透明质酸钠颞下颌关节上腔注射治疗不可复性关节盘前移位的疗效评价

张玲阁+张睿+刘军

【摘要】 目的 分析评价颞下颌关节上腔注射透明质酸钠治疗不可复性关节盘前移位（ADNR）的临床疗效。方法 40例ADNR的患者， 采用颞下颌关节上腔注射透明质酸钠进行治疗， 对比分析全部患者在治疗前、治疗后及治疗后3、6个月时的疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分和最大张口度， 记录患者在治疗后及治疗后不同复诊时间点的有效率。结果 治疗后及治疗后3、6个月最大张口度及疼痛评分优于治疗前， 差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后及治疗后3、6个月最大张口度和VAS评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。ADNR患者治疗后显效17例， 有效16例， 无效7例， 总有效率为82.5%；治疗后3个月复诊时显效18例， 有效16例， 无效6例， 总有效率为85.0%；治疗后6个月复诊时显效17例， 有效18例， 无效5例， 总有效率为87.5%。结论 采用颞下颌关节上腔内注射透明质酸钠治疗ADNR具有较好的临床应用价值。

【关键词】 颞下颌关节；不可复性关节盘前移位； 透明质酸钠； 关节上腔注射

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.171

不可复性关节盘前移位（anterior disc displacement without reduction， ADNR）是颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders， TMD）中最常见的一种类型， 其主要临床症状为张口受限、关节区疼痛等， 对患者的生活质量造成了极大的影响。近年来， 在临床上采用颞下颌关节腔内注射透明质酸钠治疗TMD取得了较好的疗效， 本研究应用颞下颌关节上腔内注射透明质酸钠来治疗ADNR， 并对其临床治疗效果进行分析和评价， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年12月～2015年12月在郑州市口腔医院就诊的40例ADNR患者， 其中男16例， 女24例；年龄12～65岁， 平均年龄（38.5±9.0）岁；病程1.5～12个月。纳入标准：临床表现主要为张口受限， 并伴有关节区疼痛、开口型偏斜等症状， 推颌试验阳性；锥形束CT（CBCT）和关节造影片显示不可复性关节盘前移位， 且没有关节盘穿孔及器质性病变等表现；症状为首发且未接受任何治疗。排除标准：患其他全身严重的系统性疾病者；资料不全者。全部患者的治疗及评估过程均由作者本人完成。

1. 2 治疗方法 患者取仰卧位， 常规进行皮肤消毒铺巾， 头偏向健侧， 嘱患者作开、闭口运动， 于患侧耳屏前大概1.0 cm处， 扪及颞下颌关节窝、 髁突， 确定进针的部位， 并嘱患者尽量大张口， 用5号针头向前、向上、向内进入关节上腔， 回抽无血， 然后注射2%利多卡因2 ml， 反复进行灌洗扩张， 抽尽利多卡因， 再注入透明质酸钠（山东博士伦福瑞达制药有限公司， 国药准字H10960136）1.0 ml， 拔出针头后进行手法复位。2周1次， 3次为1个疗程。定期在治疗后3、6个月时进行追踪观察。

1. 3 观察指标 对比分析患者在治疗前、治疗后及治疗后3、6个月时的VAS和最大张口度， 记录患者在治疗后及治疗后不同复诊时间点的有效率。

1. 4 疗效评价标准

1. 4. 1 关节疼痛程度[1] 医师指导患者采用VAS评定， 即在0～10 cm 的标尺上， 确定患者颞下颌关节感觉最痛时所对应的标尺强度， 单位cm， 0为无痛， 10为剧烈疼痛。

1. 4. 2 最大张口度 指患者作最大张口时， 上、下颌中切牙切端间的垂直距离， 单位mm。

1. 4. 3 综合疗效 ①显效：张口度>35 mm， 疼痛及关节弹响症状完全消失， 下颌无偏斜；②有效：开口度>30 mm但≤35 mm， 疼痛及关节弹响症状基本上消失， 下颌偏斜改善；③无效：疼痛、关节弹响及开口度症状均无改善。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1. 5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 治疗前后张口度及疼痛指数比较 治疗后及治疗后3、6个月最大张口度及疼痛评分优于治疗前， 差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后及治疗后3、6个月最大张口度和VAS评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 治疗效果比较 40例ADNR患者治疗后显效17例， 有效16例， 无效7例， 总有效率为82.5%；治疗后3个月复诊时显效18例， 有效16例， 无效6例， 总有效率为85.0%；治疗后6个月复诊时显效17例， 有效18例， 无效5例， 总有效率为87.5%。

3 讨论

ADNR是TMD最常见的一种类型， 其临床症状主要是张口受限、关节区疼痛等。由于关节盘受到翼外肌的牵引， 或者是关节盘后区的弹力纤维受到损伤， 致使盘—突复合体发生松解， 加之双板区的韧带过度松弛， 这时相对于髁突， 关节盘的位置发生过度的前移从而导致关节盘前移位；由于关节盘和髁突之间存在有吸杯效应（suction- cup effect）及关节腔内的粘连致使关节盘处于黏滞状态， 关节盘向前滑动受到阻碍而引发张口受限[1]；由于在关节腔内渗出、释放各种炎症介质， 如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、前列腺素E2和金属蛋白酶（MMP）等而引发关节区疼痛[2]， 同时由于关节盘发生前移位导致关节盘后区受到髁突的挤压， 也可产生疼痛不适。

研究表明， 颞下颌关节腔内注射透明质酸钠能够使关节面的摩擦系数减少， 使关节疼痛减轻， 是治疗TMD的有效方法之一[3]。透明质酸由滑膜B细胞分泌、是构成关节滑液主要成分的一种基质， 透明质酸钠以透明质酸的钠盐形式， 存在于关节滑液及关节软骨中， 具有润滑、营养、保护关节结构的功能[4]；此外， 透明质酸钠还可阻止内毒素、炎性介质、免疫复合物等进入关节腔， 发挥着分子筛的作用[5]。本研究在治疗过程中首先对关节腔进行机械灌洗， 把病变关节腔中的炎性介质去除、使关节腔的容积扩大， 然后将透明质酸钠注射到关节腔内， 以帮助恢复滑膜及关节组织基质内的流变学特性， 使滑膜炎症有效缓解， 提高滑液中透明质酸的含量， 促进软骨修复， 同时刺激滑膜细胞合成透明质酸， 改善关节滑液的生物性能， 使关节的润滑功能增加。透明质酸钠为胶体状， 不仅能透过关节囊而发生外渗， 还可以解除关节过度负荷所产生的异常压力， 从而使关节腔内产生真空效应， 促使移位的关节盘复位。本研究中外源性透明质酸钠的注入， 补充了关节腔内透明质酸的不足， 调节关节腔内的粘弹性， 使关节面更加润滑， 减小关节腔内的摩擦系数， 增加关节盘的活动度， 并且反馈性地调节患者自身关节腔内透明质酸的合成， 消除其引起疼痛的基质， 从而达到使患者疼痛缓解、张口困难改善等治疗效果。但是单纯的颞下颌关节上腔注射透明质酸钠虽然对缓解关节症状有显著的作用， 但是要保持更好的治疗效果， 还需根据病因作进一步治疗。

综上所述， 颞下颌关节上腔内注射透明质酸钠治疗颞下颌关节ADNR， 是一种安全、有效的治疗方法， 具有较好的临床应用价值。由于本研究只是短期内随访， 至于远期疗效如何， 尚需进一步探索。

参考文献

[1] 陈启林， 徐晓明， 艾俊， 等. 玻璃酸钠关节腔注射结合被动张口训练治疗颞下颌关节不可复性盘前移位的临床研究.临床口腔医学杂志， 2015， 31（6）：377-380.

[2] 焦国华， 张志光. 颞下颌关节紊乱病疼痛的分子机制. 国际口腔医学杂志， 2007， 34（2）：116-118.

[3] 郭雯瑾， 文世生.透明质酸钠治疗间接性颞下颌关节损伤并发症临床疗效研究.中国实用口腔科杂志， 2011， 4（9）：557-558.

[4] 张丽君， 王栋， 肖巧羡. 透明质酸钠治疗颞下颌关节紊乱病的临床应用及护理. 中国实用医药， 2010， 5（7）：174-175.

[5] 张嘉佳. 透明质酸钠不同注射方法治疗颞下颌关节紊乱病的疗效对比研究. 临床合理用药杂志， 2013， 6（8）：25-26.

[收稿日期：2016-07-11]