舌下含服硝酸甘油激发直立倾斜试验在儿童晕厥的诊断价值

叶林　黄先玫

舌下含服硝酸甘油激发直立倾斜试验在儿童晕厥的诊断价值

叶林黄先玫

目的 探讨舌下含服硝酸甘油激发直立倾斜试验（SNHUT）在儿童晕厥中的诊断价值。方法 2013年1月至2015年12月因晕厥行直立倾斜试验的儿童共49例，收集相关临床资料，进行诊断学研究及血流动力学监测。结果 49例晕厥患儿经直立倾斜试验诊断，36例阳性，13例阴性，基础直立倾斜试验（BHUT）和SNHUT诊断阳性率分别为53.1%、73.5%，出现阳性反应时间分别为（13.38±11.66）min、（7.50±3.54）min；36例阳性儿童中，体位性心动过速综合征13例（26.5%），直立性低血压4例（8.2%），直立性高血压2例（4.1%），血管迷走性晕厥血管抑制型11例（22.4%），心脏抑制型2例（4.1%），混合型4例（8.2%）；舌下含服硝酸甘油儿童共23例，未见明显不耐受或其他不良反应。结论 BHUT及SNHUT有助于晕厥分型诊断，SNHUT能提高BHUT诊断阳性率、缩短反应时间，不良反应少。

儿童 晕厥 直立倾斜试验 硝酸甘油

晕厥是脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，是儿科常见急症。大约有15%的儿童发生过≥1次晕厥［1］。直立倾斜试验（head-up tilt test，HUT）在临床上的应用推进了对晕厥的诊断及认识，但基础直立倾斜试验（basic head-up tilt test，BHUT）阳性率偏低，因此药物激发直立倾斜试验尤其是舌下含服硝酸甘油激发直立倾斜试验（sublingual nitroglycerin head-up tilt test，SNHUT）逐渐成为研究热点。既往SNHUT对晕厥的诊断研究多以成人为对象，在儿童中应用较少。

1　临床资料

1.1一般资料 2013年1月至2015年12月因晕厥在本院儿科行HUT的儿童共49例，其中男18例（36.7%），女31例（63.3%）；年龄5～17岁，平均年龄（10.82±2.369）岁。49例晕厥儿童HUT检查前均已经过详细询问病史、体格检查、四肢血压、血糖、血电解质、心电图、脑电图等一系列检查以排除心、脑等器质性疾病。HUT为无创性检查，检查前告知监护人可能出现的风险及并发症，取得书面知情同意。

1.2方法 （1）BHUT：本院儿科所使用倾斜设备为钱璟康复器材有限公司生产的B-ZLC-01型带角度标志电动直立床。所有晕厥患儿检查前停用血管活性药物≥5个半衰期，停用影响植物神经药物≥3d，空腹≥3h，打好留置针，准备氧气和心肺复苏急救药物，保持检查室内安静、光线暗淡。平卧10min，固定带固定患儿，记录基础心率、血压、心电图。随后倾斜床至70°，记录心率、血压、心电图及临床表现1次/5min，直至出现阳性反应或持续至45min。患儿有不适症状随时监测，出现阳性反应时立即记录，随后终止试验，患儿取仰卧位直至阳性表现消失，阴性者加做药物实验。（2）SNHUT：令所有BHUT阴性患儿保持同一倾斜角度站在倾斜床上，舌下含服硝酸甘油片4～6μg/kg（最大量≤300μg）。继续按以上要求观察至阳性反应或含药后20min。（3）结果判断：体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS）判断标准：在HUT 10min内心率增加≥30bpm或心率最大值≥120bpm，同时伴有头晕、胸闷、心悸、头痛、视物模糊、面色改变，甚至晕厥等。直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）判断标准：安静平卧10min时测量的血压为基础血压，在HUT 3min内收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，且心率无明显变化。直立性高血压（orthostatic hypertension，OHT）判断标准：HUT 3min后测量的直立血压较基础血压收缩压升高≥20mmHg或舒张压升高≥10mmHg。血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）判断标准：HUT出现晕厥或晕厥先兆伴以下情况之一者：（1）血压下降。（2）心率下降。（3）出现窦性停搏代之交界性逸搏心律。（4）一过性≥Ⅱ度房室传导阻滞。（5）心脏停搏＞3s（注：血压下降：收缩压≤80mmHg；或舒张压≤50mmHg；或平均血压下降≥25%。心率减慢：4～6岁心率（HR）＜75bpm；7～8岁HR＜65bpm；＞8岁HR＜60bpm。VVS分型：血管抑制型：血压下降，心率变化不明显；心脏抑制型：心率下降，血压变化不明显；混合型：心率、血压均明显下降）。整个检查过程未出现晕厥症状为阴性。BHUT诊断阳性率=BHUT阳性例数/总例数，SNHUT诊断阳性率=（BHUT阳性例数+SNHUT阳性例数）/总例数。

2　结果

2.1HUT结果 49例晕厥患儿经HUT诊断，BHUT阳性26例，出现阳性反应时间2～45min，平均（13.38±11.66）min。SNHUT阳性10例，出现阳性反应时间5～15min，平均（7.50±3.54）min。BHUT诊断阳性率53.1%，SNHUT诊断阳性率73.5%。舌下含服硝酸甘油患儿共23例，其中1例检查过程中出现一过性头晕、腹痛，无晕厥，症状迅速缓解并能顺利完成检查。

2.2反应类型 HUT阳性36例，其中POTS 13例（26.5%），OH 4例（8.2%），OHT 2例（4.1%），VVS血管抑制型11例（22.4%），心脏抑制型2例（4.1%），混合型4例（8.2%）。HUT阴性13例（26.5%），其血流动力学监测未见明显异常。

2.3统计学分析 BHUT及SNHUT阳性反应时间比较，方差齐性Levene检验F=7.991，P=0.008＜0.05，故选择方差不相等的t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），认为SNHUT阳性反应时间显著少于BHUT。BHUT及SNHUT阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），认为SNHUT阳性率显著高于BHUT（见表1）。

表1　阳性率比较（n）

3　讨论

晕厥是儿科常见急症，严重影响患儿的学习、生活及心理。晕厥的辅助检查主要包括血糖、血电解质、心电图、24h动态心电图、超声心动图、脑电图、颅脑影像学、直立试验、HUT等，但并非所有的晕厥患儿均需要进行上述全部检查［2］，既要尽量避免漏诊和误诊，也要减少医疗资源的浪费。首先需要明确患儿发作是否为晕厥，进行病史询问、体格检查、卧立位血压、心电图，通过以上评价，部分患儿可以明确诊断为境遇性晕厥、POTS、OH等疾病；部分患儿提示诊断为心肌病、肺动脉高压、发绀型先天性心脏病等，继而根据需要进一步进行24h心电图、超声心动图、心脏电生理等检查。对于经过上述过程，仍不能明确病因的晕厥患儿，HUT是最重要的诊断方法，其机理是通过将被检查者由卧位改为倾斜体位，引起下肢静脉过度充盈导致回心血量减少，使主动脉弓和颈动脉窦压力感受器所受刺激减少，继而交感神经兴奋，心室强烈收缩，刺激左心室机械感受器，引发Bezold-Jarisch反射，之后反射性引起迷走神经张力增高、交感神经张力减低，导致心率减慢、血压下降、脑部供血不足［3］，以激发并继而诊断晕厥。

引起儿童晕厥的基础疾病主要包括自主神经介导性晕厥、心源性晕厥及脑血管性晕厥等。Chen L等［4］所做的多中心调查显示，儿童晕厥最常见的原因是自主神经介导性晕厥，POTS和VVS是自主神经介导性晕厥最常见的血流动力学模式。本研究结果显示，49例晕厥患儿中，POTS 13例，占26.5%；VVS 17例，占34.7%；OH（8.2%）及OHT（4.1%）在儿童中相对少见。有学者认为，若晕厥患者存在明显的诱因和自主神经前驱症状，可不必行HUT检查，直接临床诊断为VVS［5］。但不行HUT检查无法判断患儿血液动力学异常的分型，不利于后期选择治疗干预措施，比如VVS血管抑制型易与相对少见的OH相混淆，而两者发病机制及治疗原则不完全相同［6］。故对于儿童晕厥，通过HUT检查分清血流动力学类型具有重要意义。

为了提高HUT的诊断阳性率，异丙肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠等药物均曾被用作激发剂［7-9］，但主要用于成人。其中，异丙肾上腺素和硝酸甘油应用最为广泛。异丙肾上腺素使用需静脉穿刺，且大剂量时易诱发心律失常，安全性较差，而舌下含服硝酸甘油使用方便且不良反应小，故更适合在儿童HUT中使用。国内多中心调查显示，BHUT诊断阳性率在55%左右，而SNHUT可将诊断阳性率提升至75%［10］。林萍等［11］研究认为BHUT、SNHUT在幼儿及学龄前儿童中亦有着较好的依从性及安全性。本研究中BHUT诊断阳性率53.1%，出现阳性反应时间（13.38±11.66）min，SNHUT诊断阳性率73.5%，出现阳性反应时间（7.50±3.54）min，阳性率及反应时间变化比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明SNHUT可以提高BHUT的诊断阳性率，且能缩短出现阳性反应的时间。

本研究BHUT检查过程中无明显不良反应发生，23例SNHUT患儿中仅有1例出现一过性头晕、腹痛，无晕厥发作并能顺利完成检查。由此可见，SNHUT对诊断儿童不明原因晕厥有简单易行、安全可靠的特点，副作用小，值得推广。

［1］Anderson JB,Willis M,Lancaster H,et al.The evaluation and management of pediatric syncope.Pediatr Neurol,2015,55: 6-13.

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［3］Iwase S,Nishimura N,Mano T.Role of sympathetic nerve activity in the process of fainting.Front Physiol,2014,5: 343.

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［9］Macedo PG,Asirvatham SJ,Maia L,et al.Comparison of a shortened isosorbide dinitrate-potentiated head-up tilt testing with the conventional protocol: tolerance and diagnostic accuracy.Pacing Clin Electrophysiol,2012,35(8): 1005-1011.

［10］陈丽,王成,金红芳,等.儿童不明原因晕厥诊断的多中心研究.中华医学杂志,2009,89(28): 1947-1950.

［11］林萍,王成,曹闽京,等.6岁以下儿童直立倾斜试验探讨.中国当代儿科杂志,2012,14(4): 276-278.

Objective To discuss the diagnostic value of head-up tilt test potentiated with sublingual nitroglycerin in children’s syncope. Methods Data of 49 children who came from hospitalization with syncope whose clinical features were collected and the hemodynamic pattern was analyzed in January 2013 ～ December 2015. Results A total of 49 children were selected. After being diagnosed with head-up tilt test，36 children were positive，the positive rate of diagnosis BHUT was 53.1% and SNHUT was 73.5%. The syncope episodes occurred after standing time（13.38±11.66）min in BHUT and（7.50±3.54）min in SNHUT. In positive children，postural orthostatic tachycardia syndrome comprised 13（26.5%），orthostatic hypotension 4（8.2%），orthostatic hypertension 2（4.1%），vasovagal syncope vasoinhibitory pattern 11（22.4%），cardioinhibitory pattern 2（4.1%），and the mixed pattern 4（8.2%）. There were no intolerance cases and other side effects in 23 children with sublingual nitroglycerin. Conclusion To the children with syncope，we could use BHUT and SNHUT to diagnose and judge the hemodynamic patterns. SNHUT can improve the diagnostic positive rate of BHUT and the time of positive response occurrence is shorter with less side effects.

Children Syncope Head-up tilt test Nitroglycerin

310006 杭州市第一人民医院儿科

1.3统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两样本均数比较采用t检验，两样本率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。