重症和危重症手足口病患儿死亡的影响因素分析

梅小丽，时珺，陈俊，缪红军，李灼

(南京医科大学附属南京儿童医院，南京 210008)



重症和危重症手足口病患儿死亡的影响因素分析

梅小丽，时珺，陈俊，缪红军，李灼

(南京医科大学附属南京儿童医院，南京 210008)

目的 探讨重症和危重症手足口病患儿死亡的影响因素。方法 选取重症及危重症手足口病患儿229例，根据出院转归分为存活者208例和死亡者21例。收集所有患儿入院24 h内实验室检查指标，分别行单因素分析和多因素非条件Logistic回归分析。结果 单因素分析显示，存活者和死亡者血尿素氮、肌酸激酶同工酶、心肌钙蛋白、乳酸、WBC、CRP、降钙素原(PCT)、血糖、CD3及CD4、神经元特异性烯醇化酶、PaCO2比较差异均有统计学意义(P<0.05或<0.01)；多因素非条件Logistic回归分析显示，CD3、CD4、血糖及血清PCT水平是重症和危重手足口病患儿死亡的影响因素(95%CI分别为0.682～0.962、0.225～0.719、0.970～1.548、25.907～1.704，P均<0.05或<0.01)。结论 CD3、CD4、血糖及血清PCT是重症和危重症手足口病患儿死亡的独立影响因素。

手足口病；预后；危险因素；儿童

手足口病是由多种柯萨奇病毒及人肠道病毒引起的，以发热和手、足、口腔等部位皮疹或疱疹为主要症状的儿童常见传染病，可累及中枢神经系统及呼吸循环系统，严重者甚至迅速死亡[1]。2011年卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》，细化了临床分期[2]。本研究分析重症及危重症手足口病患儿死亡的影响因素，旨在为其诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2009年1月～2013年12月南京医科大学附属南京儿童医院收治的重症及危重症手足口病患儿229例，男138例、女91例，年龄(2.1±1.3)岁。均符合卫生部发布的《手足口病预防控制指南》(2010年版)临床诊断标准[3]：①流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；②发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热；③肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性或分离出CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。重症和危重症病例诊断：依据《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》的分期标准，凡具备第2期表现的患儿列为重症，具备第3、4期表现的患儿列为危重症[2]。本组229例患儿重症184例，危重症45例。经治疗，危重症患儿死亡21例，重症患儿全部存活，根据出院转归，存活208例和死亡21例。

1.2 分析方法 收集所有患儿入院24 h内实验室检查结果，血生化和血常规指标包括尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌钙蛋白、血乳酸(LAC)、血糖、ALT、AST、WBC、CRP、降钙素原(PCT)、PT、CD3、CD4、CD8、NK、神经元特异性烯醇化酶(NSE)；脑脊液指标包括脑脊液细胞数、脑脊液蛋白、脑脊液糖；血气分析指标包括PaCO2、氧合指数。先对存活者和死亡者关连指标进行单因素分析，对有统计学差异的指标进行多因素非条件Logistic回归分析(WALD法)。

2 结果

2.1 预后危险因素单因素分析 实验室检查共纳入20个指标。见表1。

2.2 预后危险因素的多因素分析 见表2。

3 讨论

手足口病是一种主要由柯萨奇病毒A组16型(CVA16)和EV71等肠道病毒引起的儿童常见急性传染病[4]。不同于美国的主要病原为CVA16[5]，我国以往引起手足口病的主要病原为EV71[6，7]，但2013年最新的一份流行病学调查表明我国手足口病主要病原由EV71和CVA16转为CVA6[8]。本研究结果显示，BUN、CK-MB、心肌钙蛋白、血乳酸、WBC、CRP、NSE、PaCO2、氧合指数与重症和危重症手足口病患儿死亡关系密切。多因素多元回归分析显示，CD3、CD4、血糖、PCT是重症和危重症手足口病患儿死亡的独立影响因素。

表1 存活者与死亡者实验室检查结果比较

注：*为经过Bonferroni多重校正的结果。

表2 重症和危重症手足口病患儿预后影响因素的多因素Logistic回归分析

CD3+表达水平反映外周血成熟T细胞总数，为T细胞成熟的重要标志[9]，表达CD4+及CD8+两个细胞亚群。CD4+表达在辅助性T淋巴细胞(Th细胞)表面，可辅助集体对病毒的免疫反应[10]。临床上常通过测定T细胞亚群来评价机体细胞免疫功能，肠道病毒可使得手足口病患儿出现细胞免疫紊乱[11]。本研究我们发现CD3+，尤其是CD3+CD4+为影响患儿预后的重要因素，死亡者CD3+及CD4+明显低于7与存活者，提示机体细胞免疫功能差的手足口病患儿死亡风险高。

有研究表明，患儿血糖升高可能与脑干损伤和危重情况的应激反应有关[12]。机体在应激状态下，产生大量的升血糖激素，如生长激素、儿茶酚胺、胰高血糖素等，促使机体糖原分解，同时拮抗胰岛素生物反应，致使血糖升高。另有研究表明，血糖过高可引起高渗血症，从而导致渗透性利尿及脱水，引起电解质紊乱、意识障碍等，故血糖水平与患儿的预后相关[13,14]。本研究死亡者血糖明显高于存活者，提示血糖水平检测可作为手足口病患儿病情预后的评判指标。

PCT是降钙素的前体，为感染相关的炎症指标，其升高程度与感染严重度呈正相关。对于感染的刺激，PCT的升高比CRP更敏感，且不受机体免疫状态影响[15]。本研究死亡者血清PCT明显高于存活者，提示血清PCT水平可作为判断手足口患儿死亡预后的指标。

综上所述，CD3、CD4、血糖及PCT与重症和危重症手足口病患儿的死亡预后显著相关，是其死亡预后的独立影响因素。临床应密切监测上述指标。本研究单因素分析筛选出BUN、CK-MB、心肌钙蛋白、LAC、WBC、CRP、NSE、PCO2、氧合指数亦与重症和危重症手足口病患儿患儿预后相关。但考虑到本研究受样本量的影响，可能出现误差；故其对于重症和危重症手足口病患儿的预后评估仅作参考。

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江苏省科技项目(BL2014008)；江苏省中医药局科技项目(LZ13117)。

李灼(E-mail: lizhuo2004@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.36.019

R725.1

B

1002-266X(2016)36-0059-03

2015-10-25)