CT引导下肺小结节胸腔镜术前微弹簧圈定位

2016-11-29东吕维富徐世斌柯立徐美青

中国医学计算机成像杂志 2016年5期

鲁东吕维富徐世斌柯立徐美青

鲁东1吕维富1徐世斌2柯立2徐美青2

目的：探讨CT引导下微弹簧圈定位在肺小结节胸腔镜切除术前的应用价值。方法：对54例共63个肺内小结节VATS术前行CT引导下微弹簧圈定位。分析该定位方法的操作时间、成功率、并发症发生率及术后病理结果。结果：CT引导下微弹簧圈定位成功率100%，VATS术中2例脱落。穿刺定位操作时间为(16．81±2．96)min，并发症发生率25．93%（14/54）。定位后至VATS手术间隔12～60h，指导VATS楔形切除成功率96．3%（52/54）。术后病理显示恶性结节43个，良性结节20个。结论：在肺小结节胸腔镜切除术前给予CT引导下微弹簧圈定位，准确率高，严重并发症发生率低，是一种安全、有效的定位方法，可有效指导VATS手术，进而提高SPNs的临床诊疗水平。

肺小结节；微弹簧圈；术前定位；电视胸腔镜手术；介入放射学

随着CT扫描技术的进步和低剂量CT作为肺癌筛查设备的普及，孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules， SPNs）的检出率显著增加，其恶性发病率为10%～70%［1-2］，而磨玻璃结节（ground glass opacity， GGO）恶性率高达59%～73%［3］，如何去评估和处理这类结节成为临床诊治中的难点与热点。微创组织活检和GGO术前定位标记使其诊断和治疗得到极大的提升［4］。电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）已成为SPNs诊断和治疗的有力手段，对肺小结节的术前定位则是VATS成功的关键［5］。我院自2015年6月至2016年8月，在肺小结节VATS术前行CT引导下弹簧圈定位，取得了较好的效果，现报告如下。

方法

1．临床资料

收集2015年6月至2016年8月间我院胸外科对肺内小结节VATS术前行CT引导下微弹簧圈定位的患者资料54例，共63个病灶。患者均为体检发现，无临床症状。男25例，女29例，年龄21～79岁，平均（54．26±9．54）岁。单发结节45例，多发结节9例（其中位于两侧肺内2例，位于一侧肺内不同肺叶2例）。结节直径3～18mm，平均（0．8±0．3）mm。病灶中心距离胸膜面垂直距离2～53mm，平均（18．19±8．6）mm。全组病例情况详见表1。

表1　54例患者63个病灶情况汇总

2．材料设备

CT设备：GE lightspeed4多排螺旋CT扫描仪。CT扫描方法：扫描时嘱患者平静呼吸，根据结节所在位置确定扫描层面，层厚2．5mm，层间距2．5mm，床速15mm/ rot，螺距1．375：1。穿刺针：日本Terumo RS*A50K10SQ股动脉穿刺针。弹簧圈：美国COOK MWCE-18-14-8-NESTER栓塞弹簧圈，长度140mm，直径0．018英寸。

3．定位方法

于计划实施VATS手术前1d在CT引导下进行肺内小结节弹簧圈定位。根据胸部CT扫描图像上小结节所在位置，确定穿刺定位时体位，选择合适的穿刺路径（进针点尽量与结节所在肺叶胸膜面垂直），确定体表穿刺点后测量穿刺角度及进针深度。患者平静呼吸状态下，穿刺点局麻后按设定的进针路径与角度插入穿刺针至邻近壁层胸膜时，再次CT扫描确定进针方向与层面正确后，将穿刺针快速穿刺入肺内，使穿刺针针尖位于结节内或其边缘，拔出针芯后将弹簧圈推送鞘杆顺穿剌针外鞘送达结节内或其边缘，CT扫描确定位置正确后推出一部分弹簧圈，测算针尖至胸壁的距离，逐步后撤穿刺针外鞘至预定距离，推出全部弹簧圈，可见弹簧圈尾端盘曲于胸膜面，拔除穿刺针外鞘及弹簧圈推送鞘，穿刺点包扎。留取弹簧圈与结节的位置关系图像供VATS手术参考。VATS术中可在镜下根据弹簧圈在脏层胸膜面的位置确定SPNs的位置，予楔形切除，标本送快速冰冻病理检查，根据病理报告确定终止手术或肺叶切除及系统性纵膈淋巴结清扫。

结果

1．定位结果

54例共63个SPNs在CT引导下行微弹簧圈定位全部成功，在VATS术中发现2例弹簧圈脱落。穿刺体位选择仰卧位35例，俯卧位21例，侧卧位7例。从确定穿刺路径后开始穿刺到弹簧圈释放成功平均操作时间为(16．81±2．96)min。穿刺定位后扫描除1例（1/54，1．85%）中等量气胸予以胸腔置管引流外，无症状少-中等量气胸11例（11/54，20．37%），局部肺泡内积血伴少量咯血1例（1/54，1．85%），单纯少量咯血1例（1/54，1．85%），均未予特殊处理。全组患者均未发生血胸、血气胸、胸壁血肿等。定位标记后至VATS手术间隔12～60h，指导VATS楔形切除成功率96．3%（52/54）（图1，2）。

图1　男性，57岁，右上肺GGO弹簧圈定位。A．横断位扫描示右肺上叶GGO（白箭头）。B．仰卧位前胸壁穿刺进针。C．微弹簧圈释放后，一端置于肺内病灶（白箭），另一端盘曲于胸膜间隙（白箭头）。D．VATS术中镜下可清晰根据位于胸膜表面的弹簧圈尾端（白箭头）精确定位病灶。E．术后病理示非典型腺瘤样增生，部分原位腺癌。

2．病理结果

全部病变术中均明确病理诊断，术中快速病理与术后石蜡病理吻合率为100%，63个SPNs中，恶性结节43个，其中原位腺癌24个、浸润性腺癌17个、转移癌2个；良性结节20个，其中不典型腺瘤样增生14个、纤维组织增生伴慢性炎3个、平滑肌瘤1个、淋巴细胞增生样结节1个、结核结节1个。

讨论

SPNs是一种常见的影像学表现，常偶然发现，发现率约为8%～51%，需要临床来确定其恶性肿瘤的可能性。它是指被肺实质包绕的直径≤3 cm的圆形/类圆形不透明影，边界可清晰或不清晰，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节，具体可再分为磨玻璃影结节、部分实性结节和实性结节［3，6，8］。临床上常根据患者有无肺癌高危因素、结节所在的位置、形态学特征及内部特征、边缘特征、生长速度等通过定期随访、低剂量薄层CT或PET-CT、经皮肺穿刺活检或针吸活检、纤维支气管镜等来判断SPNs的良恶性，对于恶性概率＞68%的推荐胸腔镜辅助下或完全性胸腔镜下的楔形切除［2，4，7，8］。VATS现已作为SPNs的主要诊治手段，可同时达到诊断和治疗目的，术中如明确诊断为恶性SPNs后可直接进行肺癌的根治性手术治疗，文献报道VATS下肺癌根治术后5年生存率与传统开胸手术无统计学差异［9］。

在行VATS下诊治时术中如何准确定位成为SPNs能否成功切除的关键。对于SPNs的辅助定位标记技术，国内外学者运用了多种方法，包括手指触诊定位、解剖定位、术中超声定位、亚甲蓝注射、放射性示踪剂注射、硬化剂注射、Hook-Wire乳腺定位针、弹簧圈及超薄支气管镜行支气管内超声定位等［5，7，10，11］。对于难以触及的肺内深部、＜1 cm结节及GGO等病变难以用手触知。超声定位因肺部含气且高度依赖操作者使其应用受到限制，放射性核素标记因需配备核素探测仪和辐射防护措施亦难以推广。亚甲蓝注射定位具有较高的敏感性，但当肺表面色素沉着明显，以及因标记时间与手术时间间隔较长致目标区域染色弥散，则难以在镜下辨别病灶具体位置［10］。有作者将医用胶与泛影葡胺混合后在CT引导下经穿刺针注射至病变结节旁定位，可根据病变附近的硬结确定手术切除的深度及范围［11］。目前应用较广泛的使用带钩金属丝(Hook-wire)定位的方法，其定位成功率为58%～97．6%，但由于容易脱落移位而存在相对较高的失败率，究其原因可能与病灶为GGO及穿刺针尖到肺表面距离较短致钢丝不易锚定有关［9，12］。Hook-wire定位最常见的并发症为气胸［9］，定位后需限制患者活动并需尽快手术，且对于肺实质深部、肺尖部和肺底部的SPNs应用受限［13］。

图2　男性，42岁，右下肺GGO弹簧圈定位。A．横断位扫描示右肺下叶GGO（白箭）。B．俯卧位后背部穿刺进针，术中出现中等量气胸，予抽气后成功穿刺定位。C．微弹簧圈释放后尾端盘曲于脏层胸膜表面（白箭头）。D．VATS楔形切除病灶，可见尾端盘曲于肺表面的微弹簧圈（白箭头）。E．术后病理示肺组织慢性炎，肺泡上皮增生，小灶区肺泡上皮非典型腺瘤样增生。

研究显示CT引导下弹簧圈定位成功率为86%，较Hook-wire定位技术稳定性更高，定位标记后与VATS手术之间允许较长的时间间隔［10］。因系将弹簧圈完全推入定位于SPNs内或附近，弹簧圈呈螺旋状盘曲后不易滑脱移位，但在VATS术中需要X线透视辅助才能完成切除操作［14］。Mayo等［15］对69例75个结节采用长80mm直径0．018 inch的微弹簧定位，弹簧圈一端置于肺内小结节内，另一端盘曲于胸膜间隙内。于透视指导下进行VATS切除，成功率97%，弹簧圈脱落2例（3%），需要处理的气胸2例（3%）和无症状血胸1例（1%）。微弹簧圈定位的最大优势为定位后不易脱位，留置时间可相对较长。

本研究采用更长的微弹簧圈（140mm）定位，将其头尾端分别释放于肺结节内/周围和脏层胸膜外，VATS术中可很方便的探查到尾端盘曲于脏层胸膜外的弹簧圈，再根据弹簧圈头端与病灶的位置关系及病灶深度，可精准定位SPNs进而准确切除病灶，定位的成功率达96．3%（52/54）。全组并发症发生率25．93%（14/54），78．57%（11/14）患者无临床症状，定位成功率及并发症发生率均明显优于采用Hook-wire定位。VATS术中无需使用X线透视再次定位，减少了患者及术者的射线辐射。由于较长的微弹簧圈易于锚定不易脱落，故定位后不必立即手术，患者可适度活动，增加了患者的依从性，方便进行充分的术前准备。分析本组2例弹簧圈脱落病例均发生在研究开展早期，病灶均位于胸膜下且定位与手术时间大于24h，故建议定位与VATS手术间隔不要太长，以24h以内为宜；后期当弹簧圈位于胸膜下部分较少脱落风险较大时，将弹簧圈尾端部分留置于胸壁上，未再发生弹簧圈脱落移位现象。考虑到PTC穿刺针针尖锐利，在邻近胸膜面易于划伤脏层胸膜而致气胸发生率可能性增加，故本研究采用股动脉穿刺套管针，拔除针芯后其外鞘柔软，减少了脏层胸膜的损伤。其外鞘长度为6．5cm，只要能穿刺进入胸膜下，即使对肺内深部的结节，弹簧圈推送鞘亦可通过穿刺针外鞘进入肺实质内后顺利抵达从而完成弹簧圈释放，本组定位最深1例结节距胸膜面53mm。本组1例术中出现中等量气胸，肺表面萎陷，抽气待肺膨胀后再次穿刺定位成功；1例俯卧位入路患者因背部肌肉较厚，局部以尖刀片在穿刺点切开5mm切口后顺利完成定位，故对于胸背部厚度＞7cm的患者，建议更换PTC穿刺针定位。

综上所述，在肺小结节胸腔镜切除术前给予CT引导下微弹簧圈定位，准确率高，严重并发症发生率低，患者依从性好，是一种安全、有效的定位方法，有利于VATS的顺利进行，进而提高SPNs的临床诊疗水平。

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Value of CT-guided Placement of Micro-coils prior to Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Small Solitary Pulmonary Nodules

LU Dong1, LV Wei-fu1, XU Shi-bin2, KE Li2, XU Mei-qing2

Purpose: To investigate the value of CT-guided placement of micro-coils prior to video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for small solitary pulmonary nodules (SPNs).Methods: The micro-coils were placed prior to VATS guided by CT in 54 patients with 63 small SPNs. The operation time, successive rate, incidence of complications and postoperative pathological results were analyzed. Results: The successive rate of CT-guided placement of micro-coils was 100%, and the micro-coils were displaced in 2 cases during VATS operation. The average operation time was (16.81 ± 2.96) min. The incidence of complications was 25.93% (14/54). VATS was performed 12h - 60h after the placement of micro-coils, the wedge resection rate was 96.3% (52/54). Postoperative pathology revealed malignant nodules in 43 and benign nodules in 20. Conclusion: It has high accuracy, low incidence of serious complications to perform CT-guided micro-coil localization prior to VATS for small SPNs. It is a safe and effective positioning method, which can effectively guide the VATS, and improve the level of clinical diagnosis and treatment of SPNs.

Small Pulmonary Nodules； Preoperative Localization； Micro-coil； Video-assisted Thoracoscopic Surgery； Interventional Radiology

R814.42

1006-5741（2016）-05-0407-05

中国医学计算机成像杂志，2016，22∶407-411

∶ 1. 安徽医科大学附属安徽省立医院介入科

2. 安徽医科大学附属安徽省立医院胸外科

通信地址∶安徽省合肥市庐江路17号，合肥 230001

∶吕维富（电子邮箱： lwf99@126.com）

Chin Comput Med Imag，2016，22∶407-411

1 Department of Interventional Radiology, The Affiliated Anhui Provincial Hospital of Anhui Medical University

2 Department of Thoracic Surgery, The Affiliated Anhui Provincial Hospital of Anhui Medical University

Address: 17 Lujiang Rd., Hefei 230001, P.R.C.