肿症状，粘连组织剥离不易操作，只能考虑行开腹手术。而且，发病早期行腹腔镜胆囊切除术可以有效避免手术并发症。

综上所述，在急性结石性胆囊炎的治疗中，腹腔镜胆囊切除术是一种手术成功率高、整体治疗效果显著的治疗方案，但是临床诊断中应注重患者是否存在肝功能异常、胆囊肿大等不良症状，并尽早在发病后48h内实施手术，因而能取得较好的治疗效果。

［1］付旭军,胡庆华,程金儒,等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术的最佳时机及中转开腹的影响因素.西部医学,2015,27(7):999-1001.

［2］孙桂海.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机的选择及中转开腹影响因素分析.医学信息,2015,12(45):107-108.

［3］于世杰,徐国强.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹影响因素分析.中国现代医生,2014,52(7):4-7.

［4］邹华.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机选择及中转开腹因素研究.现代中西医结合杂志,2015,7(19):2102-2104.

［5］明志祥.急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术中转开腹的危险因素分析.广西医学,2014,12(7):966-968.

［6］徐岩.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹的手术室护理措施分析.中国当代医药,2014,21(36):142-144.

［7］黄善波,金恩斯别克·孜亚.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术引起中转开腹的危险因素分析.中国医学创新,2014,9(23):147-149.

［8］孙登群,龚仁华,孙艳军,等.高龄急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的时机探讨.肝胆外科杂志,2015,23(1):34-36.

Objective To explore the affecting factors of optimal timing of surgery and conversion for laparotomy of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis . Methods Retrospective analysis were performed on the 150 cases of acute cholecystitis patients ,from December 2014 to December2015 ，according to the different time the patients will be divided into group A（surgery performed within 48h after onset），B group（surgery performed between 48h to 72h after onset），group C（surgery performed after 72h after onset）. All patients were treated with laparoscopic cholecystectomy treatment，observation of complications and laparotomy in patients after operation. Results In the A group，B group，C group，the complication rate was 8%，9.33%，12%，no statistical significance of difference were found between groups the（P＞0.05）；for operation time，blood loss and hospitalization time ,A group of patientswere significantly better than those of B group and C group，laparotomy rate were 2%，9.33%，20% in A group，B group and C group, with statistically significant differences（P＜0.05）. Conclusions 48h after the acute calculus cholecystitis was diagnosed is the optimal timing of surgery， timely and appropriate surgical treatment should be taken，abnormal liver function，operation time，gallbladder enlargement and white cell count are independent risk factors of influence of conversion to open surgery, which is of high value and should be paid attention to in clinical practice.

Laparoscopy Cholecystectomy Calculus cholecystitis

533000 广西百色市右江区人民医院外科

1.3观察指标 观察各组患者的手术指标及并发症发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。