体外定位小针刀松解术治疗跟痛症的临床研究*

杨黎黎，王庆甫，王 欢，殷岳杉，石鑫超，赵 军，张 栋，王伟利，丁昊彬

（北京中医药大学第三附属医院筋伤科，北京 100029）

体外定位小针刀松解术治疗跟痛症的临床研究*

杨黎黎，王庆甫，王 欢，殷岳杉，石鑫超，赵 军，张 栋，王伟利，丁昊彬

（北京中医药大学第三附属医院筋伤科，北京 100029）

［目的］探讨应用体外定位技术既应用自制针刀定位尺小针刀松解术治疗跟痛症临床疗效与安全性。［方法］应用随机抽签法将105例（105跟）跟痛症患者随机分成3组，每组35例，应用自制针刀定位尺行体外定位松解术，比较治疗组（A组松解跖腱膜1/2组，B组松解跖腱膜1/4组）和对照组（C组局部封闭治疗组）在治疗前、后（2周后）疼痛视觉评分（VAS）及疗效观察等方面的差异。［结果］应用体外定位小针刀松解术即应用自制针刀定位尺行体外定位松解术治疗跟痛症的治疗效果优于局部封闭治疗（P＜0.05），且松解跖腱膜1/2组治疗效果与松解跖腱膜1/4组无统计学差异。［结论］运用体外定位技术既应用自制针刀定位尺量化针刀进针点及松解范围是治疗跟痛症安全而有效的方法，为进一步规范针刀标准操作，探寻跟痛症可行性治疗手段提供新的平台。

体外定位；小针刀松解术；跟痛症；临床研究

跟痛症是一种以足跟周围持续性、渐进性疼痛为主要特征的骨科临床常见病和多发病，多发生于中年以后［1］，男性发病率略高于女性，可单侧发病，也可双侧同时发病。针刀松解术相比传统治疗跟痛症的方法操作便捷、创伤性小，但多是凭经验操作的盲切治疗，对进针位置和松解范围缺乏规范化标准，影响了其治疗效果与安全性。借助现代医学仪器引导针刀治疗的方法对仪器设备要求较高，不利于普遍推广和应用。本团队应用自制针刀定位尺（专利号：ZL 201420329076.4）根据不同患者足跟骨长度不同而选择不同的体外进针点和进针后的松解范围，量化规范了针刀操作过程，提高针刀操作安全性，为解决传统针刀盲切打开了新视野。

1 临床资料

1.1 病例来源 自2012年7月—2014年12月在北京中医药大学第三附属医院骨科门诊收治的105例跟痛症患者。其中，男64例，女41例。年龄22～80岁，平均年龄44岁。病史3～60个月，平均21个月。

1.2 诊断标准 参照2006年版王正义主编的《足踝外科学》［2］及2006年版孙树椿主编的《临床骨伤科学》［3］的有关诊断标准拟定：1）渐起跟骨跖侧疼痛，发病多缓慢，晨起初走疼痛较重，进一步活动可部分缓解，长时间活动后症状多又加重。2）检查时可见患足的足弓加深，患足跟部前内侧压痛，压痛点位于跟骨内侧结节及跖腱膜起点2～3 cm处。3）X线片示约50%患者可见跟骨结节跖侧有骨刺形成，B超和磁共振成像（MRI）可显示跖腱膜的增厚和水肿。

1.3 纳入标准 1）年龄18～80岁。2）符合本病诊断标准。3）自愿参加本试验，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）不符合纳入标准者。2）施术局部皮肤有感染或深部有肿胀者。3）外伤性、痛风性、跟骨骨髓炎、跟骨结核所致的跟痛症。4）合并其他风湿免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征或合并有严重的心、肝、肾等重要器官功能损害者。5）体质极度虚弱或年老体弱或高血压病的患者。6）糖尿病患者血糖未控制者。7）正在使用其他治疗药物者或对多种药物过敏者。8）哺乳或妊娠妇女。

2 研究方法

2.1 分组方法 本研究共收集105例（105跟）来自本院骨科门诊符合纳入标准的跟痛症患者，其中男64例，女41例，年龄最小者22岁，最大者83岁；病程最短者3个月，最长者5 a。按门诊号码，采用随机抽签法分为A、B、C 3组，每组35例。其中，A、B组为应用针刀定位尺治疗组共70例（A组：松解跖腱膜1/2组；B组：松解跖腱膜1/4组），C组为局部封闭治疗对照组共35例。

2.2 治疗方法

2.2.1 治疗组疗法 治疗组A组运用针刀定位尺松解跖筋膜1/2，操作：患者俯卧治疗床上，足跟朝上，踝关节前缘垫一软枕，常规消毒，铺无菌洞巾，1%利多卡因2 mL局部麻醉。标尺尺身垂直地面，标尺长头向足内侧，将尺脚紧贴于跟骨外侧结节，足跟后缘与标尺下缘紧贴，尺脚紧贴跟骨外侧结节，滑动游尺到适合足跟宽度，游尺脚紧贴跟骨内侧结节，旋转固紧螺钉将游尺固定，此时数标在标尺上指定一数值，即为跖筋膜宽度。取下定位尺，将针刀插入进针管，根据治疗前已确定的松解跖筋膜的宽度，在标尺上找到相应的数值，记下该数值，将针刀尖插入进针管至所记下数值下方，比如患者趾筋膜宽4 cm，需要松解1/2趾筋膜，就要求针刀尖端穿过进针管到2 cm处（需要松解1/4趾筋膜，就要求针刀尖端穿过进针管到3 cm处），然后将滑管上方螺母旋松，将其滑出至针柄与针身交界处，以抵住针刀。旋紧螺母固定滑管，将针刀退出至进针管与滑道相接处。再将标尺如上固定在足跟部，根据患者足大小不同，医生通过调节滑道上的进针管位置找到疼痛点相对的进针位置，确定进针点，将针刀插入体内，进行治疗，当滑管右侧抵住针柄为治疗结束。术后小敷贴覆盖针眼。治疗组B组，在计算出1/4跖筋膜宽度后，调整针刀定位尺进行治疗。每组治疗1次为1个疗程，2周后复诊。

2.2.2 对照组疗法 对照组C组同样进针点注射曲安奈德注射液20 mg（昆明积大制药有限公司，国药准字H53021604）加注射用水10 mL的混合液，深达骨膜。术后小敷贴覆盖针眼。治疗1次为1个疗程，2周后复诊。

2.3 疗效评定

2.3.1 疗效评价标准 疼痛采用疼痛视觉评分（VAS），根据量化评分评定结果作为测量受试者主观疼痛感觉的标准。标出一条10 cm长的直线，1 cm空格代表1分，两端分别代表无痛和剧痛，患者在治疗前和治疗后分别标出位置以表示疼痛程度分值。在治疗前后3组患者按表1进行VAS评分比较，之后随访2周和4周期满后进行随访评价。根据1995年1月国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［4］拟定疗效评价标准如下：1）治愈：治疗后足跟痛消失，行走功能正常，病情轻重积分0～1分。2）显效：治疗后足跟痛不甚明显，行走功能基本正常，病情轻重积分下降＞2/3。3）好转：治疗后足跟痛有所缓解，行走功能有所改善，病情轻重积分下降＞1/3。4）无效：治疗后足跟痛缓解不明显，未达到有效标准，病情轻重积分下降≤1/3。

2.3.2 统计分析 所有数据都应用SPSS 19.0统计软件处理，数值变量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间资料比较采用单因素方差分析，重复测量资料的比较使用重复测量方差分析，计数资料采用构成比和率表示，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果与分析

3.1 相关因素分析 经统计，各组在性别、年龄、病程等方面无统计学差异，结果见表1。说明各组间具有可比性。

表1 各组治疗前性别、年龄、病程可比性分析Tab.1 Analysis on comparability of sex，age and course of disease before treatment in each group

3.2 各组疗效评价 A组与B组治疗结束后的疗效均优于C组（P＜0.05），差异有统计学意义；A组与B组疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 各组治疗后3种疗法有效率的比较Tab.2 Comparison of efficiency rate by using three therapies in each group例

3.3 VAS评分比较 结果见表3。3组不同随访时间的疼痛程度均有变化（F=136.89，P=0.000＜0.05）；治疗方式与随访时间没有交互作用（F=0.908，P= 0.466＞0.05）；不同治疗方式的疗效均有统计学差异（F=4.911，P=0.015＜0.05）。

表3 各组VAS评分比较（±s）Tab.3 Comparison of VAS in each groups（±s） 分

表3 各组VAS评分比较（±s）Tab.3 Comparison of VAS in each groups（±s） 分

组别 例数 治疗前 治疗后 随访后A组 35 6.2±1.4 2.3±0.4 2.4±0.4 B组 35 5.9±1.7 2.9±0.8 3.1±0.7 C组 35 6.3±1.4 3.1±0.6 3.3±0.6

4 讨论

跟痛症属中医“痹症”范畴，始见于清·刘恒端《经历杂论·诸痛论》，多认为由气滞血瘀、肝肾不足所致。现代医学普遍认为跟痛症主要由跟骨骨刺、跖腱膜炎［4］、跟骨内高压和跟骨内静脉瘀滞［5-7］等原因引起。跟骨作为足跗骨中负重量最大的骨，不仅有较大的负重面积，还以内、外侧纵弓后端的共同支撑点参与足弓的形成，承受身体的质量，较易产生劳损发展成退行性病变导致本病的发生。

跟痛症的主要治疗目的是缓解疼痛，使足跟在行走和负重等方面充分发挥其功能。目前，治疗跟痛症的主要方法有理疗、封闭、局部按摩、中药熏洗、物理疗法、跟骨钻孔术等。赵玉令［8］用跟骨减压的方法治疗跟痛症48例，均于2周内疼痛消失而痊愈。张真善［9］用BS-B3型高稳定度直流电治疗仪治疗跟痛症30例，每日治疗1次，每次30 min，12次为1个疗程，每个疗程间隔3 d，治愈27例，好转3例。然而，存在操作复杂、复发率高、毒副作用强、损伤加重等缺点的不断涌现使得探寻一种简便易行、疗效稳定的治疗方法成为必要。

针刀疗法是在中国古代九针的基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展形成的，是与软组织松解手术有机结合的产物。医者为了提高针刀的定位操作量化标准和可视性，尝试借助现代医学仪器引导针刀治疗骨科疾病的方法具有疗效显著、安全性高等优势［10-17］，但对仪器设备要求较高，不利于临床尤其基层推广，一种价格低廉且使用便捷的针刀定位装置急需被开发。

目前已知所有公开的针刀定位装置均未涉及与针刀松解跖筋膜定位相关的工具，致使在针刀治疗跟痛症的过程中出现针刀松解位置不确定，松解范围不明确等缺点，导致并发症发生率高，病变周围组织过多等问题。与此同时，要求医生在学习过程中对局部解剖知识有精细的了解和娴熟的掌握，增加了其使用难度。本团队设计出一种新型针刀定位尺（如图1所示），包括标尺（3）和游尺（2），游尺（2）可在标尺（3）上滑动，并通过固定螺钉（4）确定位置，游尺脚（10）开有滑道（5），进针管（7）与滑道（5）相连并可在滑道（5）中滑动，进针管（7）外套有滑管（8），通过旋紧螺母（9）可使滑管（8）固定在进针管（7）上。该定位尺可以通过滑动的游尺（2）测量出患者跖筋膜的宽度从而可以确定切割长度在标尺上的数值，滑道（5）与进针管（7）可以根据不同患者足跟骨长度不同而选择不同的进针点，可滑动的滑管（8）可以在治疗前规定针刀切割跖筋膜的范围，实现了针刀治疗前可在具有不同身高、体质量等因素的患者体外确定进针点和进针后的松解范围，同时能够对进针后的切割范围进行准确定位，量化规范了针刀操作过程，减少了针刀并发症发生率，提高针刀操作安全性，为解决传统针刀盲切问题打开了新视野。通过临床实验的研究，证明该定位尺可在体表定位、体内定量引导针刀进行治疗，效果良好。

图1 针刀定位尺结构Fig.1 Structure of needle positioning ruler

本研究采用上述自制新型针刀定位尺，针对患者的具体情况准确定位，松解跖筋膜不同位点，并对比单纯药物封闭治疗方法，在解剖学和生物力学基础上将新型定位工具与传统针刀疗法有机结合。研究结果显示，借助自制针刀定位尺应用针刀疗法治疗跟痛症的治疗效果明显优于局部封闭治疗法，A组治疗效果与B组无统计学差异。这是因为单纯药物做封闭治疗只能短时间内起到消炎、镇痛的作用，药效难以持久且并发症众多；针刀疗法直达病所，剥离粘连、松解紧张的肌纤维，更有利于恢复跟部力学失衡，从病因治疗的角度解决足跟痛的发病基础，进而达到迅速缓解疼痛的作用，疗效颇佳。至于松解跖腱膜具体位点的选择，陈迅生等［18］以对跖腱膜的解剖学研究为基础，借助超声探测观察后认为，跖腱膜、跖长韧带切断的最佳部位应选择在跟骨骨刺基底部及足弓处。潘曦东等［19］认为跟痛症多由位于小趾展肌神经在跟骨内侧面下缘至跟骨跖面的转折处的E点卡压所致。推测其机制可能为：跖腱膜的过度牵拉及炎性损伤引起以跟痛症为主要症状的一系列证候群［20］，形成疼痛范围在1～2 cm左右的慢性软组织损伤，这也是由跖腱膜较薄的足弓非负重区优于附着于跟骨结节处厚度较大的中央区的解剖结构所决定的，而且向前下走行的小趾展肌神经在跟骨内侧面下缘贴近跟骨骨面的该转折处以锐角转折至跟骨的跖面，可以避免伤及跟骨脂肪垫及足底内、外侧血管神经束。由此认为，利用针刀定位尺在该处以针刀松解跖腱膜，不仅疗效显著，而且组织损伤性小，安全性高。

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Clinical study on small knife treatment in pain of lysis with vitro location

YANG Li-li，WANG Qing-fu，WANG Huan，YIN Yue-bin，SHI Xin-chao，ZHAO Jun，ZHANG Dong，WANG Wei-li，DING Hao-bin
（Department of Tendon Injury，Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital，Beijing 100029，China）

［Objective］To explore the application of acupotomy lysis in vitro positioning technology for calcaneodynia clinical efficacy and safety.［Methods］Taking 105 cases（105 heels）of patients in hospital，randomly divided into three groups as treatment groups（group A：lysis of 1/2 plantar fascia，group B：lysis of 1/4 plantar fascia）and control group （group C：local blocking group），each 35 cases.The assessment of Visual analogue scale（VAS）and curative observation were compared before and after therapy by using acupotomology with self-designed needle-knife locating ruler.［Results］The treatment effect of calcanodynia with self-designed needle-knife locating ruler was better than local blocking（P＜0.05）and lysis of 1/2 plantar fascia and lysis of 1/4 plantar fascia.［Conclusion］Quantitative entry point and release range there were no significant difference between were fixed using the self-designed needle-knife locating ruler，which was highly effective and safe for the therapy of calcanodynia.This study would offer a foundation of further study for the the standard operation norm of the needle knife and the feasibility of the treatments for calcanodynia.

vitro location；small knife surgery；calcanodynia；clinical research

R245.33

A

1672-1519（2016）10-0600-04

北京市科技计划项目，首都临床特色应用研究资助项目（Z121107001012071）。

杨黎黎（1987-），男，博士研究生，主要从事中医骨伤临床相关工作。

王庆甫，E-mail：qingpu-wang@sohu.com。

2016-04-18）（本文编辑：张震之，高 杉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.10.07