硬膜外阻滞联合全身麻醉对老年肺癌根治术患者认知功能及细胞免疫功能的影响

谭萍 何炎鸿 张凌云 李宏达

目前手术仍是老年肺癌治疗的重要手段之一，手术应激、全身麻醉等对患者术后免疫功能及认知功能有重要影响。选择合适的麻醉方式，减少术后认知功能障碍和免疫抑制，最大程度地保护肿瘤患者的免疫功能备受麻醉医师重视。2014年10月至2015年9月我科对20例肺癌根治术患者行硬膜外阻滞联合全身麻醉，观察其对患者术后认知功能及细胞免疫功能的影响，以期为临床选择适当的麻醉方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年10月至2015年9月于本院行肺癌根治术的患者，所有患者均经组织病理学检查确诊为肺癌。纳入标准：⑴年龄≥60岁；⑵术前简易智力状态检查表［1］（MMES）评分≥23分，能配合完成认知功能测定；⑶未长期服用免疫抑制剂药物，无激素代替治疗；⑷无重要脏器感染性疾病。排除标准：⑴凝血功能异常；⑵合并内分泌系统疾病、自身免疫系统性疾病、心血管疾病、精神类疾病以及肝肾功能受损；⑶对麻醉药物过敏；⑷不愿参加本研究者。最终40例患者纳入研究。采用查随机数字表法将患者分为观察组20例，其中男性8例，女性12例，平均年龄（66.14±5.21）岁，受教育年限（6.52±1.24）年；一侧全肺切除4例，肺叶切除3例，部分肺叶切除13例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级12例。对照组20例，其中男性10例，女性10例，平均年龄（66.12±4.67）岁，受教育年限（6.46±1.36）年；一侧全肺切除4例，肺叶切除2例，部分肺叶切除14例；ASA分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级11例。两组患者性别、年龄、受教育年限、手术方式、ASA分级等一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

术前常规禁饮食8 h，麻醉前30 min肌内注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 mg。观察组选取T8～9为硬膜外穿刺点，完成置管后予2%利多卡因3 mL，10 min后检测无全脊麻征，随后全麻诱导。两组患者静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2.5～3 mg/kg、芬太尼 3.5～4 μg/kg以及顺式阿曲库胺 1.5～2 mg/kg；完成气管插管后行机械通气，设置潮气量为8 mL/kg，呼吸频率为12次/min，氧流量为1 L/min，呼气末二氧化碳分压控制在4.67～5.33 kpa。观察组麻醉维持：持续泵注顺式阿曲库胺10 mg/kg，静脉输注异丙酚150 μg/kg·min-1和瑞芬太尼 150 μg/kg，硬膜外麻醉用药为0.75%罗哌卡因0.12 mg/kg。术后镇痛采用硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA），主要成分为罗哌卡因150 mg以及0.9%氯化钠注射液100 mL，2 mL/h。对照组麻醉维持：持续泵注顺式阿曲库胺10 mg/h，静脉输注异丙酚150 μg/kg·min-1和瑞芬太尼 150 μg/kg，术后采用静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），主要成分为曲马多600 mg、芬太尼 0.5 mg、托烷司琼5 mg和0.9%氯化钠注射液100 mL，2 mL/h。

1.3 观察指标

1.3.1 术后一般观察指标 记录两组患者手术时间、术后恢复自主呼吸时间、苏醒时间以及拔管时间。术后6 h、12 h采用VAS评分法［2］评价两组患者疼痛情况，其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，分值越高表明疼痛程度越强，10分为最高值。Ramsay镇静评分法［3］评价患者镇静情况，其中1分为焦躁不安；2分为安静合作；3分为嗜睡，但可听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡不醒。

1.3.2 认知功能评定 采用简易智力状态检查表（MMES）分别于术前1 d和术后1 d评定患者认知功能，评价内容包括识记、定向、计算、记忆、注意、空间结构和言语，总分30分。根据受教育程度进行评定，其中中学或以上文化程度＜24分、小学文化程度＜20分、文盲＜17分者判定为认知功能缺损；术后MMES评分低于术前基础值2分则视为存在认知功能障碍。

1.3.3 细胞免疫功能测定 于术前1 d、术后1 d、术后7 d抽取外周静脉血液5 mL，置EDTA抗凝管中，在室温条件下，3 000 r/min离心5 min，将血清、血浆分别装入EP管后立即送流式细胞室检测患者T淋巴细胞亚群 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+细胞和 NK细胞水平。采用美国Becton Dickinson公司 FACS Calibur流式细胞仪及其配套的淋巴细胞亚群检测试剂盒，其中CD3用甲藻叶绿素蛋白标记，CD4用异硫氰酸荧光素标记，CD8用藻红蛋白标记，每个试剂盒为50 t。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计量资料先实施正态性检验和方差齐性检验，符合方差齐性及正态分布采用t检验，不符合正态分布用非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后一般情况比较

观察组患者手术时间、术后苏醒时间、拔管时间及恢复自主呼吸时间均明显少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＞0.05），见表 1。术后 6 h、12 h两组患者VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者术后一般情况比较［（±s）min］

表1 两组患者术后一般情况比较［（±s）min］

组别 n 手术时间 苏醒时间 拔管时间 恢复自主呼吸时间观察组 20 180.4±10.6 20.5±6.9 25.8±6.6 10.7±2.6对照组 20 196.7±11.1 25.6±6.8 32.6±6.7 13.8±2.4 t 4.749 2.354 3.234 3.918 P＜0.001 0.019 0.001 0.001

表2 两组患者VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分比较［（±s）分］

表2 两组患者VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分比较［（±s）分］

VAS疼痛评分 Ramsay镇静评分术后6 h 术后12 h 术后6 h 术后12 h观察组 20 3.6±0.3 2.1±0.4 3.6±0.4 3.0±0.7组别 n对照组 20 3.7±0.4 2.3±0.5 3.7±0.5 3.3±0.6 0.894 1.397 0.698 1.455 P 0.371 0.163 0.485 0.146 t

2.2 两组患者细胞免疫功能比较

两组患者术后 1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 细胞水平均低于术前（P＜0.05），CD8+细胞水平高于术前（P＜0.05）；观察组术后 1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞水平均显著高于对照组（P＜0.05），但CD8+细胞水平与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后 7 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 细胞水平明显高于术后 1 d（P＜0.05），CD8+明显低于术后 1 d（P＜0.05）；观察组术后 7 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 细胞水平明显高于对照组（P＜0.05），CD8+细胞水平明显低于对照组（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组患者细胞免疫功能比较［（±s）%］

表3 两组患者细胞免疫功能比较［（±s）%］

组别 时间 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+NK细胞观察组 术前术后1d术后7d 52.7±6.4 38.1±5.7 53.1±6.0 37.1±4.1 24.8±5.6 39.0±4.6 20.4±2.3 21.6±3.2 19.1±2.9 1.6±0.4 1.2±0.2 1.7±0.2 23.7±8.6 12.5±5.5 18.6±6.4对照组 术前 53.3±6.1 36.7±4.4 20.5±2.6 1.7±0.3 24.2±9.0术后1d 34.7±5.4 17.0±4.7 22.1±3.0 0.8±0.4 10.1±6.2术后7d 51.8±5.5 37.0±5.0 21.4±2.7 1.5±0.4 14.4±5.7

2.3 两组患者MMES评分和术后认知功能障碍发生率比较

观察组和对照组术前1 d MMES评分分别为（27.4±0.4）分和（27.7±0.3）分，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组和对照组术后1 d MMES评分分别为（22.7±0.7）分和（19.0±0.5）分，两组患者评分均低于术前（P＜0.05），其中观察组评分显著高于对照组（P＜0.05）。观察组术后1 d认知功能障碍发生率为15%（3/20），对照组为 45%（9/20），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.286，P=0.038）。

3 讨论

手术是肺癌患者主要的治疗手段，但因老年患者脏器功能存在不同程度的退行性病变，且常合并高血压病、糖尿病等慢性疾病，手术耐受力和麻醉的承受力较低［4］，免疫抑制是其全身麻醉手术后常见的并发症。有报道术后复发和转移与患者自身免疫功能关系密切［5，6］。因此，选择合理的麻醉方法最大限度缓解手术或麻醉带来的免疫抑制，对改善预后尤为重要。T淋巴细胞是机体重要的免疫细胞，在机体功能正常时，CD8+与CD4+保持动态平衡，而CD4+/CD8+的比值是反映机体细胞免疫状态的重要指标［7］。吴姗姗等［8］报道，老年肺癌患者外周血液中T淋巴细胞亚群数值异常，其中 CD3+、CD4+数量显著减少，而 CD8+的数量明显增多，CD4+/CD8+的比值大幅下降。NK细胞主要存在于淋巴器官以及外周组织中，在自然免疫以及免疫监视中发挥重要作用。全身麻醉复合硬膜外麻醉是临床常用的一种麻醉方式，华琪［9］报道在麻醉和术后镇痛中辅以硬膜外阻滞能有效降低应激反应，减轻肺癌患者围术期免疫功能的抑制，促进免疫功能恢复。本研究结果显示术后1 d两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞水平均低于术前；CD8+细胞水平高于术前，说明术后患者细胞免疫功能处于抑制状态。但观察组术后1 d和术后7 d T淋巴细胞亚群和NK细胞恢复效果优于对照组，说明硬膜外阻滞联合全身麻醉的细胞免疫功能较静脉全身麻醉恢复更快，与上述研究结果一致。推测可能由于全麻复合硬膜外阻滞麻醉减少了麻醉药物的用量，部分抵消了术后拔管时交感神经兴奋引起的心率增加、血压上升等情况。另外，硬膜外阻滞可阻断损伤部位的传入刺激，对交感神经产生阻滞，进而减轻围手术期应激反应程度。

随着对麻醉机制的深入研究，多数学者认为，全身麻醉会引起脑部长期甚至出现永久性的神经生物学改变，对患者的认知功能可能造成永久性损害［10］。加之老年肺癌患者中枢神经系统退化、代谢缓慢以及麻醉和手术应激等多种因素，全身麻醉手术后常出现认知功能障碍。有研究［11］报道，约25.8%的老年患者全身麻醉术后可出现认知功能障碍，而2.0%的患者术后1年仍持续存在认知功能障碍。赵峰等［12］观察不同麻醉方式对老年肺癌根治术患者术后认知功能障碍的影响，结果发现硬膜外阻滞复合麻醉可降低术中应激反应及术后认知功能障碍发生率，更适合作为老年肺癌根治术的麻醉方式。本研究MMES检测结果发现，观察组患者术后MMES评分明显高于对照组，认知功能障碍发生率显著降低。此外，观察组患者术后恢复自主呼吸时间、苏醒时间、拔管时间亦显著优于对照组，两组疼痛和镇静状况相当，与龚小芳［13］报道结果一致。说明硬膜外阻滞联合全身麻醉术后恢复效果较好，苏醒较快，且有效降低认知功能障碍发生率。分析原因可能由于硬膜外阻滞联合全身麻醉减少了麻醉药物用量，缩短麻醉药物在体内代谢时间，从而降低残留药物对患者中枢神经系统的损害，减轻对循环、呼吸功能的抑制。

综上所述，硬膜外阻滞联合全身麻醉对老年肺癌根治术患者术后细胞免疫功能和认知功能障碍影响较小，患者术后恢复较快，麻醉效果较理想，较静脉全身麻醉更适合老年肺癌根治术患者，具有一定的临床应用价值。

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