生物补片法阴道成形与腹膜代阴道成形治疗先天性无阴道临床疗效分析

谢庆煌+陈永连+郑玉华+柳晓春+王玉玲+陈向东+蔡巧生

【摘要】 目的：比较先天性无阴道患者采用生物补片阴道成形与经阴道盆腔腹膜代阴道成形的临床疗效。方法：选取2010年1月-2013年6月在本院行人工阴道成形术的MRKH患者35例，其中20例行生物补片法阴道成形术（生物补片组），15例行经阴道盆腔腹膜代阴道成形术（腹膜组）。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、住院时间、术后病率及手术费用。随访患者术后阴道长度、宽度，阴道黏膜化时间，术后并发症，患者及性伴侣的性生活满意度评分。结果：生物补片组患者的手术时间、出血量、术后肠功能恢复时间均显著优于腹膜组（P<0.05）；住院费用显著高于腹膜组（P<0.05）；而两组的住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者的术后病率分别为25.0%（5/20）和26.7%（4/15），差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者的人工阴道长度、宽度比较差异均无统计学意义（P>0.05），但生物补片组患者及性伴侣对性生活的满意度评分高于腹膜组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：生物补片法阴道成形术与经阴道盆腔腹膜代阴道成形术均为有效的人工阴道成形术，生物补片法阴道成形术的方法更简便、手术损伤更小、恢复更快，患者术后对性生活的满意度更高，但费用较昂贵。

【关键词】 人工阴道成形术； 生物补片代阴道； 经阴道盆底腹膜代阴道； 性生活满意度

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of artificial vaginoplasty with biological patch and vagina construction by pelvic peritoneum in the treatment of congenital absence of vagina.Method：35 patients with MRKH who were treated with artificial vaginoplasty in our hospital from January 2010 to June 2013 were selected as the research objects，20 patients were treated with artificial vaginoplasty with biological patches（biological patch group），15 patients were treated with artificial vaginoplasty by pelvic peritoneum（peritoneum group）.Then the operative time，blood loss，postoperative intestinal function recovery time，hospital stay，postoperative morbidity and surgical costs of two groups were compared，and the postoperative vaginal length，width，time of vaginal mucosa，complication，patients and sexual partners sexual satisfaction scores were followed up.Result：The operative time， blood loss， postoperative intestinal function recovery time of biological patch group were all significantly lower than those of peritoneum group（P<0.05），the hospitalization costs was significantly higher than that of peritoneal group（P<0.05），while the hospital stay of two groups had no significant difference（P>0.05）.The postoperative morbidity of the two groups were respectively 25.0%（5/20） and 26.7%（4/15），there was no significant difference（P>0.05）.The vaginal length and width of two groups had no significant differences（P>0.05），while the sexual satisfaction scores of biological patch group were all higher than those of peritoneal group，the differences were all significant（P<0.05）.Conclusion：Biological patch vaginoplasty and transvaginal pelvic peritoneum vaginoplasty are effective artificial vagina plasty，method of biological patch vaginoplasty is more simple， less operative injury， faster recovery， postoperative patients on life satisfaction is higher， but the cost is expensive.

【Key words】 Artificial vaginoplasty； Vagina reconstruction with biological patch； Vagina construction by pelvic peritoneum； Sexual life satisfaction

First-authors address：Maternal and Child Health Care Hospital of Foshan City，Foshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.008

先天性无阴道大多数发生于MRKH综合征（Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome），是由于胚胎时期苗勒管发育异常所致，其发生率为1/5000～1/4000[1]。此类患者的核型为46XX，几乎均合并无子宫或始基子宫，输卵管及卵巢一般发育正常，智力及体格发育多正常，具有典型的女性第二性征和性心理，其发病原因尚不明确。治疗此病的主要目的是重建阴道，以解决患者的性生活问题。近年本院开展了采用生物补片（美国COOK公司生产的Biodesign补片，型号为JSLH-4S-7X20）代人工阴道成形术。本文前瞻性随访和回顾性分析了2010年1月-2013年6月在本院接受生物补片阴道成形术与经阴道盆腔腹膜代阴道成形术35例患者的临床资料，并随访患者术后恢复情况，以及患者及其性伴侣性生活满意度调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2013年6月在本院行人工阴道成形术的35例先天性无阴道患者（34例患者为MRKH综合征，1例患者为雄激素不敏感综合征）。患者既往无手术史，年龄9～32岁，平均（19.8±2.3）岁；35例均未婚；其中3例合并单侧肾缺如，1例伴有幼稚子宫，其余均为先天性无阴道合并始基子宫。35例先天性无阴道患者中，

20例行生物补片法阴道成形术（生物补片组）；

15例行经阴道腹膜代阴道成形术（腹膜组），两组评价患者性生活满意度时，随机选取在本院行孕前检查的30例健康女性为对照组，平均年龄（22.3±3.1）岁。三组研究对象一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有研究对象均对本研究知情同意及积极配合，同时经医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 生物补片组 采用生物补片法阴道成形术，（1）阴道造穴。麻醉成功后患者取截石位，金属导尿管导尿排空膀胱并留置作指引，减少膀胱损伤。用副肾盐水进行局部水分离后进行造穴，可利于分离并减少出血。于阴道前庭凹陷处，相当于处女膜环部位作“U”形切口，切开黏膜并向前上方游离，用剪刀水平方向分离尿道膀胱与直肠间隙，感觉间隙疏松、不出血，再用两食指向左右及纵深方向分离膀胱直肠间隙至盆腔腹膜处，穴道深约9～10 cm，以能容3横指为度。（2）制备生物补片。取7 cm×20 cm生物补片（美国COOK公司生产的Biodesign补片，型号为JSLH-4S-7X20）包绕模具，以4-0微乔线间断缝合成筒状，形成人工“阴道”，并在其表面间断做数处约1 cm纵形切口，以利引流。（3）植入并固定。将人工“阴道”置入造好的穴内，取出模具，生物补片覆盖于造穴腔内，顶端、侧方和外口分别用1-0微乔线间断缝合穴腔顶端、侧方和阴道口，使生物补片紧贴于人造穴道，在长阴道扩张器表面包裹安全套两层制成软模具并塞入穴内，尽可能使生物补片无间隙紧贴。（4）关闭人工阴道口。7号丝线间断缝合双侧大阴唇，暂时封闭阴道口以关闭阴道内软模具。术毕，行肛门直肠检查了解有无直肠损伤，留置并长期开放尿管。术后第7天，拔除尿管，术后2周行会阴拆线及取出软膜具，更换为硬模具，教会患者冲洗和放置模具后出院。患者术后3个月可进行性生活。患者术后1个月、2个月、3个月、6个月、1年后应来院随访，以后每年随访1次。

1.2.2 腹膜组 采用经阴道腹膜代阴道成形术，麻醉显效后取膀胱截石位，将两侧小阴唇缝合于大阴唇外侧皮肤处，充分暴露阴道口。经脐孔放入套管针，并经充气针向盆腔注入美兰液200 mL，以指引人工阴道穴。两组织钳钳夹阴道盲端两侧，以9号穿刺针平行进入膀胱直肠间隙，注入肾上腺素生理盐水约100 mL，边进针边推注，由浅入深，逐段充液。于尿道口下处女膜环部位稍横弧形切开阴道盲端正中长约4 cm，向上锐性加钝性分离膀胱直肠间隙，形成宽约4 cm，长约12 cm腔穴。因腹腔有压力，此时可见蓝色光滑腹膜向腔穴内突出。钳夹突出腔穴的腹膜顶端，锐性加钝性将腹膜从直肠前壁、膀胱后壁、盆腔侧壁上逐渐游离，并逐渐向下牵引入人工阴道腔穴。横行剪开腹膜顶端进入腹腔。2-0可吸收线将腹膜切缘与相对应的前庭黏膜切缘间断缝合1周，形成人工阴道。上下阴道拉钩拉开人工阴道，与距离阴道口约12 cm处用可吸收线连续缝合直肠前壁浆膜层和膀胱后壁浆膜层，形成人工阴道顶端，两角部加强单独缝合。在长阴道扩张器表面包裹安全套两层制成软模具并塞入穴内扩张阴道并压迫止血。关闭人工阴道口。术后第7天，拔除尿管，术后2周取出软膜具，更换为硬模具，教会患者冲洗和放置模具后出院。患者术后3个月可进行性生活。患者术后1个月、2个月、

3个月、6个月、1年后应来院随访，以后每年随访1次。

1.3 观察指标 （1）手术指标，记录手术时间、出血量、术中术后并发症（血肿）、肠道功能恢复时间（术后肛门排气时间）、术后病率（手术24 h后连续2次，相隔4 h测量体温超过38 ℃称为术后病率）、住院时间、住院费用。（2）术后随访指标，①解剖学指标：阴道长度、阴道宽度、黏膜化情况，有无缩窄、排异、坏死、息肉等并发症。人工阴道成形术的成功标准为阴道长度8 cm，腔穴的宽度能轻松容2指[2]。②功能学指标：评估患者及性伴侣术后性生活满意度情况。采用女性性功能指数问卷（Female Sexual Function Index，FSFI）。其性伴侣采用1～5分评分：1分为完全不满意，2分为大部分不满意，3分为满意与不满意相当，4分为大部分满意，5分为完全满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料结果以（x±s）表示，采用配对t检验、Fisher精确概率检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验、Fisher精确概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况 35例患者手术均获得成功，无重要脏器损伤发生。生物补片组的手术时间、术中出血量、肛门排气时间均优于对照组（P<0.05）；住院费用高于对照组（P<0.05）；两组的术后住院时间、术后病率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 术后随访 生物补片组20例患者全部完成随访，其中2例因年龄小随访无性生活并继续按要求放置阴道模具，随访时间3～48个月，平均（15.6±7.8）个月。腹膜组15例患者全部完成随访，随访时间12～72个月，平均（39.8±11.5）个月。两组患者的人工阴道长度、宽度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但腹膜组阴道黏膜化时间长于生物补片组，差异有统计学意义（P<0.05）。生物补片组的总并发症发生率明显低于腹膜组（P<0.05）。见表2。

2.3 性生活满意度评价 生物补片组男女双方性生活满意度、女性性生活各分项评分与腹膜组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），但与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

阴道成形术的发展已有百余年历史，主要分为非手术压迫方法及手术方法。使用模具的压迫阴道成形术适用于前庭存在浅凹的患者，操作简单，避免手术创伤，但耗时长，且形成的阴道长度相对不足，临床上应用不多。手术仍是主要的治疗方式。迄今为止，阴道成形术有20多种术式，其区别主要是成形阴道的内衬物，常用的内衬物有皮片、皮瓣、肠管、腹膜等自体组织以及羊膜胎儿皮肤等异体组织，各有其优缺点。自体皮片法阴道成形术已有几十年历史，手术简单，损伤小，成功率高，并发症和感染率均低，具有远期疗效好和外阴形态与正常女性无差别的特点[3]。但所形成的人工阴道容易发生干燥挛缩和狭窄，且术后供皮处大多会留有较明显的瘢痕，不仅影响美观，而且会对患者心理造成一定影响，文献[4]曾报道，皮瓣移植术后发生阴道鳞状上皮细胞癌。肠管代阴道成形术形成的人工阴道不易挛缩，亦无粘连的可能，一般认为，术后一般不需佩戴模具或者进行扩张[5]，且性生活时有黏液产生，有天然润滑作用，利于性生活的进行。但其操作相对复杂，有发生肠道并发症、术后初期有异味的大量肠腔分泌液给患者带来许多不便等不足[6]，腹膜来源于自体，无排异反应，再生能力强，不会产生瘢痕，分泌物较少，无异味，更容易被患者接受，但形成的阴道壁黏膜化时间较长，愈合时间较长，术后需佩带阴道模具较长时间[7]。

理想的人工阴道应具有自然的角度，合适的深度和宽度，柔软、润滑、清洁、有弹性，能获得满意的性生活，理想的术式应创伤小、效果好、安全简便、少挛缩或不挛缩、不破坏外阴形态，不遗留供区显著瘢痕，在解剖上功能上都接近正常的阴道。阴道成形术虽术式繁多，但目前仍没有理想的统一术式，未来的发展趋势会更加倾向于微创和组织工程材料的应用。Biodesign补片是一种新型生物补片，取材自猪小肠黏膜下层的脱细胞基质，抗原性低，不易被排斥；被证实携带生长因子（如FGF-2、CTGF、TGF-b等）等生物信号，诱发内源性组织修复；可促进局部快速血管化，巨噬细胞进入局部，再生组织抵抗感染的能力得到了强化；结构非交联，可实现组织完全塑形；并且Biodesign补片再生出含有丰富胶原和丰富血供的健康组织，再生组织强韧持久[8-9]。Biodesign补片在国外已经开始应用于外科、妇科等学科，主要是疝、瘘、盆腔脏器脱垂等疾病的治疗，其安全性已经得到证实[10-13]。

组织工程学的兴起及其在临床的成功应用，为阴道再造提供了一种全新的技术手段。国内周慧梅等[10]采用生物材料[人工脱细胞真皮（Acelluar Dermal Matrixallograft，ADM）]成功施行53例人工阴道成形术，术后平均随访（21.1±10.4）个月，手术成功率为100%，术后3个月除穹隆处绝大部分阴道已黏膜化，所有患者没有出现膀胱或直肠损伤盆腔血肿等并发症，无过敏补片排异和脱落等并发症。阴道顶端息肉发生率较高，为11.32%，但均易于处理。新阴道的功能同正常接近。本研究显示，生物补片组使用Biodesign补片行阴道成形术，较腹膜组省去制取再造阴道的内衬物的时间，从而减少术中出血量、缩短手术时间及肛门排气时间，与文献[14-17]研究报道类似。随访发现两组人工阴道长度及宽度均满意，因术中不取自身组织及术后黏膜化时间较短，术后发生缩窄、排异、坏死、息肉等并发症发生率均低于腹膜组，术后3个月左右大部分人工阴道已完全黏膜化，并且可以进行性生活，满意度良好。较腹膜代阴道成形术有一定优势[18-20]。因先天性无阴道患者不多，目前收集病历有限，临床观察时间不够长，其更远期的疗效有待进一步随访。

综上所述，生物补片法阴道成形术与经阴道盆腔腹膜代阴道成形术均为有效的人工阴道成形术，生物补片法阴道成形术的方法更简便、手术损伤更小、恢复更快，患者术后对性生活的满意度更高，虽费用较昂贵，但仍值得临床推广。

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（收稿日期：2016-06-23） （本文编辑：郎威）