我国民办非营利性医院运行与政府监管的博弈分析

2016-12-01李文敏尹刚

湖北大学学报（哲学社会科学版） 2016年6期

关键词：非营利政府部门盈利

李文敏，尹刚

（湖北大学政法与公共管理学院，湖北武汉430062）

我国民办非营利性医院运行与政府监管的博弈分析

李文敏，尹刚

（湖北大学政法与公共管理学院，湖北武汉430062）

民办非营利性医院的“虚假非营利”问题折射出我国政府监管机制的不完善。在构建我国民办非营利性医院运行与政府监管贝叶斯静态博弈模型的基础上的民办非营利性医院与政府部门各自的收益和策略选择中，监管成本、社会损失、超额利润评估是影响政府监管行为的重要因素，而民办非营利性医院的行为取决于政府监管力度的大小。因此，提出构建内部治理结构、制定明确具体的免税制度、加大惩罚力度、实施问责机制等，对完善我国民办非营利性医院的政府监管机制具有重要意义。

民办非营利性医院；政府监管；博弈

民办非营利性医院，即社会资本投资建立的不以营利为目的的医院。2013年，国务院关于促进健康服务业发展的若干意见中明确指出：“要大力支持社会资本举办非营利性医疗机构、提供基本医疗卫生服务。”[1]735之后《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》等文件的出台为民办非营利性医院的持续发展提供了更为宽松的政策环境，进一步促进了民办非营利性医院的发展，逐渐成为我国医疗服务体系中不可缺少的一部分。但是，民办非营利性医院既是社会资本投资建立，又不以营利为目的。社会资本的“逐利性”与医院的“非营利性”存在一定的冲突性。在实践中，部分民办非营利性医院也逐渐暴露出“虚假非营利”、“违法分红”等问题[2]。这就要求政府针对民办非营利性医院的特殊性，加强对其监管，防止医院违规行为的发生。目前，我国民办非营利性医院主要以政府部门监管为主，监管主体包括卫生行政部门、税务部门等多个政府部门。这些部门依据一定的法律法规，对民办非营利性医院的进入、运行和退出等环节进行干预、监督和控制[3]。在监管过程中，政府部门作为监管者监督民办非营利性医院的合法运行，民办非营利性医院作为被监管者在接受监管的同时，也在追求自身利益的最大化，由于各方利益诉求的不同，形成利益相关者之间的博弈格局。这种博弈关系在一定程度上制约了民办非营利性医院的规范发展以及政府部门的监管效果，因而，有必要对他们之间的博弈关系进行系统分析，厘清政府监管的主要影响因素，以期为提供科学的决策参考依据。

一、民办非营利性医院运行与政府监管的博弈分析

（一）民办非营利性医院运行与政府监管的贝叶斯静态博弈模型假设

民办非营利医院是否按照要求开展非营利性的医疗业务活动，是民办非营利医院与政府监管部门开展博弈的结果。由于信息的不完全以及博弈双方的有限理性，政府监管部门与民办非营利医院在进行策略选择过程中很难确认其选择是否使自身利益最大化，因此，民办非营利医院可以按照政府要求选择“正当盈利”（即不以营利为目的的适当盈利，且盈余主要用于医院再建设和发展），也可以选择“不正当盈利”（即以追求利润为目的的盈利，导致诱导需求或医疗质量降低，且盈余被不正当地分红或转移）。政府部门依法履行监督职能，也有两种策略可供选择：严格监管和放松监管。在监管过程中，政府为了公众利益加强对民办非营利性医院的监管，而民办非营利性医院为了谋取私人利益就会想方设法逃避税收和进行结余分配，摆脱政府监管，而双方都在不完全信息状态下进行博弈（又称“贝叶斯博弈”），可能的博弈组合如下：

（表1）民办非营利医院与政府部门的贝叶斯静态博弈组合

以民办非营利性医院的趋利行为会导致医院的“实际收支结余”不断升高以及“社会损失”逐渐放大作为博弈分析的前提，假设如下：

假设1：民办非营利性医院和政府机构都是理性的参与人。在进行监管博弈的过程中，他们有各自的策略选择；

假设2：民办非营利性医院的利益趋向是私人利益最大化，有两种博弈策略选择，分别是“正当盈利”和“不正当盈利”。进行“正当盈利”的民办非营利性医院获得的额外利润是0，进行“不正当盈利”的民办非营利性医院获得的额外利润则是D。

假设3：政府的利益趋向是社会效益最大化，自身收益函数最大，有两种博弈策略，分别是“严格监管”和“放松监管”，严格监管的成本是A，放松监管的成本是0。当严格监管时，又存在监管有效和监管无效这两种可能。

假设4：政府部门进行严格监管的概率为p（0＜p＜1），其中，严格监管有效的概率为r（0＜r＜1），严格监管无效的概率为（1-r）；则放松监管的概率为（1-p）。假设民办非营利性医院正当盈利的概率为q，则不正当盈利的概率为（1-q）。

假设5：当医院依法经营，政府也对其进行日常监管时，政府部门花费的成本是A，医院获得的额外利益就是0。当医院不正当盈利，政府对其严格监管时，政府部门的花费是A。此时，当严格监管有效时，医院不正当盈利需付出的代价为B；当严格监管无效时，医院不仅可以获得额外的非法利润D，政府部门在花费A的基础上还要受到权威丧失、信誉损失、或社会舆论谴责的代价C。当政府部门对民办非营利性医院放松监管时，则会产生E的社会损失。

根据以上的假设，民办非营利性医院与政府部门双方博弈的收益矩阵如下：

（表2）民办非营利性医院与政府部门博弈的收益矩阵

（二）民办非营利性医院运行与政府监管的贝叶斯纳什均衡分析

在不完全信息静态博弈中，参与人同时行动，没有机会观察到别人的选择。给定其他参与人的战略选择，每个参与人的最优战略依赖于自己的类型。由于每个参与人仅知道其他参与人有关类型的分布概率，而不知道其真实类型，因而，他不可能知道其他参与人实际上会选择什么战略。但是，他能够正确地预测到其他参与人的选择与其各自的有关类型之间的关系。因此，该参与人的决策目标就是：在给定自己的类型，以及给定其他参与人的类型与战略选择之间关系的条件下，使得自己的期望效用最大化[4]。

假设政府监管部门与民办非营利性医院之间存在信息不对称的情况，如果民办非营利性医院不正当盈利可以取得的额外收益D，是监管部门并不知道的医院内部资料，即政府部门不知道D的存在。已知当政府部门对民办非营利性医院的进行有效监管时，民办非营利性医院付出的代价是B。但是在混合策略的前提下，政府部门知道的基本信息是医院获得的额外收益D是均匀的分布子在（x，B）上，0＜x＜B。

如果民办非营利性医院对政府的监管信息并不完全了解，那么，本文假设政府的内部秘密资料为监管所需的花费A和由于对民办非营利性医院监管不力所造成的社会损失E。那么，民办非营利性医院就只能知道E是均匀分布在（0，y），其中，y＞0。

通过贝叶斯纳什均衡的分析，可知民办非营利性医院的额外收益D超过某一临界值时，医院就会选择进行不正当盈利，当额外收益不超过这一临界值时，医院就不会选择不正当盈利，就不会违规，这时，x＜D＜B。那么，对于政府监管部门而言，当医院非营利导致的社会损失E超过某一临界值时就会选择监管，当社会损失没有超过临界值时就不会对医院进行严格监管。

那么，在贝叶斯纳什均衡中，民办非营利性医院进行不正当盈利的概率为q=（B-D）/（B-x），进行正当盈利的概率为q=（D-x）/（B-x）。针对民办非营利性医院的这种选择，政府部门进行严格监管的概率为p=（y-E）/y，选择放松监管的概率就为p=R/y。由此可以得出：

通过公式①分析，可知民办非营利性医院不正当盈利的概率根据政府部门监管成本的变化而变化。当政府部门实施监管的成本越高，医院的进行不正当盈利的概率也就越高；当政府部门进行监管的概率越低，医院选择不正当盈利的概率也就越高，医院是否违规是随着政府部门的监管而发生变化。提示在医院的日常运行中，政府监管力度的大小对民办非营利性医院的策略选择有重要影响。当政府部门加大惩罚力度时，民办非营利性医院不正当盈利的概率就会降低；当政府部门减小惩罚力度时，医院的选择不正当盈利的概率就会增加。但是，当民办非营利性医院预知的不正当盈利的额外收益较之前有所增加时，医院选择不正当盈利的可能性也就会大大提高。

通过公式②分析，可以得出：政府的监管成本与监管概率的大小成反比例关系。当政府职能部门实施监管的成本增加时，进行严格监管的概率就会减少；当政府部门的监管成本降低时，对医院实施严格监管的概率就会迅速提高。另外，通过进一步分析可以得出，政府是否选择严格监管与社会损失大小成正比。即当政府预知的社会损失越大，其进行严格监管的概率就越大；当预知的社会损失越小，对民办非营利性医院进行严格监管的概率就越小。此外，政府部门是否严格监管与惩罚金额成反比。当惩罚金额越大时，民办非营利性医院选择违规的概率越小，政府进行严格监管的概率就越小；当对医院的惩罚金额越小，民办非营利性医院选择违规的概率越大，政府进行严格监管的概率也就相应越大。

二、贝叶斯纳什均衡分析的启示

（一）政府部门的监管成本对民办非营利性医院的行为选择产生影响

在混合策略纳什均衡的分析中可以得出，监管成本的高低对政府是否监管产生重要影响。当监管成本越高，政府倾向于放松监管，当民办非营利性医院得知政府这一倾向时，就会趋于不正当盈利来获得更多的超额结余。反之，如果监管成本越低，监管所付出的代价越少，监管更易实施，政府就会加强对医院的监管，民办非营利性医院趋利的几率就会大大降低。

根据现行的运行机制可知，在初始阶段，监管机制的确立需要政府动用各方面的人力、物力、财力来设置机构和配置人员，监管的前期投入成本较高。加之在初期构建过程中，各项机制和措施的不完善，政府监管的概率较低，民办非营利性医院趋利的可能性较大，不正当盈利行为也会频繁发生。但是，一旦形成了健全的监管机制和制度体系，政府监管的成本就会大大降低，进而加强监管，民办非营利性医院的不正当盈利行为就会随之减少。由此可知，由于监管的固定成本较高，政府对民办非营利性医院进行监管时会首先考虑是否需要和值得监管，当确定需要监管时，实际的监管成本则较低。

（二）民办非营利性医院行为受政府监管力度大小的影响

根据混合策略纳什均衡，可以得出，政府监管力度的大小对民办非营利性医院的运行有重要影响。在对医院实施监管的前提下，当政府减少干预力度时，民办非营利性医院受到的约束较小，不正当盈利的概率就会增大，而政府实施监管的概率也会降低；当政府的干预力度不断加大，对医院的各个方面都实施监管时，罚金不断提高，直到高于医院趋利取得的超额收益时，民办非营利性医院无利可图，甚至要付出严重代价，此时，民办非营利性医院就不会冒着被处罚的风险去获取超额利润，不正当盈利的概率就会降低。也就是说，政府的监管干预力度越大，民办非营利性医院的非法趋利行为发生的概率越低。在明确这一点后，政府需加大干预力度才能对医院有约束作用。

（三）超额利润的评估是政府监管的重要考量指标

正如政府的监管成本对民办非营利性医院行为选择的影响，民办非营利性医院不正当盈利获得的超额利润的多少也是政府是否实施监管的一个重要影响因素。政府在对医院实施监管时，首先要对医院是否获得了超额利润进行判断。政府部门可利用被赋予的职权对医院的收支结余、营利情况、财政状况、税收优惠等进行审计核查，判定其是否正当盈利。当政府认为民办非营利性医院的运行符合法律规定，营利在合理范围内，无超额利润，且实际情况也是如此时，监管者监管的概率就会降低。即存在民办非营利性医院不趋利，政府放松监管的优良状态，在博弈监管模型中表现为（不趋利，放松监管）的策略选择。然而，一旦监管者通过评估判定民办非营利性医院的盈利金额超出正常标准时，医院就存在不正当盈利行为，会有超额利润，政府自然选择有利策略，加强监管力度，监管的概率就会大大提升。这时的监管博弈模型就表现为（趋利，监管）的博弈策略。但当政府对其监管时，民办非营利性医院又会选择不趋利来避免监管处罚。因此，评估民办非营利性医院是否存在超额利润是政府进行监管的重要考量标准。

（四）社会损失的大小对政府是否监管产生影响

社会损失是决定政府是否监管的一个重要因素。监管者得知民办非营利性医院进行不正当盈利来获得超额利润时有两种选择：严格监管和放松监管。当政府认为严格监管的成本高于医院不正当盈利造成的社会损失时，为了自身利益政府就会选择放松监管；当政府认为严格监管的成本低于民办非营利性医院不正当盈利产生的损失时，政府相应的改变策略选择，对其实施严格监管。在这里，社会损失包含的内容较广，难以全部量化评估，不仅包括国家的税收损失、患者的金钱损失等可量化估计的损失，还有政府监管不力的声誉损失、非营利机构的声誉损失等不可量化的无形损失。这就对政府监管评估提出更高要求，一旦判断错误，就会导致更严重的社会影响。针对这种情况，政府的最优策略就是无论社会损失严重与否都对民办非营利性医院的非法行为进行惩戒，把社会损失降到最低。

三、基于博弈分析的相关政策建议

从对我国民办非营利性医院运行与政府监管的博弈行为分析可以看出，政府部门监管成本的大小、监管力度的强弱、民办非营利性医院超额利润获得的多少以及社会损失多少都会对政府是否对民办非营利性医院实施监管及如何监管产生至关重要的影响，结合医疗市场的实际情况，对完善我国民办非营利性医院的监管机制提出如下建议：

（一）完善民办非营利性医院的法人治理结构，降低监管成本

如前所述，监管成本的高低影响政府的监管行为，而完善的医院法人治理结构可以提高医院行为的自律性，减少违规行为的发生，进而降低政府监管成本。我国的民办非营利性医院不同于西方的民办非营利性医院，其资本来源大多为社会资本或私人资本而非慈善资本，医院的内部治理结构大多不完善，医院主要决策权仍然集中在少数人手上，导致政府监管的成本相对较高。建议进一步完善民办非营利性医院的内部治理结构和机制，建立以理（董）事会为核心的内部治理结构：理（董）事会作为决策机构，对医院的重大事件进行决策；管理层对医院的日常运行进行管理，并执行理（董）事会的决策；监事会作为内部监督机构，监督理（董）事会和管理层的决策和日常行为，三者之间形成相互独立、相互监督的分权制衡的制度体系，从而提高医院自律性，降低监管成本[5]。

（二）制定明确具体的民办非营利性医院免税制度

作为民办非营利性医院的核心利益相关者，税务部门主要通过税收方式对医院进行监管和规制。在我国，民办非营利性医院是非营利性质的民办非企业单位，这类组织是否享受免税待遇？免税标准是什么？目前在法律法规上尚不明确，不同地区的做法也不一[6]。建议适当借鉴发达国家民办非营利性医院的免税制度，从“盈余分配”和“公益性”等方面来认定是否免税，如《美国国家税收法》就提出了非常明确的医院免税标准，加强了对医院非营利性的监管。建议我国在国家层面制定统一、明确、操作性强的免税标准[7]，免税标准充分体现民办非营利性医院的存在宗旨——为社会公众利益服务，突出民办非营利性医院的“非营利性”特征，使税务部门进行监管时有法可依。同时，提高对虚假非营利行为的处罚力度，严重者可取缔其民办非营利性医院免税资格。

（三）充分发挥医保部门作为“代理人”的监管作用

医保部门是患者的“代理人”，同时也是监管民办非营利性医院的重要机构，主要监管目标是防止过度医疗和套取医保费用。但是，由于我国的医保机构人员是事业单位编制人员，编制员额有限在一定程度上降低了监管质量。建议适当增加高素质的医保工作人员，提高医保机构的监管水平。同时，进一步完善医保支付标准和支付方式。目前，我国的社会医保主要是按照项目和病种进行报销，对于医疗质量和过度医疗缺乏有效的监管工具，增加了民办非营利性医院的违规概率。建议适当借鉴国外发达国家的疾病诊断相关组的方法，应用数学模型技术实施病组精细化管理，在保障医疗安全提高医疗效率的同时，可降低对医院诱导需求等违规行为的监管成本，倒逼民办非营利医院的行为进一步规范。

（四）加大对民办非营利性医院的惩罚力度，增加医院的违规成本

超额利润是政府对医院实施监管的重要考量标准。当政府认为医院存在不正当盈利就会加强监管，医院获取超额利润的动机就会降低；而当医院不正当盈利的动机降低时，政府继而会放松监管；但当放松监管时医院获取超额利润的动机就会增加。这就产生了政府与医院运行的循环博弈。为避免这种情况的发生，使医院始终都在法律规定的范围内运行，防止医院获取超额利润，政府就必须从制度上予以约束。政府应出台明确政策，对医院的行为予以规定，加大惩罚力度，当医院违规时，给予高于超额利润10倍以上的惩罚，使其停业整顿甚至破产，并利用公共媒体的作用，对违规行为予以报道，降低医院信誉，增加医院的违规成本，降低医院获取超额利润的几率，保障医院在合法范围内运行。

（五）建立问责机制，明确政府监管的职责

如前所述，社会损失是政府是否实施监管的重要影响因素。当政府认为社会损失大于监管成本时就会加强监管；当政府认为社会损失小于监管成本时可能不会对医院违规行为实施监管。但是由于社会损失比较宽泛，难以量化，在监管时，政府往往会忽略公众利益，从自身利益出发，来选择是否监管。一旦政府局限于内部利益而选择错误，造成严重的社会损失，公众就会对政府的职责产生质疑，政府的公信力和信誉都会下降。为避免这种情况的发生，建议在政府部门内部建立问责机制，明确规定各部门职责，实施责任追究制度。对失职行为的政府部门予以追究，对“不作为”的政府部门予以惩罚，迫使政府各部门从社会利益角度考虑问题，及时制止医院的不正当盈利行为，降低社会损失的同时也提高了政府声誉。

四、结语

纵观世界各国医疗服务体系，民办非营利性医院都扮演了重要的医疗服务提供者角色。我国的民办非营利性医院由于发展时间较短，监管体系存在诸多漏洞，迫切需要政府进一步完善相关政策法规，在扶持民办非营利性医院发展的同时，强化对其监管，以保障民办非营利性医院的健康发展。从博弈论视角分析我国民办非营利性医院与政府之间监管博弈的政策选择，关键是要构建民办非营利性医院的内部治理结构、制定明确的免税制度、加大惩罚力度、实施问责机制，相信随着国家法律法规不断完善、部门职责日渐明确、社会各界共同努力下，我国的民办非营利性医院将不断发展壮大、行为逐步规范，并迎来新的发展机遇。

［附注］本文还得了湖北大学人文社会科学研究创新团队建设项目（编号：13HDCX01）的资助。

[1]国务院法制办公室.中华人民共和国法规汇编：2013年1月—12月[M].北京：中国法制出版社，2004.

[2]吴奇飞.浅论非营利性医院的治理与监管——以民办医院虚假非营利现象为例[J].中国医院管理，2010，（2）.

[3]李文敏，方鹏骞，等.民办非营利性医院监管中的制度设计漏洞——基于湖北、广东、江苏三省的调查[J].中国卫生政策研究，2015，（8）.

[4]范如国，韩明春.博弈论[M].武汉：武汉大学出版社，2006.

[5]贺爱霞.公司治理中的利益相关者理论评析[D].北京：对外经贸大学，2006.

[6]陈颖，高广颖，等.民营非营利医院现状调查、问题及对策分析——基于京津民营非营利医院典型调查[J].中国医院管理，2009，（11）.

[7]柏高原，王琳，等.美国非营利性医院税收法律制度研究[J].中国卫生事业管理，2011，（11）.

［责任编辑：朱建堂］

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2016-05-20