跗骨窦入路与外侧入路治疗成人跟骨关节内移位骨折的meta分析

邓纯博，刘学勇，阿良，李洪秋，赵忠海

跗骨窦入路与外侧入路治疗成人跟骨关节内移位骨折的meta分析

邓纯博1，刘学勇2，阿良1，李洪秋1，赵忠海1

（1.沈阳医学院附属中心医院骨外科，沈阳 110024；2.中国医科大学附属盛京医院脊柱关节外科，沈阳 110004）

目的系统评价跗骨窦入路和外侧入路治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法计算机检索PubMed、Cohrane Library、Embase、中国生物医学文献数据库、CNKI、万方数据库、维普资讯数据库等中英文数据库，检索截止日期为2015年12月，收集跗骨窦入路和外侧入路治疗跟骨骨折的随机对照试验和临床对照试验，提取有效数据，应用RevMan 5.3软件对数据进行统计分析。结果共纳入11篇文献，共873足，其中跗骨窦入路397足，外侧入路476足。meta分析结果显示，跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折术后切口并发症发生率明显低于外侧入路（OR=0.19，95%CI：0.10～0.34，P＜0.001），SF⁃36评分优于外侧入路（MD= 1.01，95%CI：0.70～1.33，P＜0.01），手术时间低于外侧入路（SMD=-1.66，95%CI：-1.97～-1.35，P＜0.001）。2种入路在术后跟骨Bohler角、Gissane角以及Maryland评分、AOFAS评分方面无统计学差异。结论现有研究结果显示跗骨窦入路术后切口并发症较低，是一种有效的治疗跟骨关节内骨折的方法。但尚需更多高质量的随机对照试验进一步证实。

跟骨；骨折；跗骨窦入路；外侧入路；meta分析

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跟骨骨折是最常发生的跗骨骨折，约占全身骨折的2%，并且75%的跟骨骨折为累及跟骨后关节面的关节内骨折［1⁃2］。大多数跟骨骨折的患者为青中年劳动者，严重的跟骨骨折往往需要3～5年的时间才能痊愈，部分患者甚至因为关节僵硬、继发创伤性关节炎而导致长期疼痛、功能障碍、无法从事先前的工作，跟骨骨折给患者和社会带来了巨大负担［3⁃4］。然而，关于跟骨骨折的最佳治疗方案仍存在较大的争议，Cochrane近期发表的关于跟骨手术与保守治疗的meta分析认为传统手术方法的术后并发症发生率高于保守治疗组，没有充分的证据说明手术方法优于保守治疗［5］。同传统的外侧入路切开复位内固定治疗跟骨骨折相比，微创手术能减小软组织损伤，降低术后并发症，成为手术治疗跟骨关节内移位骨折的趋势［6⁃8］。经跗骨窦入路有限切开复位是临床常用的微创方法之一。本研究通过对国内外发表的关于跗骨窦入路有限切开复位内固定术与外侧入路治疗跟骨关节内骨折的相关研究进行meta分析，以评价跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折的临床意义。

1　材料与方法

1.1文献收集

检索PubMed数据库、Cochrane图书馆、Embase、中国生物医学文献数据库、CNKI、万方数据库、维普资讯数据库正式发表的文献，截止日期为2015年12月。以关键词进行检索，英文检索词：calcaneal frac⁃tures、heel fracture、sinus tarsi approach、minimally in⁃vasive、limited invasive、extensile lateral approach；中文检索词：跟骨骨折、切开复位内固定、跗骨窦入路、有限切开、微创切口、外侧入路。对所有检索到的文献，通过阅读其参考文献扩展检索范围，以尽量增加文献资料，并防止遗漏。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究设计为随机对照研究、临床对照研究；（2）实验组为跗骨窦入路，对照组为外侧入路；（3）采用Sanders跟骨骨折分型；（4）随访时间≥12个月；（5）英文或中文原文文献。排除标准：（1）非对照研究；（2）重复发表的文献；（3）综述、评论、短篇病例报道；（4）文献给出的资料较少，且不能与作者取得联系而获得资料；（5）样本量＜20例；（6）非中文、英文的原文。

1.3评价指标判断标准

评价指标包括：（1）术后切口并发症；（2）术后Bolher角、Gissane角；（3）疗效评价采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Soci⁃ety，AOFAS）踝与后足评分系统、Maryland足部评分标准（Maryland Foot Score，MFS）、简明健康状况调查表（Short Form 36，SF⁃36）；（4）手术时间。

1.4质量评价和数据提取

每篇纳入的文献由2名研究者独立按照改良的Jadad评价量表进行质量评估。若存在分歧，则和第3名研究者进行讨论解决。由2名研究者从纳入文献中提取信息，包括基本特征、作者、文章出处、发表日期、样本量、测量指标，若有不同意见，通过和第3名研究者讨论解决。

1.5统计学分析

采用RevMan5.3软件。采用χ2检验和I2检验分析各研究间异质性。P＞0.1，I2＜50%，认为各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型对各研究进行meta分析；P＜0.1，I2＞50%，认为各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行分析。二分类变量采用优势比（odds ratio，OR）分析效应量，连续变量采用标准均数差（standardized mean difference，SMD）分析效应量，并计算两者95%可信区间（confi⁃dence interval，CI）作为衡量危险因素的合并效应量。

2　结果

2.1纳入研究的基本情况及质量评价

按照检索策略，共检索到相关文献11篇，经阅读标题、摘要或全文逐层筛选后，符合纳入标准共11篇文献［8⁃18］，发表年代为2008年1月至2015年12月，其中英文文献4篇，中文文献7篇。改良评分5分1篇［8］，3分10篇［9⁃18］。共873足，其中跗骨窦入路397足，外侧入路476足。

2.2评价指标的分析结果

2.2.1切口感染的发生率：10篇文献［8⁃15］报道了术后切口感染的情况，各研究间不存在统计学异质性（P＞0.1，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。结果显示，2种入路切口并发症发生率的差异有统计学意义（OR=0.19，95%CI：0.10～0.34，P=0.001），即跗骨窦入路手术切口并发症的发生率明显低于外侧入路（图1）。

2.2.2治疗后Bohler角和Gissane角的变化：有8个研究［8，11⁃13，15⁃18］报道了手术后Bohler角和Gissane角的恢复情况，1个研究［11］仅报道了Bohler角和Gissane角的均数，未给出标准差，无法做meta分析，各研究间存异质性（P＜0.1，I2=90%），采用随机效应模型分析。结果显示显示，2种入路术后Bohler角和Gis⁃sane角的恢复无统计学差异（图2、3）。

2.2.3手术时间：3个研究［12，15，18］报道了手术时间，共计237例，各研究间存在异质性（P＜0.1，I2=94%），采用随机效应模型分析，结果表明跗骨窦入路和外侧入路存在统计学差异（SMD=-1.66，95%CI：-1.97～-1.35，P=0.001），跗骨窦入路手术时间短于外侧入路（图4）。

图1　跗骨窦入路与外侧入路的切口感染的meta分析Fig.1　Meta analysis results on wound complication after operation between sinus tarsi and extensile lateral groups

图2　跗骨窦入路与外侧入路的Bohler角的meta分析Fig.2　Meta analysis results on Bohler angle after operation between sinus tarsi and extensile lateral groups

图3　跗骨窦入路与外侧入路的Gissane角的meta分析Fig.3　Meta analysis results on Gissane angle after operation between sinus tarsi and extensile lateral groups

图4　跗骨窦入路与外侧入路的手术时间的meta分析Fig.4　Meta analysis results on operation time between sinus tarsi and extensile lateral groups

2.2.4术后功能评价：4个研究［10，12-13，15］报道了随访末期AOFAS评分，其中1个研究［10］报道了优良率，无具体分数和标准差，无法做meta分析，3个研究进行meta分析，各研究间差异有统计学意义，存在异质性（P＜0.1，I2=73%），采用随机效应模型分析。结果显示，2种入路随访末期AOFAS评分无差异（图5）。4个研究［8⁃9，14，16］报道了随访末期Maryland评分，4个研究结果显示研究间无异质性（P＞0.1，I2= 0%），采用固定效应模型进行分析。结果显示，2种入路随访末期Maryland评分无差异（图6）。2个研究进行了SF⁃36评分［13，15］，各研究间无异质性（P＞0.1，I2=18%），采用固定效应模型进行meta分析。结果显示，2种入路切口并发症发生率的差异有统计学意义（MD=1.01，95%CI：0.70～1.33，P＜0.01），即跗骨窦入路的SF⁃36评分高于外侧入路（图7）。

图5　跗骨窦入路与外侧入路的AOFAS后足评分的meta分析Fig.5　Meta analysis results on AOFAS between sinus tarsi and extensile lateral groups

图6　跗骨窦入路与外侧入路的Maryland后足评分的meta分析Fig.6　Meta analysis results on Maryland between sinus tarsi and extensile lateral groups

图7　跗骨窦入路与外侧入路的SF⁃36评分的meta分析Fig.7　Meta analysis results on SF⁃36 between sinus tarsi and extensile lateral groups

3　讨论

手术治疗跟骨骨折的最终预后依然存在争议，到目前为止仍无充足的证据说明跟骨骨折的手术治疗明显优于保守治疗［5］。广泛外侧切口是目前治疗跟骨关节内骨折的“金标准”，外侧入路可以显露整个跟骨，解剖复位距下关节，恢复跟骨的正常结构［19］。然而广泛外侧入路术后切口软组织剥离广泛，软组织损伤大，切口并发症较高，严重影响了手术效果。早期研究发现：跟骨关节内骨折采用固定切开复位内固定治疗在开放骨折、糖尿病、吸烟人群中的术后切口感染、延迟愈合发生率达25%，而正常人群闭合性跟骨关节内骨折“L”型入路的术后切口并发症发生率在15%～20%［20⁃22］。为了降低切口并发症，提高跟骨术后愈合效果，改良手术入路和手术方式治疗跟骨是国内外学者研究的重点［23⁃25］。

meta分析结果显示：跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折术后切口并发率明显低于外侧入路，差异有统计学意义（P＜0.05）。解剖学研究证实：外侧切口易损伤下方跟骨外侧动脉，致皮瓣缺血、甚至坏死［26⁃27］。跗骨窦周围区腓动脉终末穿支降支在该区域走行过程中与周围血管有广泛的交通支，相互吻合形成血管网，相互代偿，易形成侧支循环，故跗骨窦切口对皮瓣血供影响小，有利于血供的重新建立，从解剖学角度说明了跗骨窦入路降低术后切口并发症发生率的原因［28］。

Bohler角和Gissane角作为判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折效果非常重要的指标之一，术后Bohler角的恢复程度与跟骨功能恢复呈正相关［29］。本篇meta分析结果显示，2种入路术后Bohler角及Gissane角无明显差异（P＞0.05），HOSP⁃ODAR［30］认为在间接复位技术协助下，通过跗骨窦入路能显露后关节面和前外侧骨骨片，纠正内翻畸形，本研究结果分析表明与外侧入路相比，跗骨窦入路同样能充分显露、复位移位的跟骨后关节面，能满意的复位距下关节面。同时本研究纳入的2篇文献分析显示，跗骨窦入路的手术时间明显低于外侧切口入路（P＜0.05），进一步提高了手术的安全性。

AOFAS评分和Maryland评分是评价足、踝功能最常用的定量指标，SF⁃36量表是用于评价多种人群的生活质量和临床效果的调查问卷［31］。meta分析临床疗效，结果显示，2种入路的AOFAS评分和Maryland评分无明显差异（P＞0.05），而跗骨窦入路SF⁃36评分高于外侧入路，差异有统计学意义（P＜0.05），说明2种入路在术后改善足、踝功能上无差异，但切口并发症较少的跗骨窦入路能提高术后患者的生活质量。但本研究中纳入的文献没有对跟骨骨折的类型进行统计，无法排除骨折类型差异而引起的愈合评分差异。王震等［32］认为SandersⅡ型跟骨骨折采用小切口愈合评分优于外侧“L”型入路，而SandersⅢ型跟骨骨折术后疗效与手术切口及方式无关。ABDELAZEEM等［33］认为跗骨窦入路治疗SandersⅡ、Ⅲ型骨折的AOFAS评分和MFS评分无差异。可见是否应用跗骨窦入路治疗复杂Sand⁃ersⅢ和Ⅳ型骨折还需进一步研究。

本篇meta分析制定了严格的纳入标准，且进行了标准的统计学分析，但本文存在着一定的局限性。第一，共纳入11篇文献，共873足，统计效能存在不足，这可能会导致结果产生偏倚，因此结论的可靠性尚需进一步验证。第二，由于纳入的原文文献没有对跗骨窦入路和传统入路治疗跟骨关节内骨折不同Sanders分型的疗效进行比较，无法对不同程度的跟骨骨折进行亚组分析。第三，本研究虽经广泛检索，但进行了语种限制，仍有会议摘要、其他语种文献未被纳入，影响了资料的全面性。第四，使用漏斗图来检验发表偏倚有一定的局限性，因其为一种主观的定性检验形式，无法得出客观、定量的结果。本研究中包含SandersⅢ和Ⅳ型骨折的文献没能对Sanders分型进行具体比较，无法对跟骨骨折的严重程度进行亚组分析。

总之，目前的证据分析显示，跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折的术后切口并发症少，手术时间短。但是基于纳入的文献数量有限，需要更多的多中心、大样本、高质量的随机对照试验来进一步验证，为临床实践提供循证依据。

［1］IBRAHIM T，ROWSELL M，RENNIE W，et al.Displaced intra⁃articular calcaneal fractures：15⁃year follow⁃up of a randomised con⁃trolled trial of conservative versus operative treatment［J］.Injury，2007，38（7）：848-885.DOI：10.1016/j.injury.2007.01.003.

［2］JULIANO P，NGUYEN HV.Fractures of the calcaneus［J］.Orthop Clin North Am，2001，32（1）：35-51.

［3］TUFESCU TV，BUCKLEY R.Age，gender，work capability，and worker′s compensation in patients with displaced intraarticular cal⁃caneal fractures［J］.J OrthopTrauma，2001，15（4）：275-279.

［4］SCHEPERS T，VAN LIESHOUT EM，VAN GINHOVEN TM，et al. Current concepts in the treatment of intra⁃articular calcaneal frac⁃tures：results of a nationwide survey［J］.Int Orthop，2008，32（5）：711-715.DOI：10.1007/s00264⁃007⁃0385⁃y.

［5］BRUCE J，SUTHERLAND A.Surgical versus conservative interven⁃tions for displaced intra⁃articular calcaneal fractures［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，31（1）：CD008628.DOI：10.1002/146518 58.CD008628.pub2.

［6］RAMMELT S，AMLANGM，BARTHEL S，et al.Percutaneous treat⁃ment of less severe intraarticular calcaneal fractures［J］.Clin Or⁃thop Relat Res，2010，468（4）：983-990.DOI：10.1007/s11999⁃009⁃0964⁃x.

［7］SCHUBERTH JM，COBB MD，TALARICO RH.Minimally invasive arthroscopic⁃assisted reduction with percutaneous fixation in the management of intra⁃articular calcaneal fractures：a review of 24 cases［J］.J Foot Ankle Surg，2009，48（3）：315-322.DOI：10.1053/ j.jfas.2009.01.002.

［8］XIA S，LU Y，WANG H，et al.Open reduction and internal fixation with conventional plate via L⁃shaped lateral approach versus inter⁃nal fixation with percutaneous plate via a sinus tarsi approach for calcaneal fractures⁃a randomized controlled trial［J］.Int J Surg，2014，12（5）：475-480.DOI：10.1016/j.ijsu.2014.03.001.

［9］WEBER M，LEHMANN O，SÄGESSER D，et al.Limited open re⁃duction and internal fixation of displaced intra⁃articular fractures of the calcaneum［J］.J Bone Joint Surg Br，2008，90（12）：1608-1616.DOI：10.1302/0301⁃620X.90B12.20638.

［10］KLINE AJ，ANDERSON RB，DAVIS WH，et al.Minimally inva⁃sive technique versus an extensile lateral approach for intra⁃articu⁃lar calcaneal fractures［J］.Foot Ankle Int，2013，34（6）：773-780.DOI：10.1177/1071100713477607.

［11］YEO JH，CHO HJ，LEE KB.Comparison of two surgical approach⁃es for displaced intra⁃articular calcaneal fractures：sinus tarsi ver⁃sus extensile lateral approach［J］.2015，16：63.DOI：10.1186/ s12891⁃015⁃0519⁃0.

［12］祝海炳，李哲民，施忠民，等.小切口微型锁定钢板与传统切口钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的对照研究［J］.浙江医学，2014，36（1）：19-22.

［13］施忠民，邹剑，顾文齐，等.经跗骨窦间隙与外侧“L”形切口治疗SandersⅡ型跟骨骨折的疗效比较［J］.中华骨科杂志，2013，33（4）：298-303.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253⁃2352.2013.04.003.

［14］周玉宽，张彪，胡廷军.外侧L形切口和微创小切口内固定治疗跟骨骨折的比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：357-358.

［15］葛晨，徐向阳，王亚梓，等.三种不同手术方式治疗跟骨骨折的疗效分析［J］.中国骨与关节外科，2014，7（4）：280-284.DOI：10.3969/j.issn.1674⁃1439.2014.04⁃003.

［16］郭晓辉，温建强，陈志雄.小切口有限内固定治疗关节面移位跟骨骨折的疗效评估［J］.实用医学杂志，2014，30（8）：1267-1269.

［17］徐浩，蒋元斌，刘耀辉，等.传统外侧“L”形切口钢板内固定与跗骨窦小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折的效果比较［J］.山东医药，2015，55（1）：86-88.DOI：10.3969/j.issn.1002⁃266X.2015. 01.037.

［18］戴鹏，孙劲，黄晖，等.SandersⅡ型跟骨骨折不同入路切开复位内固定疗效及对距下关节活动度的影响［J］.中国骨与关节外科，2014，7（4）：285-288.

［19］AGREN PH，WRETENBERG P，SAYED⁃NOORAYED AS.Opera⁃tive versus nonoperative treatment of displaced intra⁃articular cal⁃caneal fractures：a prospective，randomized，controlled multicenter trial［J］.J Bone Joint Surg Am，2013，95（15）：1351-1357.DOI：10.2106/JBJS.L.00759.

［20］THORDARSON DB，KRIEGER LE.Operative vs.nonoperative treatment of intra⁃articular fractures of the calcaneus：a prospec⁃tive randomized trial［J］.Foot Ankle Int，1996，17（1）：2-9.

［21］FOLK JW，STARR AJ，EARLY JS.Early wound complications of operative treatment of calcaneus fractures：analysis of 190 frac⁃tures［J］.J Orthop Trauma，1999，13（5）：369-372.

［22］VELTMAN ES，DOORNBERG JN，STUFKENS SA，et al.Long⁃term outcomes of 1，730 calcaneal fractures：systematic review of the literature［J］.J Foot Ankle Surg，2013，52（4）：486-490.DOI：10.1053/j.jfas.2013.04.002.

［23］AL⁃MUDHAFFA M，PRASAD CV，MOFIDI A.Wound complica⁃tions following operative fixation of calcaneal fractures［J］.Injury，2000，31（6）：461-464.

［24］JACQUOT F，LETELLIER T，ATCHABAHIAN A，et al.Balloon reduction and cement fixation in calcaneal articular fractures：a five⁃year experience［J］.Int Orthop，2013，37（5）：905-910.DOI：10.1007/s00264⁃013⁃1865⁃x.

［25］STULIK J，STEHLIK J，RYSAVY M，et al.Minimally⁃invasive treatment of intra⁃articular fractures of the calcaneum［J］.J Bone Joint Surg Br，2006，88（12）：1634-1641.DOI：10.1302/0301⁃620X.88B12.17379.

［26］BORRELLI J JR，LASHGARI C.Vascularity of the lateral calcane⁃al flap：a cadaveric injection study［J］.J Orthop Trauma，1999，13（2）：73-77.

［27］FEMINO JE，VASEENON T，LEVIN DA，et al.Modification of the sinus tarsi approach for open reduction and plate fixation of intra⁃articular calcaneus fractures：the limits of proximal extension based upon the vascular anatomy of the lateral calcaneal artery［J］.Iowa Orthop J，2010，30：161-167.

［28］孔建中，郑立程，水小龙，等.经跗骨窦间隙入路微创内固定治疗跟骨关节内骨折的解剖研究与临床应用［J］.中华创伤杂志，2009，25（9）：822-825.

［29］SU Y，CHEN W，ZHANG T，et al.Bohler′s angle′s role in assess⁃ing the injury severity and functional outcome of internal fixation for displaced intra⁃articular calcaneal fractures：a retrospective study［J］.BMC Surg，2013，13：40.DOI：10.1186/1471⁃2482⁃13⁃40.

［30］HOSPODAR P，GUZMAN C，JOHNSON P，et al.Treatment of dis⁃placed calcaneusfractures using a minimally invasive sinus tarsi approach［J］.Orthopedics，2008，31（11）：1112.

［31］VAN TETERING EA，BUCKLEY RE.Functional outcome（SF⁃36）of patients with displaced calcaneal fractures compared to SF⁃36 normative data［J］.Foot Ankle Int，2004，25（10）：733-738.

［32］王震.小切口与“L”型切口治疗跟骨骨折疗效及并发症的对比研究［J］.中国矫形外科杂志，2013，21（14）：1402-1405.

［33］ABDELAZEEM A，KHEDR A，ABOUSAYED M，et al.Manage⁃ment of displaced intra⁃articular calcaneal fractures using the lim⁃ited open sinus tarsi approach and fixation by screws only tech⁃nique［J］.Int Orthop，2014，38（3）：601-606.DOI：10.1007/ s00264⁃013⁃2203⁃z.

（编辑陈姜）

Meta Analysis of Open Reduction via Sinus Tarsi Approach and Extensile Lateral for Displaced Intra⁃articular Calcaneal Fracture in Adults

DENG Chunbo1，LIU Xueyong2，A Liang1，LI Hongqiu1，ZHAO Zhonghai1
（1.Department of Orthopaedic，The Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College，Shenyang110024，China；2.Department of Orthopaedic，Shengjing Hos⁃pital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo systematically review the existing evidence about the effect of open reduction via a sinus tarsi approach and open reduc⁃tion internal fixation via a extensile lateral incision for displaced intra⁃articular calcaneal fracture in adults.MethodsThe databases including PubMed，Cochrane Library，Embase，CNKI，Wanfang，and VIP were searched for the relevant randomized controlled trials and clinical control trails up to December 31，2015.ResultsA total of 11 trails were included，with 873 cases of displaced intra⁃articular calcaneal fractures in all. There were 397 cases in open reduction via sinus tarsi approach group and 476 cases in the extensile lateral group.The meta analysis results showed that，as compared with the extensile lateral approach treatment of displaced intra⁃articular calcaneal fractures，sinus tarsi approach had low⁃er wound complication（OR=0.19，95%CI：0.10⁃-0.34，P＜0.01），operating time（SMD=-1.66，95%CI：-1.97⁃-1.35，P＜0.001）and yielded a higher SF⁃36 scores（MD=1.01，95%CI：0.70⁃1.33，P＜0.01）.However，there was no significant difference in Bohler and Gissane angles，AOFAS score，and Maryland score.ConclusionSinus tarsi approach with lower rate of complication may be the better choice for calcaneal frac⁃ture than extensile lateral approach.More high⁃quality randomized controlled trials are required for further investigation，and subgroup analysis based on fracture types should be performed.

calcaneal；fracture；sinus tarsi approach；extensile lateral approach；meta analysis

R683.42

A

0258-4646（2016）09-0818-06

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2016.09.012

邓纯博（1982-），男，主治医师，硕士.

阿良，E-mail：aliang1971@163.com

2016-01-13

网络出版时间：