甲氨蝶呤注射液联合自拟化瘀消癥汤治疗未破损型输卵管妊娠疗效观察

王 静

(辽宁省本溪市中心医院，辽宁 本溪 117000)



甲氨蝶呤注射液联合自拟化瘀消癥汤治疗未破损型输卵管妊娠疗效观察

王 静

(辽宁省本溪市中心医院，辽宁 本溪 117000)

目的 探讨甲氨蝶呤注射液联合自拟化瘀消癥汤治疗未破损型输卵管妊娠的临床效果。方法 将90例未破损型输卵管妊娠患者随机平均分为2组，对照组45例给予甲氨蝶呤治疗，观察组45例给予甲氨蝶呤联合自拟化瘀消癥汤治疗，观察2组临床疗效、血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)恢复时间、输卵管包块吸收时间及不良反应发生情况。结果 治疗14 d后观察组治疗有效率明显高于对照组(P<0.05)，血清β-HCG恢复时间与输卵管包块吸收时间比对照组明显缩短(P均<0.05)。2组均无严重不良反应发生，且不良发生发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 甲氨蝶呤注射液联合自拟化瘀消癥汤治疗未破损型输卵管妊娠疗效好，可明显缩短血清β-HCG恢复时间以及包块吸收时间，安全性较高，具有较高的临床价值。

化瘀消癥汤；甲氨蝶呤注射液；未破损型输卵管妊娠

异位妊娠是较为常见的妇产科急腹症，是指受精卵在子宫体腔之外着床，包括输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫角妊娠等，而其中最为常见的是输卵管妊娠。近年来输卵管妊娠的发病率不断升高，而同时患病妇女年龄也呈现年轻化的趋势，所以有保留生育能力要求的患者数量不断增加[1]。而在西医临床治疗中主要为输卵管切除手术与保守手术2种，虽然后者可以在一定程度上保留患者的生育功能，但手术治疗可能产生术源性手术损伤，形成局部瘢痕或者狭窄，导致疾病复发或者不孕症的发生，同时手术也会给患者带来紧张、恐惧等不良情绪，不利于患者康复[2]。而中西医结合的治疗方案逐渐得到了广泛的认可。本研究观察了甲氨蝶呤联合化瘀消癥汤治疗未破损型输卵管妊娠的有效性与安全性，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年4月—2015年8月我院妇科住院部收治的未破损型输卵管妊娠患者90例，均符合《妇产科学》[3]与《中华妇产科学》[4]中未破损型输卵管妊娠的临床诊断标准：①停经6～8周，或者存在轻微的早孕反应。②多数患者存在阴道不规则流血的症状。③腹痛，大多数为单侧下腹部酸胀或者隐痛。④下腹部存在明显的反跳痛与压痛，在患病侧较为明显，腹肌存在轻微紧张，部分患者能够在下腹位置触摸发现包块。⑤阴道后穹隆穿刺发现暗红色的不凝结血液。⑥尿液妊娠试验弱阳性或阳性，血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平超过正常值。⑦B型超声检查发现宫腔内无胚胎，可能存在附件包块或者妊娠囊。具备①～⑤中任意1项以及⑥⑦2项则可以确诊。经中医辨证为气滞血瘀证，停经均在49 d以内，β-HCG水平低于2 000 mIU/mL，不存在输卵管破裂以及腹腔活动性出血的临床体征，B型超声检查宫腔内无孕囊回声，单侧附件区域可以发现低回声的混合性包块且直径在4 cm以下，血常规以及肝肾功能、凝血指标均无异常，患者自身要求保守治疗。排除对药物存在过敏以及禁忌证者，已经破损的输卵管妊娠者，存在肝、心、肾以及造血系统等严重器质性病变者。所有病例均上报医院伦理委员会获得批准，患者及家属均签署知情同意书。以随机数字表法将患者平均分为2组：观察组45例，年龄21～38(29.4±4.6)岁；初产妇5例，经产妇14例，人工流产手术患者26例；停经35～45 d 28例，停经46～49 d 17例；临床症状为轻微腹痛28例，阴道少量出血23例；经B型超声诊断单侧附件存在包块45例。对照组45例，年龄20～39(29.9±5.2)岁；初产妇6例，经产妇15例，人工流产手术者24例；停经35～45 d 26例，停经46～49 d 19例；临床症状为轻微腹痛27例，阴道少量出血25例；经B型超声诊断单侧附件存在包块45例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，可比性较好。

1.2 治疗方法 2组均在入院后进行常规治疗，对照组在常规治疗基础上给予甲氨蝶呤注射液(广东岭南制药有限公司，国药准字H20074246)0.4 mg/(kg·d)加入5%葡萄糖溶液500 mL中静脉滴注，每天1次，持续治疗5 d。观察组在对照组治疗基础上给予自拟中药汤剂化瘀消癥方治疗，组方：赤芍15 g、丹参15 g、莪术10 g、三棱10 g、乳香6 g、当归10 g、没药6 g、天花粉6 g、三七10 g、川牛膝9 g、延胡索6 g，每日1剂，以水煎至200 mL温服，持续治疗14 d为1个疗程。

1.3 观察指标 ①在治疗过程中2组均每周抽取外周静脉血，测定β-HCG水平，统计血清β-HCG降低至5 mIU/mL的时间。②以B型超声动态观察患者输卵管妊娠的包块吸收情况，每周1次直至包块不存在，统计输卵管妊娠包块彻底吸收的时间。③在治疗过程中检测患者的血常规以及肝肾功能，统计不良反应发生情况。

1.4 疗效评价标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[5]以及文献[6]中的相关标准制定。显效：治疗14 d后临床体征以及症状消失，血清β-HCG水平恢复正常，妇科检查以及B型超声显示输卵管妊娠包块与盆腔积液完全消失。有效：治疗14 d后临床体征以及症状基本消失，血清β-HCG水平持续下降超过2/3，妇科检查以及B型超声显示输卵管妊娠包块体积减小超过2/3。无效：治疗后临床体征以及症状无明显改善或加重，血清β-HCG水平无明显下降或升高，治疗过程中腹痛症状程度加剧，B型超声显示输卵管妊娠包块体积增加，或者能够发现明显的胚芽或者原始搏动，或无法继续保守治疗。以显效率与有效率之和为总有效率。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 治疗14 d后，观察组显效率、有效率与总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗14 d后临床疗效比较 例(%)

2.2 β-HCG恢复时间以及输卵管包块吸收时间比较 观察组血清β-HCG恢复时间以及输卵管包块吸收时间均相比对照组显著缩短(P均<0.05)。见表2。

表2 2组β-HCG恢复时间以及输卵管包块吸收时间比较

2.3 不良反应 2组在治疗过程中均无严重不良反应，也不存在造血系统、肝、肾等重要系统的损害。观察组发生恶心呕吐13例，不良反应发生率为28.89%；对照组出现恶心呕吐8例，口腔溃疡7例，不良反应发生率为33.33%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(2=-1.036，P>0.05)。2组均未特殊处理，停药后症状自行缓解。

3 讨 论

异位妊娠是妇产科临床中较为常见的类型。在有生育要求的患者治疗中，不但存在疾病本身造成的身心痛苦，还可能引发患侧输卵管切除、再次异位妊娠、不孕症等不良后果，从而影响家庭生活甚至导致患者婚姻状况出现问题。有研究发现，输卵管妊娠的发病率逐年升高，而主要的原因是输卵管炎性症状延缓或阻碍了受精卵到子宫的通行[7]。在现代医学技术的支持下，输卵管妊娠的早期诊断准确率已经大大提高，能够保证患者可以在疾病早期完成保守治疗，可以尽可能保留患者的输卵管，恢复或者提高患者的生育能力，并且避免疾病的复发。输卵管妊娠的治疗方案包括手术以及药物治疗，在输卵管妊娠早期希望保留生育功能的患者，首选治疗方式为药物治疗。而甲氨蝶呤则是药物治疗中最为常见的西药，其可以通过抑制四氢叶酸的生成，减少DNA与RNA的含量，能够阻碍四氢叶酸的形成，控制目标细胞的增殖[8-9]。近年来的临床研究发现，甲氨蝶呤对妇科妊娠滋养细胞有明显的效果，可以通过抑制DNA、RNA以及蛋白质的合成，控制胚胎滋养细胞的水平。输卵管妊娠的保守治疗核心问题是灭杀在异常位置的胚胎以及滋养细胞[10]。而滋养细胞特别是在增殖活跃状态的妊娠滋养细胞，对甲氨蝶呤有高度的敏感性，可以在甲氨蝶呤应用环境中快速死亡，从而确保胚胎不再生长。而甲氨蝶呤还能够有效抑制黄体的功能，减弱对胚胎组织的支持，有效灭杀胚胎以及妊娠滋养细胞，从而终止异位妊娠，同时还具有剂量小、不良反应少、杀胚效果好的优点，是异位妊娠药物保守治疗的主要药物。

异位妊娠在传统中医经典著作中没有专门的记载，而根据停经、腹痛、不规则阴道流血等症状，可以归结为“妊娠腹痛”“崩漏”“妊娠下血”“停经腹痛”以及“癥瘕”等疾病范畴中。在中医理论中异位妊娠的基础致病机制为气滞血瘀与气虚血瘀，而核心病机为少腹血瘀。正常妇女的冲任气血平衡调和，则胚胎孕育较为正常。而少腹经常有瘀滞状况发生，胞宫气血则不能平衡，胞络也不够顺畅，冲任失和，则孕卵的运行状况会受到阻碍。还有患者是由于先天肾气不足以及后天脾气虚弱，所引发孕卵运送能力较差，导致孕卵无法按时到达子宫，在输卵管内着床引发异位妊娠。患者在怀孕后孕卵停留的位置在胞络，不能直接到达胞宫，在输卵管中发生妊娠而尚未破损。在这个过程中，胎元淤阻胞络，胞脉中的气血运行受到阻碍，由于不通则痛，少腹会发生隐痛。而孕卵在胞宫外滞留，冲任阻瘀，血不循经，会引发不规则阴道流血。而脉象弦滑更为阻瘀的直接表现。而未破裂型输卵管妊娠患者属于少腹血瘀实证，经中医辨病与辨证结合，可以确定治法应为活血化瘀、理气消癥[11]。本研究自拟方剂组成主要为活血化瘀行气的药物，以促进血行、通利血脉、活血散瘀为主要功效。方中君药为赤芍与丹参，取两者的祛瘀活血功效。赤芍具有止痛散瘀、凉血清热的功能，而丹参可以有效调经活血、止痛祛瘀、安神除烦、消痈凉血。三棱、桃仁与莪术为臣药，其中三棱能够有效止痛消积、行气破血；桃仁则具有明显的润肠通便、祛瘀活血的作用，祛瘀作用强劲，是典型的破血药物；莪术则可以止痛消积、行气破血。3种臣药可以结合行气破血、止痛消积的作用，同时理气化瘀消癥，增强君药的活血化瘀功效。乳香可以消肿生肌、止痛行气活血，有效针对气滞血瘀证，起到行血中气滞的作用；没药则与乳香具有相似的功效，并在散血方面具有独特的作用。当归可以调经补血、止痛活血。三七能够有效活血化瘀、定痛消肿。天花粉可以入血分、消瘀血、散热结，还具有排脓消肿、生津清热的功效。延胡索则是止痛、行气、活血的重要药物。6种药物作为佐药，能够增强散瘀行气功效的同时，减少过于破血对正气的损伤。将川牛膝作为使药，取其活血祛瘀的能力，并引诸药下行到达患处。全方共奏活血化瘀、行气的功效，活血不伤正，止血不流瘀，有效治疗气滞血瘀的病证。

本研究结果显示，治疗14 d后观察组治疗有效率明显高于对照组，血清β-HCG恢复时间与输卵管包块吸收时间相比对照组明显缩短；2组均无严重不良反应发生，且不良发生发生率比较差异无统计学意义。提示甲氨蝶呤注射液联合自拟化瘀消癥汤治疗未破损型输卵管妊娠疗效更好，可明显缩短血清β-HCG恢复时间以及包块吸收时间，安全性较高，具有较高的临床价值，适合临床推广。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.32.019

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1008-8849(2016)32-3589-03

2016-01-16