凉血消斑冲剂配合匹多莫德治疗风热伤络型过敏性紫癜性肾炎患儿疗效及对免疫功能的影响

谷蒙蒙

(辽宁省大连市妇女儿童医疗中心,辽宁 大连 116000)



凉血消斑冲剂配合匹多莫德治疗风热伤络型过敏性紫癜性肾炎患儿疗效及对免疫功能的影响

谷蒙蒙

(辽宁省大连市妇女儿童医疗中心,辽宁 大连 116000)

目的 探讨凉血消斑冲剂配合匹多莫德治疗风热伤络型过敏性紫癜性肾炎患儿疗效及对免疫功能的影响。方法 将68例风热伤络型过敏性紫癜性肾炎患儿随机分为联合组和对照组，每组34例。对照组给予常规西医配合匹多莫德治疗，联合组在对照组基础上给予凉血消斑冲剂治疗。观察2组临床疗效及治疗前后体液免疫和细胞免疫功能变化及不良反应和复发情况。结果 联合组总有效率明显高于对照组(P<0.05)；治疗后联合组IgA、IgG和IgM水平均显著改善(P均<0.05)，对照组IgA和IgG显著改善(P均<0.05)，而IgM无明显变化(P>0.05)，联合组各指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)；治疗后联合组CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均显著升高(P均<0.05)，而对照组无明显变化(P均>0.05)；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，联合组复发率明显低于对照组(P<0.05)。结论 凉血消斑冲剂配合匹多莫德治疗风热伤络型过敏性紫癜性肾炎疗效好，可有效改善机体体液和细胞免疫功能，安全可靠，且复发率低，具有推广价值。

凉血消斑冲剂；匹多莫德；风热伤络；过敏性紫癜性肾炎；免疫功能

过敏性紫癜是常见的一类系统性小血管炎症，由免疫复合物介导，属于血管变态反应性出血性疾病。该病临床表现主要有双下肢和臀部皮肤紫癜，常呈对称性分布，并伴有关节疼痛、胃肠道出血和肾功能损害等[1]。过敏性紫癜性肾炎发病率在肾脏疾病中仅次于急性肾小球肾炎和原发性肾病综合征，不仅严重影响肾脏功能，也可随病情进展导致肾衰竭，危及生命[2]。目前临床上针对过敏性紫癜性肾炎患儿的治疗主要有免疫抑制剂和激素，但停药后复发率较高，并且在阻止肾损害方面作用效果并不理想。祖国医学认为风热、湿热、血分伏热、瘀热阻络、气阴亏虚等均是该病主要病因病机，临床表现复杂、中医证型各异。因而在选择治疗方案时，应遵循辨证施治原则，方可有效减轻肾损伤，改善疗效[3]。凉血消斑冲剂具有祛风清热、凉血止血、健脾化湿作用，笔者观察了该方剂联合匹多莫德治疗风热伤络型过敏性紫癜性肾炎患儿的疗效及对机体体液和细胞免疫功能的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取大连市儿童医院及大连市妇女儿童医疗中心2013年1月—2015年7月收治的68例风热伤络型过敏性紫癜性肾炎患儿，西医诊断符合《现代实用儿科学》[4]和《儿童紫癜性肾炎的诊治循证指南》(试行)[5]中相关标准：①发病前1～3周内存在咽痛、低热或全身乏力症状，部分患儿可伴有呼吸道感染史；②典型四肢部位皮肤紫癜，同时伴有腹部或关节疼痛等症状；③凝血四项、血小板计数和功能检查结果均显示正常，可排除其他原因导致的紫癜或血管炎；④尿常规检查发现血尿和蛋白尿。中医《中医病证诊断疗效标准》[6]和《中药新药临床研究指导原则》[7]中相关标准：①主症为皮肤瘀斑或瘀点、色鲜红、腹部疼痛、关节酸痛；②次症为起病急骤、伴有发热、皮肤或有痒感；③舌脉象为舌质红、苔薄黄，脉浮数。患儿年龄3～13岁；依从性较好，能够配合临床诊疗；法定监护人签署知情同意书。排除合并严重心、肝、肾、肺等脏器功能障碍者；合并严重血液系统、呼吸系统、消化系统、精神疾病者；合并先天性器官组织发育异常者；对本研究所用药物已知成分过敏者；合并有严重免疫功能异常，或长期服用影响本研究结果药物者。采用随机综合序贯平衡法将其分为2组：联合组34例，男19例，女15例；年龄3～12(7.15±1.86)岁；病程3～15(7.86±2.13)d。对照组34例，男18例，女16例；年龄3～13(7.24±1.92)岁；病程3～18(7.82±2.09)d。2组性别、年龄和病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患儿入院后及早测定过敏原，并向监护人交代日常饮食和休息活动注意事项，尽可能避免再次接触过敏源；合并感染者给予抗感染治疗；腹痛症状严重者给予奥美拉唑或糖皮质激素等对症治疗；同时给予盐酸依匹斯汀片(北京朗依制药有限公司，国药准字H20055057，规格：10 mg)10 mg/次口服，1次/d；匹多莫德(北京朗依制药有限公司，国药准字H20060718，规格：0.4 g)0.4 g/次口服，2次/d，持续服用2周后改为0.4 g/次，1次/d。联合组在此基础上给予凉血消斑冲剂治疗，组方：水牛角、生地黄各20 g，金银花、连翘各15 g，防风、玄参、紫草、地榆炭、大蓟、小蓟各10 g，我院中药药剂科制备，包装为10 g/袋。年龄≤6岁者2/3剂/d，年龄>6岁且≤8岁者1剂/d，年龄>8岁者1.5剂/d，于早晚餐后温开水融化，混合均匀后服用。2组患儿均持续治疗1个月后对比疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 参照《儿童紫癜性肾炎的诊治循证指南》(试行)判断疗效。临床控制：24 h尿蛋白定量和尿沉渣红细胞计数正常，且尿蛋白恢复正常；显效：24 h尿蛋白定量和尿沉渣红细胞计数减少≥40%，且尿蛋白减少2个“+”；有效：24 h尿蛋白定量和尿沉渣红细胞计数减少<40%，且尿蛋白减少1个“+”；无效：上述检查均无好转痕迹，甚至呈现加重趋势。临床控制、显效、有效为总有效。

1.3.2 体液免疫和细胞免疫水平 体液免疫：采用全自动生化分析仪(Array 360型，购自美国贝克曼库尔特有限公司)，利用免疫散射速率比浊实验和配套试剂盒检测2组治疗前后血浆免疫球蛋白IgA、IgG和IgM水平。细胞免疫：采用流式细胞仪(CytoFLEX型，购自美国贝克曼库尔特有限公司)，由统一经过培训的检验医师严格按照使用说明书检测2组T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值。

1.3.3 安全性、不良反应和复发率 用药期间定期对患儿肝功肾功、心电图、血尿常规等进行检查，确定安全性，并详细记录出现不良反应例数和处理方案。所有患儿治疗结束后均随访6个月，比较2组复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件处理数据。计数资料采用率(%)描述，两样本比较采用2检验；计量资料采用±s描述，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 联合组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组治疗前后体液相关指标比较 治疗前2组IgA、IgG和IgM水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后联合组IgA和IgM水平显著降低(P<0.05)，而IgG水平显著升高(P<0.05)；对照组IgA水平显著降低(P<0.05)，IgG水平显著升高(P<0.05)，而IgM水平无明显变化(P>0.05)；治疗后联合组各指改善情况均明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 2组治疗前后细胞免疫相关指标比较 治疗前2组CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比较差异均无统计学意义(P<0.05)；治疗后联合组CD4+和CD4+/CD8+均显著升高(P<0.05)，CD8+明显降低(P<0.05)，而对照组各指标均无明显变化(P均>0.05)，2组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

2.4 2组不良反应发生情况 用药期间2组常规检查结果均显示正常。联合组发生恶性呕吐1例，腹泻2例；对照组发生恶心呕吐1例，腹泻1例。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(2=0.216，P=0.642)。2组均未给予任何处理自行好转。随访期间，联合组仅复发2例，对照组复发11例，2组复发率比较差异有统计学意义(2=6.087，P=0.014)。

表2 2组治疗前后体液相关指标比较

表3 2组治疗前后细胞免疫相关指标比较±s)

3 讨 论

过敏性紫癜性肾炎好发于13岁以下幼儿。目前该病发病原因尚未完全明确，以感染、变态反应和遗传因素为主要病因。综合相关研究资料，可将其发病机制归结为体液免疫异常、细胞免疫异常、炎症细胞浸润和介质泛滥、凝血机制异常、遗传因素等，其中以体液免疫和细胞免疫异常影响最为显著[8-9]。过敏性紫癜性肾炎患儿发病初期IgA水平异常升高，多部位组织中均沉积有该因子，且IgA沉积率尤以肾脏和皮肤最高。导致IgA水平升高的原因主要有过敏原介导免疫变态反应使得B细胞功能失调，造成免疫损伤，进而导致血尿和尿蛋白症状；另一方面，毛细血管壁一系列的炎症反应增加毛细血管通透性，进而引起水肿和出血，使得IgG水平明显降低，而IgM异常升高，导致肾脏受累程度更为严重。细胞免疫水平和功能异常也是患儿发病机制主要作用途径，其中CD4+是T淋巴细胞亚群中具有重要免疫功能细胞，可以和机体多种非多肽类物质相结合从而发挥抗感染作用；CD8+既可以直接产生杀伤作用，又可清除靶细胞，故而CD4+/CD8+可以在一定程度上反映机体细胞免疫功能[10]。故治疗过敏性紫癜性肾炎患儿过程中，应当以改善体液免疫和细胞免疫因子水平为主要原则。

目前临床上针对过敏性紫癜性肾炎患儿主要采用西医综合治疗，但是由于此类疾病大多过敏原难以明确，往往缺乏针对性，疗效并不理想，且治疗后极易复发，给患儿日常生活带来严重不良影响。此外糖皮质激素不良反应显著，且较易产生依赖性导致病情难以控制。而随着疾病发展，肾损伤程度加重，加之缺乏特效安全治疗方案，使得各类肾脏相关性并发症发生风险均显著升高，给临床治疗带来困难和挑战。匹多莫德属于新型免疫调节剂，在免疫功能低下人群中应用可以显著预防感染，同时改善体液和细胞免疫功能。在过敏性紫癜性肾炎患儿中应用匹多莫德，可以充分发挥其免疫刺激调节作用，通过对非特异性自然免疫产生刺激作用，增强机体免疫效应[11]。此外，该药物半衰期较短，在机体内不易被分解，往往经肾脏排出体外，因此由该药物导致的不良反应和毒性作用较低，多数患儿均可耐受，但是该药物在改善患儿细胞免疫功能方面往往无法达到预期效果[12]。

祖国医学文献资料中并无过敏性紫癜性肾炎病名，但是依据该病中医证候和病因病机可将其归属于“发斑”“紫癜风”“血证”等范畴。《金匮要略》中记载“阳毒为之病，面赤斑斑……咽喉痛，唾脓血……七日不可治”，“阴毒为之病，面目清……七日不可治。”可知该病常由“阳毒”和“阴毒”导致，以皮肤紫斑、咽喉疼痛为主要临床表现，且病情严重、危及生命。《景岳全书》中指出“血本阴精，不宜动也……盖动者多由于火，火盛则逼血妄行”，可知风热毒邪侵犯机体、气血虚弱，二者相搏，则伤于脉络，邪毒迫血妄行，热盛之气溢于脉外，发而为斑。近代中医学家对过敏性紫癜性肾炎发病机制研究更为深入，可将其归结为风热邪毒入侵机体、郁结于内、迫血妄行，中期热毒化而为火，灼伤脉络，引发脉道瘀阻、血证病变，迁延日久、反复发作，可知阴津耗损，由实转虚，伤于肾脉，而致肾阴虚耗、阴虚火旺之症，发于皮肤紫斑，终致关节、腹部疼痛，瘀滞致血尿[13]。由此可知，风热、血瘀、肾虚是“血证”基本病因。依据该病病因病机可将其分为风热伤络型、脾胃湿热型、气虚失摄型等，其中风热伤络型是临床最为常见证型，故治疗应以祛风清热、凉血止血、健脾化湿为主。

本研究所用凉血消斑冲剂组方中以水牛角和生地黄为君药，以水牛角凉血解毒、清热定惊、祛风解毒，以生地黄养阴生津、凉血补血、滋阴清热，二者合用，共司清热解毒、凉血滋阴之职；而金银花、连翘、玄参、紫草、地榆炭为臣药，金银花具有疏风散热、解表祛毒、宣散清肺之功，连翘可消肿散结、清热解毒、透热清营，玄参可滋阴降火、清热凉血、解毒散结，紫草可清热利湿、解毒凉血、透疹消斑，地榆炭具有清热凉血、泻火解毒、收涩止血之功，诸药合用，共达升降收散、清热解毒、活血散瘀、疏风透疹之效；另有防风祛风解表、疏肝解痉，大蓟凉血止血、消肿散结，小蓟入血敛涩、清热消肿，共为佐药，以增凉血散热、祛风解表之效。纵观全方，兼具清热泻火、祛风解表、凉血止血之功，在治疗风热伤络证候患儿中标本兼顾、通补兼施，以达清热凉血、解毒散瘀之强效。现代药理研究证实，水牛角可以降低毛细血管通透性，具有较强抗炎作用，还可显著改善免疫功能；生地黄提取物对患儿机体体液和细胞免疫功能均具有显著调节作用，还可通过梓醇发挥利尿作用[14]；赤白芍中有效成分可以双向调节机体免疫功能。

本研究显示，联合组临床疗效、体液免疫和细胞免疫相关指标改善程度均优于对照组，复发率显著低于对照组。提示凉血消斑冲剂配合匹多莫德治疗风热伤络型过敏性紫癜性肾炎患儿疗效好，可有效改善机体体液和细胞免疫功能，安全可靠，且复发率低，具有推广价值。

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Effect of Liangxue Xiaoban granule combined with Pidotimod on anaphylactoid purpura nephritis of syndrome type of wind-heat injuring collaterals and immune function in children

GU Mengmeng

(Dalian Maternal Child Medical Center,Dalian 116000,Liaoning,China)

Objective It is to explore the effect of Liangxue Xiaoban granule combined with Pidotimod on anaphylactoid purpura nephritis of syndrome type of wind-heat injuring collaterals and immune function in children.Methods 68 children with anaphylactoid purpura nephritis of Fengre shangluo type were randomly divided into combination group and control group,each group had 34 cases.The control group was given normal western medicine Pidotimod,the combination group was added with Liangxue Xiaoban decoction on the basis of treatment in control group.Clinical curative effect,the changes of immune function before and after treatment,side effect and recurrence in both groups were observed and compared.Results The total effective rate in combination group was higher than that in control group (P<0.05).After treatment,the levels of IgA,IgG and IgM all improved significantly in combination group (P<0.05),but only IgA and IgG were improved significantly in control group (P<0.05).The improvements of every indexes in combination group were better than that in control group (P<0.05).After treatment the levels of CD4+,CD8+,and CD4+/CD8+were all improved significantly in combination group (P<0.05),but no obvious changes of these indexes were found in control group (P>0.05).There was no significant difference in side effect occurrence rate between the two groups (P>0.05),but the recurrence rate in combination group was lower than that in control group (P<0.05).Conclusion Liangxue Xiaoban granule combined with Pidotimod has a good curative effect on anaphylactoid purpura nephritis of Fengre shangluo type,which can effectively improve immune function with good safety and reliability,lower recurrence rate,and is worthy of wide application in clinic.

Liangxue Xiaoban granule;Pidotimod;syndrome of wind-heat injuring collaterals;anaphylactoid purpura nephritis;immune function

谷蒙蒙，女，主治医师，从事重症医学研究工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.32.006

R554.6

A

1008-8849(2016)32-3552-04

2016-04-19