超声技术在明确新生儿股静脉与股动脉解剖关系中的指导价值

王蕾　夏中元★

·基础研究·

超声技术在明确新生儿股静脉与股动脉解剖关系中的指导价值

王蕾夏中元★

目的 利用彩色超声技术明确新生儿股静脉与股动脉间解剖关系及变异情况，以确定新生儿股静脉穿刺的安全部位，为盲探下股静脉穿刺置管的定位提供理论依据。方法 随机选择2013年6月至12月行剖宫产术出生的新生儿30例，用超声探头于短轴方向垂直接触腹股沟韧带中点，并沿股血管走行向下移动探头，探测股静脉与股动脉的相对解剖位置，分别观察左、右共60对血管股静脉与股动脉排列关系及重叠率，腹股沟韧带下缘股静脉水平直径，股动脉、股静脉重叠起始处股静脉水平直径以及未覆盖股静脉体表投影长度。结果 腹股沟韧带中点处股静脉在股动脉的内侧，呈平行排列，股静脉与股动脉紧贴并向内下方行走。在腹股沟韧带中点下缘（9.3±3.9）mm处动脉渐居静脉前方，变为前后排列。在腹股沟韧带中点下缘（20.8±5.3）mm（未覆盖股静脉体表投影长度）处股动脉完全覆盖股静脉，左右差异无显著性（P＞0.05）。腹股沟韧带下缘股静脉水平直径（3.8±0.8）mm，股动脉、股静脉重叠起始段处股静脉水平直径（3.5±0.7）mm。结论 在行新生儿股静脉穿刺时，应选择正确的位置，新生儿股静脉在腹股沟韧带中点至下方10mm左右，股静脉与股动脉处于内外排列关系，股静脉位于股动脉内侧3.8mm左右，该部位可能是股静脉穿刺的合适部位，在此部位穿刺，可减轻刺伤动脉的风险。

超声技术 股静脉 股动脉 解剖关系 新生儿

中心静脉穿刺置管术（central venous catheter，CVC）是一种根据体表解剖标志定位或彩色超声引导进行的深部静脉血管穿刺技术［1］，是重大手术和危重患者救治及监测不可或缺的手段。中心静脉置管术为各种治疗提供直接便利途径［2-6］。随着小儿外科和新生儿重症监护病房（NICU）的发展，CVC在婴幼儿及新生儿中也逐渐开始应用。CVC是重大手术、危重患者救治及监测不可或缺的手段，新生儿作为特殊群体，CVC相对于成人和婴幼儿难度更大，成功率更低，并发症也多，故CVC在新生儿中使用尚不理想，如何进一步提高新生儿中心静脉置管成功率，降低并发症发生率，需要更多的探讨。本研究通过对30例新生儿60对股血管采用超声技术，了解股动脉、股静脉的解剖关系及变异情况，为盲探下股静脉穿刺置管定位提供参考。

1　临床资料

1.1一般资料 随机选择2013年6月至12月剖宫产出生的30例足月新生儿，男15例，女15例；年龄0～1岁，平均体重（2.72±0.92）kg，平均身长（49.0±3.0）cm。外表无肉眼可见的畸形，新生儿出生后阿普加1min评分＞8分，操作前均告知患儿家属并签署知情同意书。排除标准：早产儿、低体重足月儿、宫内发育迟缓儿，母亲术前营养不良、贫血、低血压、休克以及父母有肉眼可见畸形者。

1.2方法 新生儿均仰卧于检查床上，由护士协助固定体位，双下肢髋关节外展外旋45°，膝关节弯成40°［7-8］，使用便携式彩色超声，探头频率5～10.0MHz，超声探头于短轴方向垂直接触腹股沟韧带中点的皮肤，首先探查股静脉、股动脉及周围组织结构，然后探测股动脉与股静脉的相对解剖关系，并沿股血管走行向下移动探头，直至股静脉被股动脉完全覆盖，探测时操作者均为同一人，对静脉无明显压缩，维持血管正常形状，记录探头中心在股动脉、股静脉重叠起始段处体表的位点以及股静脉被股动脉完全覆盖的位点，分别观察左、右共60对血管股静脉与股动脉排列关系及重叠情况；通过超声测量并记录腹股沟韧带下缘股静脉水平直径a；股动脉、股静脉重叠起始段处股静脉水平直径b；用游标卡尺在体表测量腹股沟韧带中点至股动脉、股静脉重叠起始段处的长度c以及股静脉被股动脉完全覆盖处的长度d（未覆盖股静脉体表投影长度）。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

在腹股沟韧带中点处，股静脉在股动脉的内侧，平行排列，股静脉与股动脉紧贴向内下方行走，股动脉渐居股静脉前方，变为前后排列，左右两侧差异无显著性（P＞0.05）。腹股沟韧带中点下缘（9.3±3.9）mm股动脉渐居股静脉前方，变为前后排列，在腹股沟韧带中点下缘（20.8±5.3）mm（未覆盖股静脉体表投影长度）处股动脉完全覆盖股静脉，腹股沟韧带下缘股静脉水平直径a（3.8±0.8）mm，股动脉、股静脉重叠起始段处股静脉水平直径b（3.5±0.7）mm，未覆盖股静脉在体表投影长度d（20.8±5.3）mm。见表1。

表1　股静脉在各点的水平直径和长度［mm，（±s）］

表1　股静脉在各点的水平直径和长度［mm，（±s）］

股静脉腹股沟韧带下缘股静脉水平直径a未覆盖股静脉体表投影长度d左侧3 . 6 ± 0 . 9 3 . 2 ± 0 . 6 9 . 1 ± 3 . 6 1 9 . 7 ± 5 . 0右侧3 . 8 ± 0 . 8 3 . 5 ± 0 . 7 9 . 3 ± 3 . 9 2 0 . 8 ± 5 . 3股动脉，股静脉重叠起始段处股静脉水平直径b股动脉，股静脉重叠起始段处股静脉体表投影的长度c

3　讨论

3.1选择股静脉作为新生儿中心静脉穿刺的原因 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等深部静脉是CVC主要选择的深部血管，上世纪90年代后还有经外周血管穿刺的中心静脉置管术，其分别通过上肢的肘静脉、贵要静脉和下肢的大隐静脉等血管进行穿刺置管。但由于新生儿存在头大、颈短、胸膜顶高等特殊的解剖特点，颈内静脉穿刺及锁骨下静脉穿刺极易损伤胸膜，并发症也多。且新生儿胸锁乳突肌不发达，标志不清楚，尤其当全身麻醉后胸锁乳突肌标志更不明显，给颈内静脉穿刺定位带来困难，因此，新生儿颈部行颈内静脉穿刺难度较大。亦有研究发现新生儿颈内静脉解剖变异较大，颈内静脉直径小，与动脉毗邻，穿刺易发生并发症，严重的甚至可能发生血肿和乳糜漏等［9］，且颈部固定性差，不适感明显，穿刺口易渗漏。而锁骨下静脉穿刺虽然感染率小，护理方便，但胸膜顶位于锁骨下静脉后方约5mm处，和颈内静脉穿刺一样，当穿刺进针方向与皮肤夹角太大或穿刺进针深度太深，可能会伤及胸膜和肺组织，气体进入胸腔，发生气胸、血气胸、气体栓塞，且锁骨下动脉和锁骨下静脉伴行，一旦误穿动脉止血困难，对操作者技术要求更高。另外，文献亦报道CVC中的颈内静脉穿刺虽然在成人中使用较普遍，但在新生儿中的应用极少［10］。新生儿股静脉相对较粗，穿刺易成功，并发症少，急救时常被采用，是较为理想的穿刺部位。故本研究选择股静脉作为新生儿中心静脉穿刺的观察对象。

3.2新生儿股静脉传统解剖定位穿刺的缺点 传统定位方法新生儿股静脉穿刺置管术大多是先触摸到股动脉的搏动后，再确定穿刺点。一般穿刺点的选择在股动脉内侧0.5～1.0cm，腹股沟韧带中点下方2～3cm处，但新生儿体型小，可供穿刺的股静脉暴露段较短，股静脉外径也较细，如穿刺部位过低或在股动脉搏动偏内侧进针，可能穿刺不到股静脉或因误穿动脉而穿刺失败。对于休克患儿动脉搏动较弱时，触摸动脉搏动定位法难以清晰地触摸到动脉搏动，此种穿刺定位法便失去了作用。本研究通过超声发现腹股沟韧带中点处股静脉在股动脉的内侧，平行排列，股静脉与股动脉紧贴向内下方行走，股动脉渐居股静脉前方，变为前后排列，在腹股沟韧带中点下缘（20.8±5.3）mm处股动脉完全覆盖股静脉。有研究证实即使在髋关节外展外旋时未覆盖股静脉体表投影长度也仅约20mm［8］，与本研究相符合。对于肥胖巨大儿，低体重儿或循环功能较差患儿其股动脉不易触及，穿刺点过低更易导致穿刺失败，增加动脉刺伤的风险，可同时刺穿股动脉和股静脉，甚至发生股动静脉瘘和假性动脉瘤等严重并发症［11］。故在腹股沟韧带中点下方2～3cm处穿刺，对于新生儿失败率较高，易误穿动脉，风险较大。

3.3新生儿股静脉穿刺体位和定位 正确的解剖定位是成功放置中心静脉导管的关键，静脉穿刺时的体位亦是穿刺的关键之一。股静脉穿刺的体位一般包括双下肢自然伸直解剖体位和髋关节外展外旋45°体位。有研究显示在下肢伸直位时股动静脉有较高的重叠率，尤其是股动脉重叠于静脉之前的发生率明显增加，这样股静脉穿刺术的难度就增加，刺伤动脉的可能也增加并且股静脉穿刺中可能发生同时刺穿动静脉，发生股动静脉瘘和假性动脉瘤等严重并发症［12］。亦有文献报道患儿髋关节外展外旋45°时，股静脉未被动脉重叠的宽度显著增加，且增加股静脉未被动脉覆盖的长度，此体位可扩大股静脉穿刺范围，提高穿刺的成功率，减少刺伤动脉的风险［8，13］。本研究在做股静脉彩色超声时直接选择了髋关节外展外旋45°体位，在超声影像下发现未被股动脉覆盖的股静脉长度仅为（20.8±5.3）mm，其中约（9.3±3.9）mm处股动脉与静脉开始重叠，动脉渐居静脉前方，直至完全覆盖静脉。腹股沟韧带下缘股静脉水平直径a（3.8±0.8）mm，股动、静脉重叠起始段处股静脉水平直径b（3.5±0.7）mm。因此，新生儿股静脉穿刺位置不可过低及过于靠近内侧，若超过腹股沟韧带下方20mm，股动脉内侧3.8mm，均有可能穿刺失败，或误穿动脉。当然，新生儿股静脉穿刺位置也不宜过高，由于新生儿皮肤薄，组织疏松，腹部肌肉不发达，穿刺点过高有可能误入股管进入腹腔，引起腹腔内的脏器损伤。在新生儿股静脉穿刺置管中，股静脉虽然是最大、最容易的穿刺部位，但误穿动脉的风险较高，可能与股静脉在传统穿刺点部位已被股动脉部分或完全覆盖有关。因此，选择正确的位置与方法，避免刺伤单独股动脉，或同时穿透股动静脉，引起严重并发症。新生儿尤其应注意严重并发症的发生，同一操作者反复多次穿刺失败，心里会有急迫感，故此时应更换操作者和方法，提高穿刺安全。研究证明，深静脉穿刺中应用超声定位技术，利于提高穿刺的成功率，降低重大并发症的发生率［14］。彩色超声定位技术较传统的定位方法，定位可视，更精确，成功率高，并发症少，在体表定位盲探操作中，尤其是新生儿体表标志不清楚时，给中心静脉穿刺提供了更精确的定位，可有效降低及避免体表定位盲探操作并发症的发生。故超声定位技术在条件允许的情况下是中心静脉穿刺置管操作中一种确切有效的技术。

3.4超声引导技术在婴幼儿中心静脉置管中的应用 随着小儿外科的发展，彩色超声引导技术也越来越多的出现在婴幼儿围手术时期，围手术期彩色超声技术也逐步广泛应用于麻醉操作中。超声引导下的血管穿刺技术是其中之一，超声引导下的血管穿刺技术主要用于中心静脉和动脉穿刺，在婴幼儿中心静脉穿刺中，超声可以清楚识别动脉和静脉，识别胸膜，识别椎动脉，比较左右两侧颈内静脉、股静脉等。其优点有：定位准确，可排除解剖变异导致的穿刺失败，减少气胸、血胸及误穿动脉等并发症的发生，完善穿刺前检查，及时发现血管内的血栓、斑块等。超声引导下操作可清楚地观察到血管以及局部解剖情况，定位精确，提高穿刺成功率，操作时更准确，尤其适用于婴幼儿，意识不清楚或全身麻醉患者，超声引导穿刺目前尚无发生严重并发症的报道，但超声引导穿刺要求操作者对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保存技术非常熟悉，才能穿刺成功。超声定位技术在有条件的情况下是中心静脉穿置管操作中一种实用的备用技术，对于初学者，经验缺乏的医师，盲探置管失败，以及在婴幼儿患者操作中是较好的选择，尤其是当体表标志不清楚时，可给中心静脉穿刺提供更精确的定位，有效降低及避免体表定位盲探操作严重并发症的发生。但超声引导技术在新生儿中应用报道还不多，需进一步研究完善。

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Objective Color doppler ultrasound can reveal the anatomical differences between neonatal femoral artery and vein，and identify the safe neonatal femoral vein puncture site. The aim of the present study was to evaluate the value of using color doppler ultrasound to improve the success rate of neonatal femoral vein puncture and reduce the incidence of complications about femoral vein puncture.Methods 30 cesarean birth neonates from May 2013 to December 2013 were selected randomly to receive ultrasound scan. Short Axis ultrasound guided approach was used and the transducer was perpendicular to the midpoint of the inguinal ligament. The anatomic relationship between the common femoral artery and vein were observed. The portion of femoral vein and artery overlap，femoral vein diameter，the initial segment of the femoral vein overlapping horizontal diameter and the length of the femoral vein not covered by the femoral artery were all recorded.Results The femoral vein lied beside the femoral artery at the midpoint of inguinal ligament. At（9.3±3.9）mm from the middle point of inguinal ligament，the femoral artery lied in front of the femoral vein. At（20.8±5.3）mm from the middle point of inguinal ligament（not covering the surface projection of the femoral vein length），the femoral artery overlapped the femoral vein. There were no significant differences in the anatomical relationship of femoral vein and femoral artery between both sides. The diameters of the femoral vein under the inguinal ligament and at the initial segment were（3.8±0.8）mm and（3.5±0.7）mm，respectively. Conclusions The present study showed that the ideal site of neonatal femoral venipuncture is 1 cm below the inguinal ligament and 3.8mm medial to the femoral artery. It could help prevent injury to the femoral artery and avoid serious complications.

Ultrasound Femoral vein Femoral artery Anatomical relationship Newborns

湖北省十堰市2016年科学技术研究与开发项目（16Y84）

442000 湖北省十堰市妇幼保健院麻醉科（王蕾）

430060 武汉大学人民医院麻醉科（夏中元）