太极特色作业治疗实践模式①

朱昭锦，杨雨洁，郭佳宝，闫彦宁，李奎成，王骏，俞君，朱毅

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太极特色作业治疗实践模式①

朱昭锦1,2，杨雨洁2，郭佳宝2，闫彦宁3，李奎成1，王骏4，俞君4，朱毅5

本文提出一种利用太极图构架的作业治疗实践模式。这一模式将太极图四个要素阳鱼、阴鱼、阳鱼眼、阴鱼眼分别类比于作业治疗中的“人”“环境”“经济条件”和“心理状态”；以阴阳互动类比人与环境互动：人与环境只有达到平衡状态，才能实现整个结构的稳定。太极模式可为中国作业治疗带来不同的思考，如“合理挑战，正确赋能”。

作业治疗；太极图；平衡；实践

[本文著录格式] 朱昭锦，杨雨洁，郭佳宝，等.太极特色作业治疗实践模式[J].中国康复理论与实践,2016,22(11): 1354-1356.

CITEDAS:Zhu ZJ,Yang YJ,Guo JB,etal.Practice of occupational therapy in Taijimodel:implied from TaijiDiagram[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(11):1354-1356.

作业治疗的目的是使患者在作业活动的各个方面尽可能达到独立，鼓励参与并贡献社会，增进患者的生活质量。作业治疗实践模式对指导临床工作具有重要意义。目前被认可的模式主要有作业表现模式(Occupational Performance,OP)[1]，人类作业模式(Modelof Human Occupation,MOHO)[2]，人、环境与作业模式(Person-Environment-Occupation,PEO)[3]，河川模式(The KawaModel)[4]，人类行为生态学模式(Ecology of Human Performance,EHP)[5]，人-环境-职业行为模式(Person-Environment-Occupational Performance Model,PEOP)[6]等。虽然临床研究证实加拿大作业表现测量表(Canadian Occupational Performance Measure,COPM)的信度和效度[7-8]，然而由于文化背景、语言习惯、思维方式等差异，若要中国人以西方视角了解日常生活经验并不简单，在实际应用中常常出现困难和问题[9-13]。中文版的COPM还有待进一步信、效度研究[13]。

中华传统文化的太极图图式简单，内涵丰富，是中国哲学的精华。太极图为一个圆，由阴、阳两个弧面，以反“S”线分割，称为“阴鱼”和“阳鱼”。其间各有对方的一个小点，称为“阴鱼眼”和“阳鱼眼”，代表阳中有阴，阴中有阳，互相包含。整个结构和谐稳定，双方有着对等的能量和结构地位。见图1。

结合中国作业治疗现状，我们尝试挖掘太极思想在作业治疗实践中运用的可能，创构一套更贴合中华民族思维特点的作业治疗实践模式，以期更好地服务于临床。

1 太极模式四要素

我们将太极图(图1)的四个要素，分别为匹配作业治疗四个要素。①白色区域：阳鱼/人。②黑色区域：阴鱼/环境；③白点：阴鱼眼/环境的内核，即经济条件。④黑色点：阳鱼眼/人的内核，即心理状态。

图1 太极图模式

1.1 人与环境

太极图中的阴阳鱼，圆的部分为鱼头，尖的部分为鱼尾。鱼头部分所占面积多，属于“强势”区域，鱼尾所占面积小，属“弱势”区域。太极图提示，人与环境相互融合，相互竞争，如果人处于强势状态，具有强大功能，那么他对适宜环境的需要就会小一些；反之，如果人的状态在鱼尾部分，即功能较弱，那么他需要更贴合自身生活、工作要求的环境，这样的环境可能需要通过环境改造或代偿、替代等方式获得。

1.2 经济条件

经济活动是人类生存和发展的基础。经济水平的发展影响自然环境和社会环境，这些环境又反作用于人。研究发现，在社会经济水平较低的国家，人们较少接受高质量的医疗服务[14]。家庭经济状况和费用的支付来源是烧伤患者恢复的预测因素：家庭经济越好，患者越习惯于依赖家人或护工的照顾，学习生活自理能力技巧的主动性越低[15]。经济条件的差异影响生活方式，也影响人们对康复知识的了解程度。高收入者在经济上限制较小，对就医的要求也更高，进行康复治疗的可能性更大，了解程度也相对更高[16]。另外，经济水平的不同也会影响对功能障碍的自我评估和自我适应[17]。

1.3 心理状态

人的心理既受身体结构与功能的影响，又受环境因素的影响。中国养生医学对精神调养的观点富含太极思想，“形生神而寓神”强调身体功能与心理状态的协调统一，“形劳而不休则蹶，精用而不已则竭”，说明精神因素对身体健康的影响[18]。研究发现，一次运动即可降低焦虑水平[19]；通过运动改善身体功能，帮助患者参与更多的室内活动和家务劳动，从而增加患者的信心，提高生活质量[20]。积极的环境因素对心理状态的作用不容忽视。在经过改造、适合于功能障碍者的环境中，人往往会有更受鼓励的心理状态[21]。丰富的社会关系也可增强患者幸福感，促进心理健康，提高社会参与能力[22]。澳大利亚卒中指南提出，对于生活方式的调整应当是有教育和激励性质的，强调治疗师应给予患者充分的鼓励和心理指导[23]。

2 太极模式的特点

太极框架下的作业治疗实践模式适应中国环境。一方面，太极思想根植于中华民族传统文化中，患者容易理解，易与治疗师形成有效沟通；另一方面，太极模式强调人与环境融为一体，两者平衡才能达到和谐状态。相较于其他作业实践模式，平衡理念是其独具一格的特点。

太极模式下，中国人可以轻松理解治疗师想要表达的意思，容易形成融洽的交谈氛围。治疗师在谈话中提取有效信息，对关键问题引导发问，协助确定治疗目标和制定计划。

多篇文章提到，在使用COPM前需对评定者进行专门培训和操作演练[9-13]。专业人员尚且需要培训，第一次接触COPM的患者要接受其中理念并不容易。相比而言，太极模式方便患者理解，可能有助于减少评定用时，提高效率。研究表明，COPM评估得分高低与受教育程度密切相关，这一定程度上影响了评估准确性[9]。要最大程度发挥作业治疗实践模式的指导作用，简单易懂十分重要。太极模式贴合中国患者思维，对患者的受教育程度要求较低，可降低文化水平对评估结果的影响。

太极图中蕴含着太极哲学。“太极和”理念认为，共容与共存是事物发展的根本规律，“和”即平衡和谐的状态，在太极模式中体现出的平衡，是交融的平衡、动态的平衡。

太极模式将人与环境看作一个相互交融的整体，只有人与环境的面积平均分布，整体才能达到平衡。人与环境的任一方变多或变少，都是不平衡的状态。人自身的平衡有赖于内在心理状态与外在身体功能及环境的相宜。

针对老年人“眉寿之人，形气虽衰，心亦自壮，喜怒性气不定止如小儿”的情志特点，中国养生医学提出“侍其左右，不令寂寞”，强调家人的陪伴和支持；“择其所好，使其赏阅，有所兴趣”，通过娱乐活动、兴趣爱好，调适心理情绪[18]。香港的生活重整课程还运用小组训练、课后作业、家庭监督等方式，让患者在已有功能水平的条件下，练习环境适应策略，提高活动参与水平[24-25]。

对玉树地震1年后上肢骨折伤员功能恢复的研究发现，相较于非群居伤员，群居环境下的伤员由于家族其他成员替代其生产劳动工作，减少了独立参与生活的机会，减缓了功能恢复[9]。可见改善环境、减少依赖有助于功能恢复。有长期功能障碍的人群往往需要更多贴合他们生活工作要求的环境因素，通过对社会、物理、人文等环境的改造可以增加其活动与参与能力，提高重返社会的机会。

然而人对环境的改造也应考虑改造的动机是否合理，以及是否存在改造过度或不足的问题。比如交通工具增加了肥胖人群数量[26]，手机的使用减少人与人面对面的沟通[27]；而人对环境的改造不足则会影响作业活动的完成程度。

太极模式的动态平衡体现在人与环境的关系不是固定不变的，当一方改变，另一方也相应出现变化，才会重新形成平衡稳定的结构。重建生活为本的理念便是强调在患者已有功能水平的基础上，建立新的生活方式和习惯，达到新的平衡和谐的状态。

如果出现不平衡的情况，如对人过度/欠缺赋能，对环境过度/欠缺改造，或内核改变，将影响整个结构的平衡与稳定。如对糖尿病患者的过度训练会导致低血糖发生，对小儿麻

痹患者过度赋能，看似增加了人的能力，但也会导致关节退变等后果。

所以我们提出“合理挑战，正确赋能”的理念，即应当关注人与环境的和谐，对于人要适度赋能，同时关注人的心理和身体功能状态的平衡；对于环境要以合理挑战为宜，既以挑战激发潜能，又以合理规控量度。

3 讨论

太极图本身有一个演变发展的过程，不同学派有不同的太极图示，对同一太极图的解读也不尽相同。相较而言，周敦颐的解读更为人所知，影响较大，本篇介绍的太极模式便源于此。

对于人与环境两个因素在太极图示中孰阴孰阳的考虑，笔者认为，一方面阴阳之涵义丰富且意蕴深远，不是简单的对应关系，抽象的概念无法与具体的人与环境相做匹配。另一方面太极模式只是运用太极图的构架以方便患者理解，从而便于临床实际操作，并无对阴与阳的具体意义进行研究。

西方的作业治疗模式也关注人和环境，但将二者分隔为两个独立的个体，有相交但无相融，与太极模式把两者看作一个整体不同。

作业治疗师在长期的临床实践过程中发现，如果患者认为某些治疗不能解决他们希望解决的问题，那么他们会被动消极地参加治疗，甚至中途退出治疗。治疗师应认识到，明确问题所在、确定治疗目标并影响治疗过程的关键人物是患者本人。COPM强调作业活动的全面性，从自理、生产和休闲方面进行康复，三方并重，不能偏颇[10]。然而中国人普遍较多关注于自理活动，其次是生产活动，对于休闲娱乐的康复需求并不高，这可能导致患者不理解相关娱乐活动的询问，以致不配合治疗师测评。我们强调以患者为中心，应当提供真正符合其需求，而非治疗师理想中“全面”和“整体”。Kawa模式的河川比喻十分形象生动，然而对于河床、石子、树枝、河水的概念解释困难，患者有时难以理解。

在运用太极模式时，治疗师的作用在于引导，不需要对相关概念做过多解释，重点在于说明模式的特点，让患者从自己的角度出发，围绕人和环境描述目前的生活状态和想法。治疗师在患者的自我叙述中灵活准确捕捉患者表达的重点，了解他们的真实需求，提取与治疗相关信息，提炼出问题并向患者确认。治疗师亦可尝试用平衡的理念指导患者建立合理的生活方式，挖掘患者的潜能，并激发它们。

在后期的研究中，我们将在太极思想中挖掘更多有助作业治疗的理念，关注于对该模式内涵的丰富及量化；在临床实践中，通过测评治疗前后作业活动方面的变化，来检查治疗计划的进度、治疗目标的完成情况和检验治疗方法的有效性。

[1]Chapparo C,Ranka J.OPM:Occupational Performance Model(Australia):Monograph 1[M].Lidcombe:Occupational Performance Network,1997.

[2]TrakoliA.Model of human occupation:theory and application[J].Occup Med,2010,60(3):237.

[3]Baum CM,Law M.Occupational therapy practice:Focusing on occupationalperformance[J].Am JOccup Ther,1997,51(4):277-288.

[4]Iwama MK,Thomson NA,Macdonald RM,et al.The Kawa model: The powerof culturally responsiveoccupational therapy[J].DisabilRehabil,2009,31(14):1125-1135.

[5]DunnW,Brown C,M cGuigan A.The Ecology of Human Performance: a framework for considering the effect of context[J].Am JOccupa Ther,1994,48(7):595-607.

[6]Duncan E.Foundations for Practice in Occupational Therapy[M].5th Ed.London:Churchill-Livingstone,2012.

[7]K jeken I,Slatkowsky-Christensen B,Kvien TK,et al.Norwegian version of the Canadian Occupational Performance Measure in patients with hand osteoarthritis:validity,responsiveness,and feasibility[J]. Arth Care Res,2004,51(5):709-715.

[8]de Groot S,van der Maas LCC.Canadian Occupational Performance Measure performance scale:Validity and responsiveness in chronic pain[J].JRehabilResDev,2014,51(5):727.

[9]朱毅,程洁,唐方一,等.玉树地震1年后上肢骨折伤员功能恢复的影响因素:加拿大作业活动测量表分析[J].中国组织工程研究,2012,16 (9):1671-1675.

[10]席艳玲,邓晓雪,刘鹏,等.加拿大作业表现量表在脑卒中康复中的应用和调查分析[J].中国康复,2013,28(1):23-25.

[11]唐木得,林国徽,冯际兵,等.加拿大作业活动测量表在51例四川地震伤员康复中的应用[J].中国康复理论与实践,2009,15(12): 1185-1186.

[12]恽晓平.从113例不同疾病患者的活动障碍分析看作业治疗的必要性[J].中国康复理论与实践,1995,1(1):15-19.

[13]唐木得.应用加拿大作业活动测量表对120例地震伤员的作业活动和疗效分析[J].中国康复,2009,24(5):323-325.

[14]Marshall IJ,Wang Y,Crichton S,et al.The effects of socioeconomic status on stroke risk and outcomes[J].Lanc Neurol,2015,14(12): 1206-1218.

[15]唐丹,李奎成,曹海燕,等.605例烧伤康复治疗患者ADL及其影响因素分析[J].康复学报，2015,25(4):19-25.

[16]姚婵娟,岳雨珊,游进,等.江苏省居民康复知晓程度与经济水平的相关分析[J].中国康复,2012,27(2):159-160.

[17]Songhuai L,Olver L,Jianjun L,etal.A comparative review of life satisfaction,quality of life and mood between Chinese and British people with tetraplegia[J].SpinalCord,2009,47(1):82-86.

[18]陈涤平.中医养生大成[M].北京:中国中医药出版社,2014:203-383.

[19]Ensari I,Greenlee TA,MotlRW,etal.Meta-analysis of acute exercise effects on state anxiety:an update of random ized controlled trials over the past25 years[J].DepressAnxiety,2015,32(8):624-634.

[20]Orellano E,ColónW I,Arbesman M.Effect of occupation-and activity-based interventions on instrumental activities of daily living performance among community-dwelling older adults:A systematic review[J].Am JOccup Ther,2012,66(3):292-300.

[21]Lahtinen M,Nenonen S,Rasila H,et al.Rehabilitation centers in change:participatory methods for managing redesign and renovation[J].HERD,2014,7(2):57-75.

[22]Lee JE,Loh SY.Physical activity and quality of life of cancer survivors:a lack of focus for lifestyle redesign[J].Asian Pac JCancer Prev, 2013,14(4):2551-2555.

[23]National Stroke Foundation.Clinical Guidelines for Stroke Management[M].Melbourne,Australia:National Stroke Foundation,2010: 69-73.

[24]梁国辉.职业康复与生活重整[C].长沙:中国康复医学会全国运动疗法学术会议暨心脑血管病康复研讨班,2000.

[25]梁国辉.工伤病人之生活重整[C].广州:国际作业治疗研讨会,2008.

[26]Lindström M.Means of transportation to work and overweight and obesity:a population-based study in southern Sweden[J].Prev Med, 2008,46(1):22-28.

[27]Babadi-Akashe Z,Zamani BE,Abedini Y,et al.The relationship between mental health and addiction to mobile phones among university studentsof Shahrekord,Iran[J].AddictHealth,2014,6(3-4):93-99.

PracticeofOccupational Therapy in TaijiM odel:Im plied from TaijiDiagram

ZHU Zhao-jin1,2,YANG Yu-jie2,GUO Jia-bao2,YANYan-ning3,LIKui-cheng1,WANG Jun4,YU Jun4,ZHU Yi5
1.Yixing Jiuru Rehabilitation Hospital,Wuxi,Jiangsu 214200,China;2.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu 210023,China;3.Hebei People's Hospital,Shijiazhuang,Hebei 050051,China;4.Wuxi Ninth People's Hospital,Wuxi,Jiangsu 214000,China;5.Hainan Nongken General Hospital,Haikou,Hainan 570100, China

This article proposes a novel occupational practicemodel implied from the native conceptof TaijiDiagram.Four elements of TaijiDiagram,namely Yang-fish,Yin-fish,Yin-fish-eye and Yang-fish-eye,arematched to the elements of occupational practice,namely person,environment,econom ic condition andmental condition,respectively.The interaction between persons and their environment can be thoughtas the interaction between Yin and Yang,and the balancewould be focused on.Some different ideasmay be brought from thismodel,such asAppropriate Challenge,Appropriate Empowerment.

occupational therapy;TaijiDiagram;balance;practice

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.11.025

R493

C

1006-9771(2016)11-1354-03

2016-07-10

2016-08-26)

1.宜兴九如城康复医院，江苏无锡市214200；2.南京中医药大学，江苏南京市210023；3.河北省人民医院，河北石家庄市050051；4.无锡市第九人民医院，江苏无锡市214000；5.海南省农垦总医院，海南海口市570100。作者简介：朱昭锦(1993-)，女，汉族，江苏溧阳市人，康复治疗师，主要从事作业治疗。通讯作者：朱毅，男，博士，副主任治疗师。E-mail:zhuyi1010@163.com。