论《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的适用争议

王超　周臻宇

摘 要 实务中，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在人身保险合同纠纷中应当如何适用，一直存在较大的争议。本文从笔者代理过的一则案例谈起，就比例表的适用争议展开讨论，可供学者和实务工作者参考适用。

关键词 比例表 保险责任 免责条款

作者简介：王超、周臻宇，浙江思伟律师事务所。

中图分类号：D920.5 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.11.174

一、案情简介

2013年4月，许某向保险公司购买《中华畅游卡》，该卡正面表格载明：保险责任有意外伤亡和意外医疗等，其中，意外伤亡对应的保险金额为10万元，意外医疗对应的保险金额为1万元。该卡背面载明：本卡适用条款为《中华个人人身意外伤害保险条款》（以下简称“《意外伤害保险条款》”）、《附加意外伤害医疗保险条款》、《个人交通意外伤害保险条款》；该卡需在有效期内激活；激活网站等等。后许某激活该卡，电子保险单载明：保单生效时间为：2013年4月15日，保险期间自2013年4月15日零时起至2014年4月14日二十四时止。另外，《意外伤害保险条款》第五条“残疾保险责任”条款约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称‘《比例表》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。……如被保险人的残疾程度不在所附《比例表》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”，《比例表》的残疾等级分为第一级至第七级，分别对应的给付比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。2013年7月19日，许某驾驶二轮摩托车与他人发生交通事故受伤，花去医疗费7万余元。2015年4月21日，许某向泰州市姜堰区人民法院提起诉讼，请求判令保险公司向其给付意外伤害残疾保险金10万元、意外伤害医疗费保险金1万元。在诉讼中，许某向法院申请伤残鉴定，经泰州市姜堰区人民法院委托，南通大学附属医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，评定许某构成交通事故九级伤残。

二、审判观点

一审法院认为：许某、保险公司之间的保险合同关系合法有效，当事人应当按照约定履行义务和承担责任。许某向保险公司投保了个人人身意外伤害保险，在保险期限内意外受伤入院治疗、并构成九级伤残，属于保险合同约定的保险事故范围，保险公司应当按照约定给付意外伤亡保险金和意外医疗保险金。《比例表》属于《保险法司法解释二》第九条第一款规定的“比例赔付”，故应当认定为免责条款。依据保险法的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，保险公司无证据证明其已向投保人送达了保险条款，并就该条款中的《比例表》向投保人履行了明确说明义务，故《比例表》在本案中不产生效力。

一审法院判决：保险公司给付许某意外伤亡保险10万元，意外医疗保险金1万元，合计11万元。

一审判决后，保险公司不服，向江苏省泰州市中级人民法院提起上诉。

二审法院认为：《比例表》是将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《比例表》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，《比例表》并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。《比例表》也不属于《保险法司法解释二》第九条第一款规定的“比例赔付”。《保险法司法解释二》中的“比例赔付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，《比例表》并不属于该种情形，故不应当认定为免除保险人责任的条款。若将《比例表》认定为免责条款，将会导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得到等额赔偿，违反了《保险法》第十一条规定的精神，亦不符合《保险法》第十七条第二款、《保险法司法解释二》第九条规定的本意。一审法院认定《比例表》属于免责条款属于法律适用错误，本院予以纠正。但是，许某在保险期间内因交通事故遭受意外伤害并鉴定为伤残，符合保险合同约定的“残疾保险责任”。司法鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定许某构成九级伤残，虽然该鉴定标准与伤残等级无法与《比例表》相对应，但在许某因意外事故伤害导致伤残的情况下，仅因《比例表》中无相应的赔偿标准而免除保险公司的赔偿责任，与本案保险合同的目的不符，本院认为将交通事故九级伤残比照《比例表》中七级伤残标准进行赔付，符合公平原则。

二审法院判决：撤销一审判决，改判保险公司给付许某意外伤亡保险金1万元、意外医疗保险金1万元，合计2万元。

三、评析

上述案例是笔者亲自处理过的一起意外伤害保险合同纠纷案件，在此案件中，笔者代理保险公司参与了二审的审理，本案最为主要的争议焦点即是《比例表》究竟是否属于免责条款。

对该争议，笔者认为，从历史沿革来看，《比例表》最早源于中国人民银行于1998年7月11日颁布的“关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知”，该通知明确规定下发《比例表》的目的是为了“规范保险公司人身保险残疾程度的核定，便于产品开发，有利于费率测算”，且该通知要求“各保险公司新报备的险种条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行”。由此可见，《比例表》的制定是为了“规范保险公司人身保险残疾程度的核定，维护被保险人利益”，而非免除保险公司的赔偿责任。从保险条款的内容来看，《比例表》属于保险条款“保险责任”部分的约定内容，是被保险人要求保险公司支付残疾保险金的条款依据。正如二审法院所言：“若将《比例表》认定为免责条款，将会导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得到等额赔偿，违反了《保险法》第十一条规定的精神，亦不符合《保险法》第十七条第二款、《保险法司法解释二》第九条规定的本意”。综上，笔者完全认同二审法院的审判观点——《比例表》应属于保险责任约定的范畴，不属于免责条款。

值得注意的是，随着保险业务的快速发展和人身保险伤残理赔日趋增多，伤残在专业鉴定及客观评价方面显示出空前的复杂性和广泛性，这就导致《比例表》暴露出严重的不足和滞后，在实务中饱受诟病。正因如此，为了进一步规范人身保险合同对伤残程度与保险金给付比例的约定，更好地保护投保人和被保险人利益，中国保监会于2013年6月4日下发了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），该通知明确要求各保险公司科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。通知第六条规定：“自本通知下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用<人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知》（保监发[1999]237号）同时废止。”此后，中国保险行业协会与中国法医学会联合发布了《人身保险伤残比例评定标准》，将该标准作为保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础。那么，本文案例中，《比例表》是否因为上述通知的发布而失效？虽然，许某的代理律师没有在本案中提出此抗辩，但该问题在同类案件中同样也是一大争议焦点。对此，笔者认为，虽然按照上述通知，《比例表》已经于2013年6月4日被废止，但该废止应仅指在2013年6月4日以后，保险公司与投保人签订的保险合同对于“伤残评定和保险金给付比例”不得再继续约定适用《比例表》，而应当约定适用最新的《人身保险伤残比例评定标准》。上述通知并没有规定废除2013年6月4日之前已经生效的保险合同中所附的《比例表》的效力，因此，《比例表》在本案中依然可以适用。

但不可否认，由于《比例表》所包括的伤残等级仅只有一至七级，伤残也仅只有34项，远远少于其它伤残鉴定标准，这就导致即便被保险人按照《交通事故伤残伤残鉴定》、《人体损伤残疾程度鉴定标准》或《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》等标准鉴定构成伤残，该伤残在《比例表》中也通常找不到对应的等级。在此情况下，若仍严格适用《比例表》的约定来评定被保险人的伤残等级，将导致保险公司在绝大多数案件中都不用承担任何赔偿责任，这显然有失公平。故而，笔者认为，在本文案例中，二审法院判决保险公司将被保险人所构成的交通事故九级伤残比照《比例表》中七级伤残标准进行赔付，是人民法院妥善适用自由裁量权的表现，符合公平原则。

应当说，本文案例对于《比例表》在人身保险合同纠纷中的适用争议具有典型的指导意义的，可供学者和实务工作者参考适用。