青岛：门诊统筹，迈出守门人的第一步

■文·图／本刊记者　邹萃

青岛：门诊统筹，迈出守门人的第一步

■文·图／本刊记者邹萃

家庭医生签约服务，这个被视为解决“看病难、看病贵”难题并引导就医秩序的医改途径，在近几年成为全国各地基层社区医疗实践，被寄予厚望可反响平平。要么一度计划卡壳，要么签约率不高，要么管理服务跟不上，“有名无实”让家庭医生签约服务屡遭社会非议。而在青岛，家庭医生签约却稳步推进。青岛市南区，有一家名为健联医院的医保社区定点医疗机构，连续几年受到居民热捧，签约火爆，甚至逼近自身的最大服务负荷，很多市民慕名前去都“求而不得”，这纸合约到底有多少“含金量”？吸引老百姓前往社区医疗机构的主要原因是什么？记者带着诸多疑问前往一探究竟。

门诊统筹需签约家庭医生

“我已经定点签约在这里七八年了，熟悉也信任这里的医生，我原本也想让全家人都签约在这里，可是太难了，一直没签上。”7月6日，记者来到位于青岛市燕儿岛路的健联医院，一进门便碰上了刚看完病的张女士。

张女士家住燕儿岛路22号院，与健联医院仅一街之隔，“为什么选择在这里签约，除了离家近、看病方便之外，当然更重要的原因是看病的费用可以报销啦！我在社区医疗机构签约家庭医生后，就可以享受青岛市社会医疗保险的门诊统筹待遇，这可比去大医院看门诊划算多了。”张女士随即向记者出示了当日的门诊收费发票。她挂了妇科，医生为其诊疗后开了党参、炒白术、黄芪、当归、三七粉、仙鹤草等中药，共6天的量，合计花费了213.7元，医保报销149.7元，自付仅64元。

“而且，在这里看病感觉也不一样。”张女士快人快语，说起了她前两天看病的一番经历。原来，几天前，她因为需要做妇科B超检查，跑了一趟青岛大学附属医院，“医院门前车水马龙，诊室间人头攒动，嘈杂不堪，挂号、就诊、检查都要排队，加上天气热的缘故，大家都很烦躁。但在这里就不同了，环境熟悉，医生贴心，彼此还相识，感觉舒服多了。要不是这里有些检查项目不能做，我是真不愿意跑大医院啊！”

“家庭医生制度，也就是国外所称全科医生制度，实际就是居民健康的守门人制度，居民与社区医生签约是守门人制度的基本要求。青岛市早在2007年就出台文件试行‘家庭医生联系人’制度，之所以在家庭医生后面加了‘联系人’3个字，主要是因为具备家庭医生资质的大夫太少，当时无论是专业技能还是服务理念，都与真正意义上的家庭医生尚有距离。”青岛市社会保险事业局护理保险与定点社区管理处副调研员林君丽说。

为了吸引参保人员签约，青岛当时的家庭医生联系人制度还赋予签约人员一系列优惠，包括去大医院转诊优惠、社区医疗机构承担健康管理职责、门诊大病定点社区报销优惠等等。目的就在于能通过医保支付杠杆，引导老百姓“小病进社区”。“但因为我国现行医保制度以保大病为主，缺少定向购买初级诊疗服务的政策和基金，社区医疗机构尚需大力扶持。”林君丽告诉记者。

据了解，青岛市自2006年起，便通过政策引导逐步将门诊大病、家庭病床、老年医疗护理等医保业务向社区医疗机构分流，向社区注入医保基金。2007年起又先后实施了居民医保门诊统筹和职工医保门诊统筹试点，门诊统筹基金开始定向注入社区定点医保机构。2014年青岛出台的《关于进一步完善青岛市基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知》，进一步强调了门诊统筹须与社区医疗机构的家庭医生实行定点签约管理，同时将签约机制由城镇推广到广大农村。通过这些措施，医保为社区医疗机构带来的业务收入由最初的每年几百万元逐步增加到十多亿元，大大促进了社区医疗机构的发展。

“可以说，推行门诊统筹为家庭医生签约提供了条件，当然也成为居民与家庭医生最好的签约契机。”青岛市社保局医疗保险门诊与慢性病管理处处长马青认为。

根据规定，参保人与社区医疗机构的家庭医生签订“门诊统筹医疗服务协议”后，可享受门诊统筹支付待遇。职工医保参保人员，基金支付比例为60%，一个年度内最高支付1120元；居民医保参保人员，一档缴费的成年居民支付比例为50%，一个年度内最高支付720元；二档缴费的成年居民及少年儿童支付比例为40%，一个年度内最高支付300元；大学生支付比例为70%，暂不设最高支付限额。职工和居民医保参保人使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。

同时，青岛对社区定点医疗机构实行按人头限额包干、超支不补的结算管理办法。目前包干标准为：退休人员每人每年420元，在职职工每人每年260元，一档缴费居民每人每年150元，二档缴费居民、少年儿童、大学生每人每年50元。对社区医疗机构而言，签约越多，获得的医保基金包干额度越高，调剂空间也就越大。社区医疗机构需要在总的包干额度内，主动控费，合理诊疗，使得医保基金支付效益最大化。

在青岛市社会保险事业局原调研员姜日进看来，医保按社区医疗机构定点人数包干支付基金，能够避免所谓“漏斗”和“蚁穴”的问题，还能够革除医疗机构通过过度医疗来增加收入的痼疾，促使其通过提高医疗质量和服务水平来吸引参保人定点签约，增加包干总量；通过加强对参保人的疾病预防、慢性病干预等健康管理减少疾病发生和费用支出，节省包干资金。

“开放式”的守门人制度

“目前，青岛对社区定点医疗机构有着一个完全开放的进入机制，引进社会力量，公立民营一视同仁，充分竞争，提供社区医疗服务，吸引更多的人签约社区家庭医生。”马青说。

据了解，2006年之前，青岛市区只有几十家社区医疗机构，大部分是公立医院的门诊部，目前已有890家社区医疗机构，其中500多家都是由社会力量举办的，已初步形成了覆盖各居民区的社区医疗服务网络。

在6月底刚刚印发的《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险社区定点医疗机构协议管理办法(试行)》中，记者便从中读出以上深意，“社区定点医疗机构协议管理坚持以下原则：方便就医、满足需要；公平公正、公开透明；市场竞争、诚实守信；强化监管、能进能出。”

林君丽告诉记者，申请定点的医疗机构只需要满足取得卫计、工商等部门相关证照，业务用房建筑面积不少于200平方米，至少配备2名家庭医生、2名执业护士等条件，便可签订定点医疗服务协议。

而要成为社区家庭医生，需具备三项条件：取得执业医师资格，从业经历5年以上；取得临床医学硕士和博士学位的，执业应满2年。执业范围为内科专业、中医专业、全科医学专业，或经全科医师培训合格的其他专业。年龄在70周岁以下。而且为保证服务质量，社区家庭医生只能在备案医疗机构从事医保服务。每名家庭医生签约人数不得超过3000人。

因此，要取得居民信赖，吸引他们前来签约，各个社区医疗机构都会使出“看家本领”，想方设法劝说居民签约。但这其中，医疗服务质量是“制胜关键”。

“我们是一家民营医疗机构，目前有近1.3万人在这里签约就诊，日均门诊量200多人次，医院共有38名医务人员，其中9名是家庭医生。”健联医院院长于真告诉记者。“家庭医生服务签约机制让我们看到了社区医疗机构的发展希望，我们也想法设法提高技术和服务，留住病人。一方面，我们聘请了青岛三级医院的各科著名专家定期轮流坐诊，医疗水平有了保证；另一方面我们一直秉持开设医疗机构并不是单纯的商业经营的信念，要求医务工作者医术与医德兼备，要有亲和力，主动去了解老百姓的需求，做他们的医疗服务贴心人。”从青岛市市立医院退休，现在健联医院内分泌科坐诊的李华医生告诉记者：“我来这里4年了，管理规范、立足长远是健联的理念，我干得顺心，患者也舒心。”

那社区医疗机构会不会为赚钱减少服务？记者提出疑问，马青说，这就是青岛为何允许参保人自由选择社区定点机构和签约医生的原因，一旦社区医疗机构服务不好，参保人就可以选择不签约，这种以市场需求为导向的机制，可以有效提高社区医疗机构的服务效率，也能使其成为保障参保人初级医疗并担负起参保人健康管理责任的守门人。当然，自由选择的前提是只能选择一家社区医疗机构作为本人的普通门诊定点，这不仅是为了规范就医秩序，为首诊和转诊制度打好基础，同时也为了能提供连续的就医诊疗服务。

签约服务内涵尚需拓展

根据青岛市社保局的统计，截至2016年6月末，青岛在职职工和退休人员的参保人数共322.2万人，签约人数为185.5万，签约率达到57.5%。城乡居民的参保人数共478.9万，签约人数为342万，签约率为71.4%。

马青告诉记者：“这些年来，为了提高社区基层医疗机构的诊疗服务水平，我们还探索建立了集中检验中心，定点社区可以将签约参保人的化验检查由区域检验中心完成，方便了居民，减轻了社区的压力，保证了检验的准确性。下一步还准备建立慢性病会诊中心、影像中心等。我们目前只是通过签约家庭医生享受门诊统筹待遇这项政策，将居民引导到社区，实现了参保人员在基层的门诊医疗费用即时结算，可以保证居民门诊的基本医疗需求，但是距离真正意义上的守门人制度还有很大差距。”

“举例说，家庭医生首先要把签约人的基本情况摸清楚，根据疾病的轻重缓急将人群进行分类，区分健康、慢性病高危、慢性病、重大疾病等等，并分门别类制定健康管理规划，有针对性地开展预防和治疗工作，提高健康管理的效率。健康人群只需做一般查体即可，慢性病高危人群即父母有家族遗传史的，就得及时进行生活方式和体育锻炼方面的健康教育，而已经确诊为高血压、高血脂等慢性病的，除了必要的药物治疗，还需要健康生活指导，定期随访。”

但马青也表示，这些医疗服务内容的制定需要卫计部门的支持，包括建立慢性病的诊疗规范以及对服务内容的后续考核。医保要考虑的则是如何支付这些医疗服务内容，如何促进自身从病后的治疗支付向病前的健康管理服务与治疗支付并重转型发展。因此，签约服务费内涵究竟是什么，签约服务包应该包括什么内容，社区医疗机构是否服务到位，服务如何考核，这是未来需要医保和卫计部门联合起来做的事情。

不过记者了解到，青岛已经逐步对此有了考虑。5月31日，青岛市人社局和卫计委联合下发了《青岛市高血压医保慢病管理试点方案》，旨在依托基层卫生服务机构，对高血压患者进行分级分类健康管理，提高干预效果，降低脑卒中发生率。同时，根据试点开展情况，积极推进社区定点医疗机构医保慢病支付制度改革，逐步建立按人头、病种相结合的复合付费机制和有信息化支撑的签约服务考核激励机制。而且还将利用基本公共卫生考核成果，将高血压知晓率、控制率、达标率纳入绩效考核，并将绩效考核结果与医保资金拨付挂钩。

“未来青岛的理念是，要以基层医疗机构为管理平台，以普通门诊医疗保障为依托，坚持医疗保障与社区公共卫生相结合，实行定点签约管理办法，为参保人提供基本医疗服务，逐步建立起包括家庭医生、社区首诊、双向转诊、健康与慢性病管理等内容的守门人制度。”马青最后说。■