射频消融术和手术治疗原发性肝癌对照分析

2016-11-29刘江伟黄建钊孙倩刘延柳严赵鹏伟田利王欧李

中国医学计算机成像杂志 2016年5期

刘江伟黄建钊孙倩刘延柳严赵鹏伟田利王欧李强

射频消融术和手术治疗原发性肝癌对照分析

刘江伟1黄建钊1孙倩2刘延1柳严1赵鹏伟1田利1王欧1李强1

目的：研究射频消融术治疗原发性肝细胞癌的临床疗效及并发症发生情况。方法：通过回顾性分析贵州省人民医院肝胆外科在2008年3月至2013年3月间61例病理明确诊断为原发性肝细胞癌并行射频消融术患者的临床资料，统计患者术后1年、2年和3年生存率，观察患者术后疼痛、发热、腹腔出血、感染和胸腔积液等术后并发症的发生情况。与同期55例行手术切除的原发性肝癌病例进行对照研究，分析二组患者术后生存时间，术后1年、2年和3年生存率的差异，比较二组患者术后并发症的发生情况。结果：术后生存率情况，射频消融组术后1年、2年和3年生存率分别为77．1 %、62．3%和45．9 %。各亚组之间，在肿瘤大小＜3cm组，1年、2年和3年生存率分别为94．7 %、84．2%和68．4 %。在肿瘤大小3～5cm组，1年、2年和3年生存率分别为87．0 %、65．2%和52．2 %。在肿瘤大小5～10cm组，1年、2年和3年生存率分别为61．5 %、53．8%和23．1 %。在肿瘤大小＞10cm组，1年、2年和3年生存率分别为16．7 %、0．0%和0．0 %，生存曲线经Log-Rank 检验发现，肿瘤大小＜3cm组和3～5cm组术后生存时间总体均明显长于5～10cm组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。术后并发症情况，61例患者中，29例术后需止痛处理，33例术后出现发热，1例出现腹腔内出血，1例出现肺部感染，1例出现胸腔积液。与肝切除术患者比较，随访结果进行单因素的预后分析，射频消融组与手术切除组术后生存率相近，生存曲线经Log-Rank 检验发现，差异没有统计学意义（P＞0．05）。进一步在各亚组之间分析表明，肿瘤大小＜3cm、3～5cm和肿瘤大小＞10cm组，射频消融和手术切除术后生存时间没有明显的差别，差异没有统计学意义（P＞0．05），在肿瘤大小5～10cm组，手术切除组术后生存时间总体明显长于射频消融组，生存曲线经Log-Rank 检验发现，差异具有统计学意义（χ2=8．341，P=0．03）。术后并发症情况，疼痛：手术切除组术后疼痛有52例患者需止痛等对症处理，与射频消融组比较差异有统计学意义（P＜0．01）。发热：手术切除组术后发热26例，二组之间没有明显差别（P＞0．05）。腹腔出血：手术切除组有24例术后出现腹腔出血，二组之间有明显差别（P＜0．01）。感染：手术切除组切口感染4例，肺部感染17例，二组之间比较差异有统计学意义(P＜0．01）。胸腔积液：手术切除组出现胸腔积液15例，二组之间比较差异有统计学意义（P＜0．01）。结论：肿瘤大小＜5cm，射频消融术疗效明显优于肿瘤＞5cm；射频消融治疗＜5cm的肿瘤可达到手术切除的根治性治疗，二者预后没有明显差别；肿瘤大小在5～10 cm，手术切除预后优于射频消融治疗；肿瘤大小＞10cm，两种治疗预后都不佳。与手术切除相比，肝癌射频消融术具有对患者创伤小、并发症少、风险小的优点，在肝癌治疗中有重要的应用价值。

射频消融；肝切除术；原发性肝癌

原发性肝癌的治疗手段丰富多样，尽管多数的肝癌治疗指南认为，肝叶切除和同种异体肝移植术仍为根治早期原发性肝癌的主要治疗手段［1-2］。但受到肝癌部位、数量、大小、血管以及肝外转移，特别是由于肝炎、肝硬化等肝病因素的影响，只有20%的患者可以手术切除［3］。且限于肝移植供体的缺乏、肝移植术对手术操作的要求以及医疗费用的问题，肝移植术难以广泛的开展。近年来，射频消融（RFA）在治疗肝癌的安全性及其效果上取得了令人满意的成果［4-6］，是目前肝癌局部微创治疗中较为成熟的一种。因此，在本文中，我们回顾性分析了本研究中心的116例肝癌患者资料，通过比较经皮射频消融术与开腹手术切除治疗原发性肝癌的术后并发症的发生情况及术后生存率，分析射频消融术治疗原发性肝癌的临床疗效及预后。

方法

1．对象

病例来源于2008年3月至2013年3月间贵州省人民医院肝胆外科收治的116例住院患者，所有的患者均经肝脏穿刺组织病理或术后病理确诊为原发性肝细胞癌。116例患者中行射频消融患者61例，其中男性39例、女性22例，肝癌伴肝硬化49例、不伴肝硬化12例，肝功能Child-Pugh A级45例、B级16例，肝内单发病灶49例，多发病灶12例，病理高分化21例、中分化23例、低分化17例。行手术切除患者55例，男性31例、女性24例，伴肝硬化44例、不伴肝硬化11例，肝功能Child-Pugh A级41例、B级14例，肝内单发病灶45例，多发病灶10例，病理高分化22例、中分化19例、低分化14例，二组患者一般临床特征比较差异均无统计学意义（P＞0．05)。

2．实验方法

2．1 RFA治疗方法：采用美国Angiodynamic公司生产RITA1500X肿瘤射频发生器，功率为250W，发生频率为460 kHz，最高温度105℃；StarBurst XL多极射频消融针，展开直径2~5cm。采用B超引导下经皮穿刺，射频消融术前均常规穿刺肿瘤取病理检查，术前半小时给予盐酸哌替啶50mg、盐酸异丙嗪25mg肌注，镇静，麻醉方式为局麻（皮下利多卡因），在常规B超引导下判定肿瘤位置、大小、数目及与周围解剖关系（胃肠管、胆囊、膈肌、大血管等）；消融高回声灶要完全覆盖肿瘤并超出边界0．5cm左右。消融结束15min后使用六氟化硫微泡行超声造影，并动态录像记录造影的全过程，实时观察射频消融区造影剂灌注情况，一旦发现残余灶，及时补充消融，最大限度消融完全。术后行常规处理：止血、护肝、维持水电解质平衡，合理应用抗生素及对症治疗等。

2．2 手术方法：手术切除组为常规开腹手术或腹腔镜肝叶切除术，麻醉方式均为气管插管全麻，手术为规则性或不规则性肝切除术，术中阻断或不阻断肝门，术后标本切缘均经病理证实无癌残留，术后行常规处理：止血、护肝、维持水电解质平衡，合理应用抗生素及对症治疗等。

3．观察指标及术后随访

3．1观察指标：观察射频消融患者术后1年、2年和3年生存率；观察射频消融术后疼痛、发热、腹腔出血、感染和胸腔积液等术后并发症的发生情况；观察射频消融与肝切除术二组患者术后生存时间，术后1年、2年和3年生存率的差异，以及二组患者术后并发症的差异。

3．2术后随访：射频消融组患者在术后1周到2周时间内复查增强CT及肝脏超声造影，手术切除组在术后1到2周内复查增强CT。手术切除组术后病理明确所有切缘阴性则认为手术根治成功，射频消融组术后首次行上腹增强CT明确肿瘤周边无增强，同时肝脏超声造影证实消融完全则认为射频消融根治成功。通过查阅门诊病历及住院病历，入组的所有患者在术后第一年每2～4个月复查一次，门诊复查或入院治疗。手术第2年以后每半年左右复查一次，门诊复查或入院治疗，随访时间为36个月，随访期间一旦患者确诊有肿瘤复发，则会再次入院并进行下一轮治疗，以患者死亡时间为随访终点。

4．统计学方法

使用SPSS 18．0软件对数据进行统计分析，两组患者临床指标的比较连续变量使用t检验，非连续变量使用卡方检验，两组患者生存时间的比较采用Kaplan-Meier法行生存曲线分析，使用Log-rank检验，P＜0．05认为存在显著性差异。

结果

1．射频消融术疗效情况

表1　射频消融患者术后生存率情况

1．1射频消融术中术后情况：61例患者中，17例因肿瘤消融不全进行多次射频治疗，肿瘤最大径≤3cm的病灶3针左右即可完全消融；直径3～5cm的病灶需5针左右，1次完全消融率90%，2次完全消融率100%；直径5～10cm的病灶每次经6～18针消融治疗，经1～2次只有20%可完全消融，消融范围可达90%；直径＞10cm的病灶经1～2次，每次15～21针消融后，病灶消融范围可达80%，其中仅1例达到完全消融（经超声造影及术后增强CT证实），相关影像学资料见图1。

图1　射频消融肝脏超声影像。A．射频消融前常规超声；B．射频消融术后即刻超声造影有残灶；C．2次射频消融后示消融完全；D．射频消融术后1年复查超声造影。

表2　射频消融患者术后并发症情况

1．2射频消融术后总体生存率情况：截止时间2016年3月，随访时间6～36个月，射频消融患者术后1年、2年和3年生存率进行性下降。进一步在各亚组之间分析表明肿瘤越大生存率月底（表1）。生存曲线经Log-Rank 检验发现，肿瘤大小＜3cm组和3～5cm组术后生存时间总体均明显长于5～10cm组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。

1．3射频消融术后并发症情况：我们观察围手术期疼痛、发热、腹腔出血、感染等术后并发症情况。疼痛：61例患者中，29例术后需止痛（术后应用曲马多等止痛药）处理，33例术后出现发热，有1例出现腹腔内出血，经止血、输血等对症治疗后成功出院，有1例出现肺部感染，无腹腔感染，有1例出现胸腔积液，经利尿保守治疗后痊愈（表2）。

2．射频消融术与肝切除术疗效对比

图2　射频消融组和手术切除组术后总体生存曲线。图3 射频消融组和手术切除组术后生存曲线（肿瘤大小5～10cm组）。

表3　两组患者术后生存率情况

表4　两组患者术后生存率情况

2．1 肝切除术中术后情况

（1）手术切除组：全麻下常规开腹手术或腹腔镜肝叶切除术，为规则性或不规则性肝切除术，术中阻断或不阻断肝门，术后标本切缘均经病理证实无癌残留。

2．2．射频消融术与肝切除术后生存率对比：随访结果进行单因素的预后分析，射频消融组术后1年、2年和3年生存率较手术切除组高，但生存曲线经Log-Rank 检验发现，差异没有统计学意义（P＞0．05）（表3，图2）。进一步在各亚组之间分析，生存曲线经Log-Rank 检验发现，肿瘤大小＜3cm、3～5cm和肿瘤大小＞10cm组，射频消融组和手术切除组术后生存时间同样没有明显的差别，差异没有统计学意义（P＞0．05），但是在肿瘤大小5～10cm组，手术切除组术后生存时间总体明显长于射频消融组，生存曲线经Log-Rank 检验发现，差异具有统计学意义（χ2=8．341，P=0．03）（图3）。

2．3 射频消融术与肝切除术后并发症发生情况对比：我们观察围手术期疼痛、发热、腹腔出血、感染等术后并发症情况。疼痛：射频消融组29例术后需止痛（术后应用曲马多等止痛药）处理，手术切除组术后疼痛有52例患者需止痛等对症处理，二组之间比较差异有统计学意义（P＜0．01）。发热：射频消融组术后发热33例，手术切除组术后发热26例，二组之间没有明显差别（P＞0．05）。腹腔大出血：射频消融组有1例出现腹腔内出血，经止血、输血等对症治疗后成功出院，手术切除组有24例术后出现腹腔出血，有3例经开腹手术止血成功，其余经保守治疗成功，二组之间有明显差别（P＜0．01）。感染：射频消融组患者有1例出现肺部感染，无腹腔感染；手术切除组切口感染4例，肺部感染17例，胸腔积液11例，均经抗感染、更换伤口敷料等保守治疗成功，二组之间比较差异有统计学意义（P＜0．01）。胸腔积液：射频消融组患者有1例出现胸腔积液；手术切除组出现胸腔积液12例，均经利尿、胸腔穿刺引流等保守治疗成功，二组之间比较差异有统计学意义（P＜0．01）（表4）。

讨论

过去相当长的一段时间内，肝癌的治疗模式局限在单一的外科手术切除这一方式，手术切除一直是广大医务工作者治疗原发性肝癌的首选方法［7-9］。但随着外科手术技术的发展，肝癌的治疗模式由单一的治疗逐渐向多学科联合治疗的模式转变，而在众多的非手术切除治疗方式中，射频消融以其创伤小，恢复快，安全有效，可重复性强等优点，在肝癌的治疗中得到了越来越广泛的应用［10-13］。

越来越多的研究发现对于早期小肝癌的治疗效果射频消融和手术切除没有明显差别［14］，部分报道甚至得出对于早期小肝癌的治疗效果射频消融优于手术切除的结论［15-17］，这使得射频消融治疗肝癌被广泛应用于临床。我们的研究结果发现，射频消融组与手术切除组1、2、3年生存曲线经Log-Rank 检验发现，差异没有统计学意义（P＞0．05），本研究各亚组分析结果显示，对于不同肿瘤大小射频消融和手术切除之间的生存率，发现肿瘤大小＜3cm、3-5cm和肿瘤大小＞10cm组，射频消融组和手术切除组术后生存时间同样没有明显的差别，差异没有统计学意义（P＞0．05），但是在肿瘤大小5-10cm组，手术切除组术后生存时间总体明显长于射频消融组，生存曲线经Log-Rank 检验发现，差异具有统计学意义（χ2=8．341，P=0．03）。

许多国内外文献报道指出［18-21］，射频消融在治疗较大的肝癌时，效果仍落后于手术切除，主要原因在于肿瘤局部复发。有研究报道［22-26］，对于直径超过5cm的肿瘤，射频消融完全消融率只有45%，这可能与术者的手术操作及技术有关，射频消融的消融率涉及到安全消融边界的问题，目前的射频设备仅能造成4～5cm大小的球形坏死区，在治疗较大的肝癌时，常存在安全消融边界不足，消融不完全，这造成了治疗效果的明显下降。我们的研究同样发现，对于直径5～10cm的病灶每次经6-18针消融治疗，经1-2次只有20%可完全消融，消融范围可达90%；直径＞10cm的病灶经1-2次，每次15-21针消融后，病灶消融范围可达80%，其中仅1例达到完全消融。同时通过术后并发症与开腹手术相比，本研究结果显示射频消融具有创伤小、安全性高、并发症少、恢复快、可重复性强等特点。

鉴于回顾性研究的性质，以及个别病例临床资料不全等相关因素的限制，本研究存在不足的地方：首先，本次样本量不是很大，这可能会对结果统计存在一定的影响；其次，本次研究没有考虑到术后治疗的问题，部分患者术后行TACE术，而部分患者则没有，这可能对远期治疗效果的评价存在影响。同时，本次研究中，由于本中心早期开展的部分大肝癌射频消融存在消融不全的问题，故我们没有将肿瘤复发时间列入观察指标，预后分析采用生存时间这一观察指标，而部分患者在术后多次行预防性的TACE术，或是发现肿瘤复发后，选择了再次射频、TACE或手术治疗，以上因素可能增加了这部分患者的生存时间，这势必会对结果造成一定影响。因此，我们以后的研究将进一步扩大样本量，细化研究方法，将术后治疗等因素加入研究分析，以期得出更为精确的结论。

结合本研究笔者认为肿瘤大小＜5cm，射频消融术疗效明显优于肿瘤＞5cm；射频消融治疗＜5cm的肿瘤可达到手术切除的根治性治疗，二者预后没有明显差别；肿瘤大小在5～10 cm，手术切除预后优于射频消融治疗；肿瘤大小＞10cm，二种治疗预后都不佳。与手术切除相比，肝癌射频消融术具有对患者创伤小、并发症少、风险小的优点，在肝癌治疗中有重要的应用价值。

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Clinical Analysis of the Radiofrequency Ablation for Primary Hepatic Carcinoma

LIU Jiang-wei1,HUANG Jian-zhao1,SUN Qian2,LIU Yan1,LIU Yan1, ZHAO Peng-wei1,TIAN Li1,WANG O1,LI Qian¨g1

Purpose: To study the clinical effect and complications of radiofrequency ablation (RFA) for primaryhepatic carcinoma. Methods: The clinical data of 61 cases of primary hepatocellular carcinoma (HCC) treated by radiofrequency ablation between March 2008 and March 2013 in Department of hepatobiliary surgery of Guizhou People's Hospital were retrospectively analyzed. All cases were diagnosed with pathological results. The survival rate of 1 years, 2 years and 3 years after operation was calculated. Postoperative complications such as pain, fever, abdominal bleeding, infection and pleural effusion were observed. These data were compared with 55 cases of HCC treated by hepatic resection (RES) in the same period. Results: The 1 years, 2 years and 3 years survival rates were 77.1 %, 62.3%, and 45.9 % in the RFA group. In the tumor size ＜3cm group, the 1 years, 2 years and 3 years survival rates were 94.7 %, 84.2%, and 68.4 %. In the tumor size 3-5cm group, the 1 years, 2 years and 3 years survival rates were 87.0 %, 65.2%, and 52.2%. In the tumor size 5-10cm group, the 1 years, 2 years and 3 years survival rates were 61.5 %, 53.8%, and 23.1%. In the tumor size ＞10cm group, the 1 years, 2 years and 3 years survival rates were 16.7 %, 0.0%, and 0.0 %. The Log-Rank test of the survival curves showed that in the tumor size ＜3cm group, the survival time was significantly longer than that in the tumor size 3-5cm group (P＜0.05). For the postoperative complications, 29 cases of RAF group need pain relieving treatment after operation, 33 cases were with postoperative fever, 1 case occurred abdominal bleeding, 1 case occurred pulmonary infection, and 1 case occurred pleural effusion. Compared with cases of HCC treated by hepatic resection (RES), the survival rate of the radiofrequency ablation group was similar to that of the surgical resection group, and the survival curve was with no statistical significant difference by Log-Rank test (P＞0.05). The Log-Rank test of survival curves showed that in the tumor size ＜3cm group, 3-5cm group and ＞10cm group, there was no significant difference in survival time between RAF group and RES group (P＞0.05). In the tumor size 5-10cm group, the survival time of the RES group was significantly longer than that of the RAF group(χ2=8.341,P=0.03). For the postoperative complications, 52 cases of RAF group need pain relieving treatment after operation, 26 cases occurred postoperative fever, 24 cases occurred abdominal bleeding, 17 cases occurred pulmonary infection, 4 cases occurred incision infection, and 15 case occurred pleural effusion, the difference between the two groups was with statistical significant (P＜0.05). Conclusion: For tumor size ＜5cm group, the efficacy of radiofrequency ablation is better than that tumor size ＞5cm group. Radiofrequency ablation for treatment of hepatocellular carcinoma with size ＜5cm can achieve radical treatment as surgical resection. There is no obvious difference between the radiofrequency ablation and surgical resection for treatment of tumor with size 3-5cm. For tumor with size 5-10cm, surgical resection is better than radiofrequency ablation. For tumor with size ＞10cm, the prognosis of these two treatments was not good. Compared with surgical resection, radiofrequency ablation for primary hepatic carcinoma has the advantages of less damage, less complications and less risk, radiofrequency ablation has important application value in the treatment of liver cancer.

Radiofrequency Ablation, Hepatic Resection, Primary Hepatic Carcinoma.

R735.7

1006-5741（2016）-05-0444-07

中国医学计算机成像杂志，2016，22∶444-450

∶1贵州省人民医院肝胆外科

2贵州省人民医院超声科

通信地址∶贵州省贵阳市中山东路83号 ,贵阳 550002

∶黄建钊 (电子邮箱∶huangjzgz@126.com)

Chin Comput Med Imag，2016，22∶444-450

1 Hepatobiliary Surgery, Guizhou Provincial People's Hospital

2 Department of Ultrasound,Guizhou Provincial People's Hospital

Address: 83 Zhongshan Rd, Guiyang 550002, P.R.C.