快速康复外科理念在舌癌围手术期护理的应用观察

田思维 喻 磊



※为通讯作者

快速康复外科理念在舌癌围手术期护理的应用观察

田思维 喻 磊※

目的 观察快速康复外科理念在舌癌围手术期护理中运用的效果。方法 选取舌癌行皮瓣移植患者，分为对照组和干预组各30例，对照组采取常规护理模式并在出院前进行康复训练指导；干预组运用快速康复外科理念和方法实施心理、营养、气道等方面的干预，并在术后第3天起进行早期康复训练。两组分别于术后2周和2月进行评价。结果 干预组在体重、满意度、吞咽和语音方面明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 舌癌患者围手术期护理中运用快速康复外科理念可明显减少并发症，促进功能恢复。

快速康复 舌癌 围手术期 护理

舌癌是目前口腔颌面部最常见的恶性肿瘤，约占31.6%[1]。手术切除并采用游离皮瓣或邻位瓣等修复软组织缺损仍然是最主要的治疗方法。该手术创伤大，住院时间长，且术后在头颈及肩臂运动、吞咽、语言等功能上存在一定的障碍。在心理、身体和经济上对患者及家属都会造成很大的影响。近年来，快速康复外科(fast track surgery,FTS)理念已在许多国家广泛推广，患者住院时间明显缩短，显著提高了患者术后康复速度。本研究中，根据该疾病特点，我们将快速康复外科理念和围手术期全程一体化干预应用到皮瓣移植患者，临床效果满意，现报告如下。

1.临床资料

选取2014年6月至2015年12月在我科治疗的舌癌患者60例作为研究对象，其中男性40例，女性20例，平均年龄为54.5岁，分为两组，对照组和干预组每组30人。两组病例均行半侧舌癌病灶扩大切除术+颈淋巴结清扫术+股前外侧游离皮瓣转移修复术。患者入组前均取得本人及家属的同意。排除标准:年龄大于65岁；有颈椎、心脑血管疾病病史；有严重器官功能障碍；患者及家属不同意参与研究。两组性别、年龄、临床诊断、术前随访、患者美国麻醉师协会(ASA)评级、体重指数等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.方法

2.1 对照组 采取皮瓣移植患者常规护理模式，包括术前宣教、基础护理、病情观察、营养支持、出院指导等，确保患者在出院前掌握吞咽、患肢运动、舌运动、语音等康复训练的目的和方法。

2.2 干预组 在专科内分别组建心理干预组、营养监测组、气道管理组和康复训练组。每组根据患者情况制定快速康复外科计划，依据计划安排活动进度。

2.2.1 皮瓣移植患者及家属的心理压力大，顾虑多。具备心理咨询师资格的护理人员发挥优势，制定术前和术后皮瓣患者心理调查表。根据收集的心理问题有针对性地进行心理干预和疏导，同时还单独对家属进行心理辅导。出院前再次进行问卷调查，进行分析总结，为改进和指导今后的工作提供方向。

2.2.2 营养监测组的成员都具备营养师和健康管理师资质。术前对皮瓣移植患者进行营养状况评估，术后患者即开始鼻饲饮食。小组成员每3天进行一次营养监测并实施干预。从每日所需热量、蛋白质、碳水化合物、微量元素等方面进行调配，将能全素等肠内营养液和自制匀浆搭配注入，既满足患者需求，又保证营养供给，同时还在一定程度上节约了营养费用。

2.2.3 气道管理组成员曾在麻醉科、急诊科、手术室轮转学习，具有丰富的急救知识和技能。皮瓣移植术后多为气管切开或气管插管，小组成员在气道湿化和吸痰技巧上进行探索，采用生理盐水+沐舒坦以2ml/h气道内微量泵入并实行按需吸痰。既减轻了患者痛苦，又保证了气道通畅和护理安全。

2.2.4 皮瓣移植患者行病灶扩大切除和颈淋巴结清扫术后，在不同程度上存在患侧肢体运动、舌运动、吞咽、咀嚼、语音等功能障碍。康复训练组成员从鼓励皮瓣患者早期开始康复训练着手，积极探索科学规范的康复训练模式，最大程度地恢复患者的功能和生活质量。①术后3天：指导进行患侧手握拳或捏弹力球训练，每次5～10分钟，一天2次。其目的是减轻肿胀和炎症反应，防止颈淋巴结清扫术后肩颈挛缩和粘连。②术后5天：进行被动曲肘举高训练，每次20～30个，一天2次。同时开始空口吞咽动作练习，每次5分钟，一天3～5次。③术后7天：进行吞水练习，抬高床头30～40度，用小汤匙从健侧喂少量温水，逐次增加饮水量，直至30ml水能一次咽下。患侧下肢由在床上的勾绷脚、伸曲腿训练逐渐过渡到拐杖行走、负重行走。④术后12天：运动功能训练，指导患者进行伸舌、缩舌、顶舌、翘舌、卷舌、舌旋转及舌体按摩等训练，每次10～15分钟，一天3～5次，以增加舌体活动度和灵活度；进行咀嚼功能训练时取坐位，食物从流质、半流质开始，待逐渐适应残余及皮瓣舌组织活动后，再过渡到咀嚼软食；同时训练头颈旋转运动及患侧肩关节前屈、耸肩、后展；语音功能训练从元音、辅音开始，再由单音节逐渐过渡到字词、短句。

2.3 观测指标 详细记录每一位患者耐受流质饮食以及半流质饮食时间和术后住院天数，分别于术后2周及2月测评患者体重、满意度、吞咽功能及语音清晰度。患者的满意度调查采用该研究小组制定的满意度调查问卷进行调查，包括了总体服务、住院环境、健康宣教、流程便捷、心理护理及术后恢复6个方面，共分为满意、一般和不满意3个评价的主观感觉。每份问卷由护士长或临床督导发放并指导其填写，当场收回。以“满意”的百分比为最后得分。吞咽功能的评定采用洼田氏饮水试验[2]进行评定。语音清晰度的评价根据“汉语语音清晰度测试表”，由2位专业人员对其发音进行判听,计算清晰度的平均值。语音清晰度=念对字总数/字表字总数×100%。

3.结果

两组患者中，对照组有1例因术后气管切开反应强烈，出现颈部皮下气肿，其余患者均未出现明显术后并发症。患者术后2周及2月的体重，满意度、吞咽及语音清晰度方面的比较见表1。干预组在体重、满意度、吞咽和语音清晰度方面明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者不同时间点的比较±s)

注：*与术前比较P<0.05，有统计学差异；#与术后2周比较P<0.05，有统计学差异。

4.讨论

快速康复外科是由丹麦外科医生Kehlet在2001年率先提出。它是指在围手术期应用各种证实有效的方法以减少手术应激及并发症，促进患者术后的康复。它是一系列措施有效组合而产生的协同结果[3～5]。该理念已广泛应用于胸外科、胃肠外科等多种大手术的围手术期护理中。国内有报道将快速康复外科理念应用于胃癌手术，可促进术后胃肠功能恢复，缩短住院时间，降低住院费用并不增加术后并发症率。随着医学科学的发展，快速康复外科理念日益受到医学领域的极力推广。

有研究表明，口腔癌患者因涉及外形和功能双重改变，极易产生负面心理和情绪[6]。心理干预组应用FTS理念，结合焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)在充分调查的基础上有针对性、有目的地进行心理干预。如干预组中有25例患者表明最担心的问题是术后生活质量会下降，有23例患者对即将实施的手术感到焦虑和害怕。从术后调查结果和患者满意度分析，针对结果进行个体化的干预和疏导明显优于对照组进行笼统格式化的宣教。此外，对家属单独进行的心理辅导能有效解除疑虑和顾忌，更好地配合护理工作和家庭照料。

观察组患者在营养支持上采取患者家属自备的牛奶、米汤、果汁、鸡蛋羹等，随意性很大，且无法进行科学的计算和监测。营养组运用营养学知识，查阅文献，术前就按照患者的身高、体重、从事劳动和营养状况等指标计算出每日所需能量、蛋白质和其他微量元素，术后根据患者情况选择合适的营养液，并将配置方法和喂养时间进行指导和细化，倡导科学规范喂养，保证营养供给。从表1所示，干预组体重下降率明显低于对照组。

气道管理组从观察组病例中注意到患者气道湿化不到位易导致堵管、 吸痰不注意技巧会加重患者痛苦等问题。小组成员查阅资料，借鉴经验，改变气管内滴药为微量泵匀速持续注入湿化液， 同时将“按时吸痰”改为“按需吸痰”， 既保证了湿化、吸痰的效果，又减轻了患者痛苦。

观察组从术后3天开始鼓励指导患者进行不同程度的功能训练，并从训练时机、方法、评价上进行循证和探索，从术后2个月随访的结果上可以看到，在吞咽、语音清晰度方面明显优于对照组。在临床中我们还观察到，患者的康复欲望越强，锻炼的依从性越高，康复效果越好。在患者的术后康复训练中，由对患者病情熟悉的责任护士，在主治医师的指导下，共同制定训练计划。在院期间全程指导，出院后追踪随访，保证了训练的连贯性和渐进性。此外，家属的理解和支持也直接影响到训练的实施和效果。

1 张志愿，俞光岩.口腔科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:163.

2 大西幸子，孙启良.摄食-吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科学技术出版社,2000:49.

3 江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2)：131-133.

4 Kehlet H,Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

5 Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473-476.

6 侯建文，侯建玲，张晓芸.口腔颌面外科手术患者的心理分析与护理[J].齐鲁医学杂志,2004,19(4)：354.

The rapid rehabilitation surgery concept applied in tongue cancer perioperative nursing effect

(TIAN Siwei, YU Lei.

Tongji hospital affiliated to Tongji medical college of Huazhong university of science and Technology, Wuhan 430030, China.)

Objectives To observe the rapid rehabilitation surgery concept applied in tongue cancer perioperative nursing effect.Methods Selection of tongue cancer flap transplantation patients were divided into control group and intervention group 30 cases，control group take routine nursing mode and in front of the hospital rehabilitation training guidance; Intervention group using rapid rehabilitation surgery concept and method of implementation of psychological，nutrition，airway intervention，and 3 days of the early rehabilitation training after surgery.The two groups were evaluated at week and 2 week after surgery.Results Intervention group in terms of weight，degree of satisfaction，swallowing and speech was better than control group，the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusions Perioperative nursing of patients with tongue cancer using rapid rehabilitation surgery concept can obviously reduce the complications and promote the functional recovery.

rapid rehabilitation tongue cancer, perioperative, nursing

华中科技大学同济医学院附属同济医院 口腔医学中心 430030

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.05.060

2016-8-2