基层医院电子文件管理现状之分析

文/云南省交通中心医院　杨蓓

基层医院电子文件管理现状之分析

文/云南省交通中心医院杨蓓

本文通过分析基层医院电子文件管理的现状，提出只有打破现行体制的限制，自上而下地从国家层面统一规划，才能推进电子文件的科学发展。

医院；电子文件管理；分析

近年来，我国网络信息化建设全面发展，信息技术已渗透到社会经济生活的方方面面，众多领域已实现电子化、无纸化，随即产生了大量的电子文件，如何管理数额巨大的电子文件，是每个单位绕不开的问题，做好电子文件的管理，既能保障单位当前业务的运行，又能体现其凭证性质和记忆性质。

一、电子文件的含义

文件是指国家机关、社会组织或个人在履行其法定职责或处理事务中形成的各种形式的信息记录。文件从记录方式上看，既包括书面文件，也包括图示文件，还包括录音文件、录像文件、照片文件、影片文件和机读文件等。从性质上看，既包括公共文件，也包括私人文件，还包括专用文件。从运动过程看，既包括现行文件，也包括半现行文件，还包括非现行文件。电子文件指在数字设备及环境中生成，以数码形式存储于磁带、磁盘、光盘等载体，依赖计算机等数字设备阅读、处理，并可在通信网络上传送的文件。

电子文件是内容、结构和背景这三要素的统一体。内容是指文件中所包含的表达作者意图的信息。结构是指文件内容信息的组织表达方式，分为物理结构和逻辑结构。物理结构是指文件信息存储于载体上的位置和分布情况。电子文件所使用的载体、编码方案、存储格式反映了其物理结构方面的信息。逻辑结构是指文件信息的内在关系。背景是指能够证明文件形成环境、形成过程、存在状态以及文件之间相互关系的信息。

二、电子文件管理的必要性

（一）电子文件管理是基层医院实施科学管理的重要组要部分。要保证医院的正常运转，文件作为重要的管理工具具有不可替代的作用，医院文件真实、详细地记录了医院在从事医疗服务及其他活动的整个运行过程。近年来，各级医疗机构纷纷借助信息化的管理平台，全面提升医院管理质量与服务能力，电子文件管理成为基层医院实施科学管理的重要组要部分，管理好大量的电子文件是医院必须履行的职责。

（二）电子文件管理是提高医院管理效率的基础工作。随着现代医学的发展，医院分科呈现越来越细的趋势，靠人工开展的医疗服务难以满足人民群众的不断需求，借助信息化发展成果达到精细化管理是医院现代管理的必然之路。通过电子文件的运行实现信息共享、优化流程、规范操作，提高管理效率和效能，电子文件的管理已成为医院的一项基础工作，电子文件管理是否规范体现了一个单位的管理状况，反映出医院医疗服务的能力。

（三）电子文件是医院科学决策的依据。精细化管理的要求，带来决策的复杂性，这就需要准确、全面的数据支撑，需要不同科目、多时期、综合性的信息，用人工进行汇集是不现实的，只有靠电子手段展现历史的和现行的资料，才能为医院提供出科学决策的依据。

（四）电子文件的广泛运用是提升医院服务能力的有效途径。根据新形势下人民群众需求的变化，进一步改善医疗服务，改进服务流程，创新方便人民群众看病就医的措施，各级医院推行了电子病历，建立互联互通的大数据信息库，实现了医院提升服务能力的意愿，通过信息平台向患者提供诊疗信息、费用结算、信息查询等，尽量缩短患者在医院候诊、检查、出具检查报告、取药等候的时间等，提高病人的满意率。

三、目前基层医院电子文件管理现状

为提高医疗的服务能力，各级医院开展了方兴未艾的信息化建设，随之产生的大量电子文件管理却存在着滞后的现象，记忆失存，造成历史空白，难以弥补。

（一）电子文件的法律证据作用未得到确立。在我国现行法律体系中，并未明确电子凭证真实性鉴定的程序和标准，《医疗事故处理条例》的“举证倒置”，先认定医务人员有罪，再由医务人员提供证据证明自己有罪或无罪，法庭并不认可电子文件的凭证作用。各医院不得不采用纸质文件和电子文件同时运行的“双套制”，“双套制”的实施浪费了大量的人力、物力，痕迹管理在各医院的管理中占据了重要位置，医院陷入矛盾的境地，信息系统方便、高效，却离不开人工纸质作保障，医务人员既要进行电子文件的操作，又摆脱不了纸质病案，不开展信息系统建设影响医院的发展，开展信息系统建设平添许多工作量，占用了医务人员本应用于救治患者的大量时间，电子文件沦为纸质文件的副本。医院的主要业务活动在网络系统中运行，而电子文件竟然不具备证明其活动的能力，不从法律上解决电子文件的证据作用，电子文件的健康发展依然是障碍重重。

（二）电子文件管理的随意性。1.有人办，无人管。电子文件在完成了运行程序后不予归档，处于自生自灭状态。按照国家卫计委的要求，各医疗机构已实行电子病历，行政文书也通过OA系统运转，电子文件在业务处理过程中有人办，但因档案意识淡薄，相当一部分医院将电子文件打印成纸质后，电子文件档案管理再无人问津。2.有保存，无管理。电子文件的内容在物理载体上保存下来，但没有保证其真实、完整、可用的系统管理，留存下来的电子文件仅是一般电子资料，缺乏说明其形成过程、管理过程的元数据而无法证明自己的历史记录性，并不具有真正的“档案价值”。3.有管理，无规范。我国的电子文件管理各自为政，无统一规范，各行业根据自我需要探究电子管理的方法，管理软件五花八门，作为基层单位，上级行业监管部门较多，不同部门的要求不一样，由于存储格式、元数据格式不统一，形成了各不相同的电子文件，为电子档案的收集、归档、整理带来巨大的困难，相当一部分电子文件处于流失状态。4.软硬件环境不配套，导致不可用。由于政出多门，各行业在程序设计时，只会考虑本行业、本部门的使用，不会顾及跨专业的问题，也不会主动沟通协调，更不会考虑凭证性信息的长期保存性，各软件之间不匹配、数据无法交换、丢失现象随处可见。信息化产品日新月异，软硬件更新换代频繁，前些年存储在软盘上的数据现已无法读取。

（三）电子文件信息安全亟待完善。电子文件从形成到归档保存，涉及多部门、多环节、多人员，只要其中一项管理存在缺陷，就有可能造成信息泄露，由于没有完整、有效、覆盖电子文件全过程的管理措施，人们可以从信息系统上查阅、拷贝电子文件，并可随身携带，有意无意地泄露了信息。电子文件易复制、易修改，如何体现文件的原始记录性和固化性是电子信息安全的重要课题，电子信息安全问题不解决，电子文件的凭证作用难以确立，卫生系统的“双套制”将会长期存在下去。

（四）国家对电子文件管理滞后。各医疗机构的电子文件管理是跟从医院开展的业务，业务开展多少，电子文件就管理多少，无全程控制，OA系统中的归档模块也是属于文书管理中的一部分，并不是严格意义上的档案管理，且还有大量的文件未进入OA系统。电子文件是否管、如何管、管到什么程度都由医院自行确定，电子病历因国家卫计委有统一要求，相比其他业务要规范。电子文件管理是自发和分散的，缺少国家层面的整体设计、统一规划和方法指导。我国不同地区、不同等级医院发展不平衡，业务开展存在差异，电子文件管理跟着业务走，必然存在不规范、水平参差不齐、信息资源分散、重复投资等问题，即便开展了电子文件管理的医院，面对众多的方法、途径，也不清楚哪一种最适用、最规范，只能“摸着石头过河”。造成信息“孤岛”，块块太多，又缺乏沟通协调，电子文件的交换、移交乃至长期保存都成为问题。

（五）用分段管理模式管理电子文件。文档一体化的理论早已得到认可，但因体制原因，在实际工作中文书与档案仍然采用分段管理模式，前端由各行政和专业部门负责，后端由档案部门负责，二者之间缺乏沟通与协同，其标准规范、技术方法各不相同。在纸质环境中文件内容与载体紧密结合，管理过程的信息都反映在载体上，分段式管理多出现在重复操作上。在电子环境中电子文件的信息存储分散，容易更改，不存在单一的、一成不变的固体载体，而前段质量决定了后段质量。只有国家对于电子文件长久保存的要求在电子文件形成阶段就予以满足，加强对各文件形成机构的有效约束力和控制力，实现全程无缝对接，才能保证最终保存下来的是质量合格的电子记忆。

（六）电子文件管理人才匮乏。电子文件管理复杂程度远大于纸质文件，对人员素质提出很高的要求。基层医院档案室一般由医院办公室管理，档案工作人员或由办公室人员兼任，或由即将退休的人员担任，人员更换频繁，有的甚至出现半年一换的现象；工作人员在接手档案工作之前，从未经过档案专业知识的培训，对于纸质文件如何管都理不出头绪，电子档案更是摸不着头脑；电子文件管理人员知识结构单一、信息化技能普遍低下，由于人才匮乏，多数医院不知道如何开展电子文件的管理。

四、改变现状，科学管理电子文件

（一）建立完整的电子文件的管理系统。遵循电子文件管理的基本原理和规律，立足于现状，从国家层面进行整体设计、统一规划，制定电子文件管理的法规、政策、标准、规范、制度、技术、方法等，推进电子文件的科学管理、完整保存和有效利用。通过规范程序，统一规格、格式，明确规则，确立文件的凭证作用，建立完整的电子文件的管理系统，使电子文件管理走上有序、科学的发展之路。

（二）加强电子文件管理人才队伍建设。培养电子文件管理专业人才，建立文件与档案管理职业资格认证制度，加大在职人员的培训力度，建立全员培训制，及时更新培训内容。

总之，要改变电子文件管理表面一片繁华，实则无序发展、无所适从的现状，只有打破现行体制的限制，自上而下地从国家层面统一规划，才能推进电子文件的科学发展。

[1] 档案工作基本述语, DA/TA 1-2000.

[2] 张昌山.略论“大文件学科”. 档案学通讯，1997（3）.

[3] 电子文件归档与管理规范 GB/T 18894-2002

[4] 陈智为，邓绍兴，刘越男.档案管理学（第三版）.中国人民大学出版社.

[5] 冯惠玲，刘越南等.电子文件管理国家战略.中国人民大学出版社.