永久起搏器右室不同部位起搏临床观察

蔡继锐+毛艳+刘东亮+胡新荣+董艳彩

【摘要】 目的 观察双腔起搏器植入心室起搏比率>50%患者不同的心室起搏位置对患者心功能的影响。方法 120例符合2010年中国起搏装置植入专家共识Ⅱa级以上指征、植入双腔起搏器、术后3个月随访心室起搏比例>50%的患者， 根据心室电极植入位置将患者分为A组：植入部位在右室心尖， B组：植入部位在低位间隔， C组：植入部位在中位间隔， D组：植入部位在高位间隔， 各30例。于出院时及1年后观察比较各组QRS时限、脑钠肽（BNP）、左室射血分数（LVEF）、6 min步行试验距离， 比较1年后各组的再住院率。结果 1年后A、B、D组QRS时限较出院时延长、BNP较出院时增高、LVEF较出院时下降、6 min步行试验距离较出院时下降（P<0.05）， 1年后C组QRS时限较出院时缩短、BNP较出院时下降、LVEF较出院时增加、6 min步行试验距离较出院时增加（P<0.05）。1年后与A、B、D组比较， C组QRS时限（89.45±8.24）ms缩短、BNP（618.56±239.57）pg/L下降、LVEF（58.69±3.96）%增加、6 min步行试验距离（245.67±42.57）m增加、再住院率3.33%下降， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 心室中位间隔起搏较心室低位间隔、高位间隔、心尖部起搏更能改善患者的心功能状态， 为近似生理性的起搏位点。

【关键词】 永久起搏器；生理性起搏；间隔部位起搏

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.030

永久起搏器在一定意义上可以根治缓慢性心律失常， 为达到更好的治疗效果， 生理性起搏为临床医师一直追求的目标。本研究选取2011年1月1日～2014年6月30日入住本科符合2010年中国起搏装置植入专家共识Ⅱa级以上指征、植入双腔起搏器、术后3个月随访心室起搏比例>50%的120例患者， 分别在右心室不同位置植入起搏电极， 以期找到最佳的生理性起搏位点， 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年1月1日～2014年6月30日入住本科符合2010年中国起搏装置植入专家共识Ⅱa级以上指征、植入双腔起搏器、术后3个月随访心室起搏比例>50%的120例患者， 年龄27～86岁， 平均年龄（55.5±10.2）岁。根据心室电极植入位置将患者分为A组：植入部位在右室心尖， B组：植入部位在低位间隔， C组：植入部位在中位间隔， D组：植入部位在高位间隔， 各30例。排除标准：①未能定期完成随访者；②慢、快综合征植入单腔起搏器、肥厚型心肌病植入起搏器、心力衰竭植入三腔起搏器者。

1. 2 起搏电极植入方法 电极植入方法：常规锁骨下静脉径路穿刺成功后， 植入左房主动、被动电极及左室主动、被动电极。左室主动固定电极植入方法：①塑形。距电极头端5 cm处第一次塑形为大约80～90°大弯， 再在距电极头端2 cm处和第一次塑形平面约40°位置二次塑形为天鹅颈样外观。②植入。将塑形后的导丝置入心室电极内， 跨三尖瓣后将电极头端顶在间隔部位， 左前斜45°影像电极头端指向脊柱， 右前斜30°根据影像划分电极植入间隔的具体部位。③植入电极及测试。将电极头端螺旋旋出， 连接测试仪测试参数满意后和起搏器连接。13例患者因间隔测试参数不满意将电极植入心尖部， 17例患者因经济原因选用被动电极者直接放置电极至心尖部。

1. 3 判断电极植入位置

1. 3. 1 根据起搏后心电图判断电极植入位置 ①起搏后QRS波群形态。间隔部起搏， Ⅰ导联QRS形态多变， aVL导联QRS形态呈QS形， QRSⅠ/QRS aVL<1；游离壁起搏， aVL导联QRS形态多变， Ⅰ导联QRS形态呈R形， QRSⅠ/QRS aVL>1。②起搏后V3导联QRS波群形态。高位间隔起搏QRS呈R型；中位间隔起搏QRS呈RS型（R/S>1）；低位间隔起搏QRS呈rS型（R/S<1）。

1. 3. 2 根据影像判断电极植入位置 依据李鼎等[1]的标准， 根据X线后前位以心影与椎体影的相对位置将心影划分为3个区域， 判断电极在心影中的相对高度。①高位间隔面：距心影底部高于2个椎体影， 后前位在三尖瓣环与肺动脉瓣之间；②中位间隔面：距心影底部1.5～2个椎体影， 后前位在三尖瓣环与心尖之间；③低位间隔面：距心影底部1.5个椎体影以下的区域为低位。

1. 4 观察指标 于出院时及1年后观察以下指标：①QRS时限；②BNP， 测定方法为酶联免疫法， 正常值<800 pg/L；③心脏彩超测定LVEF值；④6 min步行试验， 在医院内进行， 选择一通风、温度适宜、光线充足的30 m长廊， 于长廊两端各设一把椅子， 在指定的6 min内记录行走的最大距离， 于出院前及1年后各测定1次。1年后比较各组的再住院情况（因心力衰竭）。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析。使用Shapiro-Wilk检验对资料进行正态性检验， 对符合正态分布的数据进行Levenes Test方差齐性检验， 满足正态分布及方差齐性的数据以均数±标准差（ x-±s）表示， 组间及组内资料比较应用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

组内比较：1年后A组QRS时限较出院时延长、BNP较出院时增高、LVEF较出院时下降、6 min步行试验距离较出院时下降， 组内不同时间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。1年后B组QRS时限较出院时延长、BNP较出院时增高、LVEF较出院时下降、6 min步行试验距离较出院时下降， 组内不同时间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。1年后C组QRS时限较出院时缩短、BNP较出院时下降、LVEF较出院时增加、6 min步行试验距离较出院时增加， 组内不同时间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。1年后D组QRS时限较出院时延长、BNP较出院时增高、LVEF较出院时下降、6 min步行试验距离较出院时下降， 组内不同时间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。组间比较：出院时A、B、C、D组组间QRS时限、BNP、LVEF、6 min步行试验距离比较差异无统计学意义（P>0.05）。1年后A、B、D组组间QRS时限、BNP、LVEF、6 min步行试验距离、再住院率比较差异无统计学意义（P>0.05）；与A、B、D组比较， C组QRS时限（89.45±8.24）ms缩短、BNP（618.56±239.57）pg/L下降、LVEF（58.69±3.96）%增加、6 min步行试验距离（245.67± 42.57）m增加、再住院率3.33%下降， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

右室心尖部起搏因其电激动顺序与正常心脏电传导顺序的背道而驰导致了双室间收缩的不同步， 继而引起心脏功能的下降。为了解决心尖部起搏的弊端， 主动固定电极应运而生， 可以固定在心室的多个部位。但是， 多个研究提示， 并非任何部位的间隔部起搏均优于心尖部起搏， 达到心肌收缩同步而不降低患者的心脏功能状态[2， 3]。本研究根据心室电极植入位置将120例符合2010年中国起搏装置植入专家共识Ⅱa级以上指征、植入双腔起搏器、术后3个月随访心室起搏比例>50%的患者分为四组， 比较右室心尖、低位间隔、中位间隔、高位间隔四个起搏位点对心功能影响的各个指标， 以期找到更合理化的生理性起搏位点。

本次研究结果显示， 出院时A、B、C、D组组间QRS时限、BNP、LVEF、6 min步行试验距离比较差异无统计学意义（P>0.05）。1年后A、B、D组组间QRS时限、BNP、LVEF、6 min步行试验距离、再住院率比较差异无统计学意义（P>0.05）；C组较A、B、D组QRS时限缩短、BNP下降、LVEF增加、6 min步行试验距离增加、再住院率下降， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。已经有大量的循证医学证据证明右室心尖部起搏为非生理性的起搏位点。亦有研究表明QRS波群宽度为心室除极同步性的指标， 体表心电图QRS波时限延长是心脏电不同步及左室收缩功能不全的重要标志[4]。QRS波群更窄的起搏点意味着心脏同步性更好， 将来发生左室收缩功能不全的可能性更低。低位室间隔接近心尖部， 起搏后心电图V3导联以负向波群为主， 高位室间隔V3导联起搏后心电图以R波为主， 这两个部位起搏后心电图QRS波群宽度和心尖部起搏的QRS波群宽度无差异， 起搏后不能达到双室间同步收缩， 1年后随访各项数据和心尖部起搏无明显差异。提示低位室间隔、高位室间隔和心尖部一样， 为非生理性的起搏位点。从本研究可以看出， 中位室间隔起搏1年后随访的各项指标均优于其他三个组别。从中位室间隔起搏心电图来看， V3导联为RS型， 最接近于正常起搏心电图图形， 起搏位点最接近传导束， 通过希普系统使左室内及双室实现电生理及机械同步， 接近双心室同步起搏， 使心脏功能好转， 达到更好的血流动力学效果。故中位间隔起搏为理想的起搏位点， 和文献报道一致[5-8]。

理论上高位室间隔最接近电传导通路的希氏束， 传导顺序接近正常的电传导顺序， 为生理性起搏位点[9-12]。但在本次研究中发现， 高位间隔起搏后起搏的QRS波宽度较起搏前的QRS波群宽度增宽， 比较差异有统计学意义（P<0.05）， 考虑高位间隔起搏并不能达到双侧心室间电活动同步， 亦有可能与高位间隔起搏位点部分位于游离壁间隔有关。这和国内外的研究一致[3， 7]。

本文临床观察结果提示：经过随访， 中位室间隔较心尖部、高位室间隔、低位室间隔心功能好转， 起搏的QRS波群变窄， 再住院率下降。考虑中位室间隔为较理想的起搏位点。可能的原因为中位室间隔接近希氏束， 为希氏束旁起搏可能性较大。文献报道[8]希氏束旁起搏的标准为：①体表标准12导联心电图上， QRS波时限至少比RVAP少 50 ms且QRS宽度<130 ms； ②12导联中QRS波电轴方向与自身QRS波相同； ③起搏信号-心室激动间期

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[收稿日期：2016-07-11]