浅谈档案“双轨制”管理在医药卫生行业的利用

文/陕西省澄城县卫生局 马秀珍



浅谈档案“双轨制”管理在医药卫生行业的利用

文/陕西省澄城县卫生局 马秀珍

【摘要】在“互联网+”时代，面对医药卫生事业发展的强劲势头，中西部欠发达地区的档案管理要适应时代发展需要，建立起适合当地特色的“双轨制”管理模式，充分发挥医药卫生档案在人类社会进程中的作用。

【关键词】档案管理；医药卫生；行业利用

自2007年以来，新一轮的深化医药卫生体制改革在全国范围内蓬蓬勃勃地开展起来，改革的目标聚焦“保基本，强基层，建机制”，至目前，改革已进入深水区，在解决广大群众看病难、看病贵问题的同时，产生了大量的档案信息资料。但由于受地域、历史、经济、文化等条件影响，各省区市进展不均衡，在中西部欠发达地区的县级以下基层医疗卫生系统，医疗技术以及管理水平相对滞后，这些档案资料大量地以纸质形态存在，在群众调阅医疗文书档案时，纸质档案管理模式的局限性日益显现。作为社会信息的重要门类，医疗卫生档案在飞速发展的“互联网+”时代，要积极主动响应“互联网+医疗”的需要，力推卫生优质资源共建共享，创新医疗卫生行业档案管理的理念、模式、手段、载体等，以“区域卫生信息化平台”为技术支撑，尝试建立档案“双轨制”管理模式，即纸质档案和数字档案并存的管理模式。

一、医疗卫生档案“双轨制”管理是卫生事业发展的时代要求

医学科学是集知识性、理论性、实践性和探索性于一体的科学，随着经济的发展，随着人们健康意识的增强，医疗卫生档案管理范畴愈来愈广泛，不仅仅有公众熟知的病案、病历、检查报告单等医疗文书档案，亦有医疗卫生单位管理过程中产生的文书档案、人事档案、财务档案、医疗器械管理与维修档案、院内安全管理档案等。还有随着卫生事业的发展，精细化管理衍生出的重大新发传染病（如SARS，埃博拉疫情等）、新型农村合作医疗、卫生应急、居民健康、65岁老人体检、慢性病管理等档案，门类繁多，量大面宽，这些档案在形成的过程中有绝大一部分既有纸质的，也有电子的，这就为“双轨制”的管理提供了基础条件。当前医院在诊疗活动中产生的主要档案资料都是采用纸质材料为载体进行保存，但在飞速发展的信息时代，纸质材料易于老化的弊端日益凸显，于是电子档案应运而生，各级医院采用扫描仪或数码相机等数码设备对纸质档案进行数字化加工，将其转化为存储在磁带、磁盘、光盘等载体上并能被计算机识别的数字图像或数字文本。而对于纸质档的查阅、检索，也基本告别手工操作，实现数字化。

二、医疗卫生行业纸质档案的原始凭证作用不可替代

纸质档案的原始性特征，使其在法治社会成为最具权威性的法律凭证。医疗卫生行业所涉诸如患者就诊卡、病历、住院病案、医保卡以及出生医学证明等，都是在医疗卫生行业业务工作过程中形成，并记录保存的重要原始凭证，若是缺乏妥善保管，会给我们的生活带来很多困扰。如：一个人的出生医学证明就是他的第一份档案。它记录了出生的时间、性别、体重、健康状况、是否顺产、父母情况、接生的医院、医生、家庭住址，甚至小脚印等。在办理户口登记、抚养权确定或变更、出国留学时，会作为重要材料进行提供，一旦缺失将寸步难行。再如：在医疗纠纷发生时，使用最为普遍的，最具法律效力的就是患者的病历、处方、病案等等，包括诊疗过程中产生的检查单、化验单，开出的票据，甚或是挂号单、出诊单等都可能成为重要的凭证，这些目前除部分以纸质与电子形态并存，大部分以纸质形态保存，作为最原始的凭证其作用不可替代。

三、医疗卫生行业电子档案是互联网时代医疗服务发展的现时产物

以网络为依托的卫生信息化建设成为了卫生事业发展的重要基础工程，医疗卫生档案信息面广、利用频率高，群众特别关注。为了适应贴近实际、贴近生活、贴近群众的要求，为群众提供更加便利的条件，各医疗卫生单位管理依赖于先进的医院管理系统软件，开发利用高效的查询系统，给患者群众提供便利和快捷的查询功能，满足群众对医学检查结果查询的需求。为了改善医疗服务，各级医院积极推行电子病历、建立互联互通信息库，提供诊疗信息、费用结算等服务，实现医院科室间、医务人员间以至于不同医院之间的互动与互补。陕西省2015年启动建立以居民健康档案、电子病历和全员人口数据库为核心的“区域卫生信息化平台”，从高层设计强力推进数字信息化工程。随着信息化的推进，诸如综合管理、妇幼保健信息管理、干部保健信息管理、免疫规划、慢性病管理、卫生监督管理、新农合异地结算、医疗机构经济运行监管、区域合理用药等应用系统会被开发并应用，卫生管理者、医务人员在使用这些系统时，每一个行为都会留下痕迹，形成电子信息数据。这些都是医疗卫生工作充分发挥电子信息产品“可共享性”“存储的高密度性”以及“信息的可操作性”特性的具体表现，所产生的电子文件存放起来，无需转化成为纸质形式，但却是医疗卫生管理或医院诊疗活动的唯一凭证，后期即成为备查的电子档案。诊疗活动中还有一些特殊类型的电子文件，诸如视频、音频、多媒体等，并不能彻底还原成纸质文件输出。所以，这就要求我们利用计算机操作、先进的信息技术实现电子文件全生命周期的管理，将需要永久保存的电子档案资源妥善留存，与纸质档案相互参考，以备查证。

四、电子档案与纸质档案在数字信息时代相辅相成，互为补充

我国档案工作的历史源远流长，早在两千多年前，中国现存最早的中医理论专著《黄帝内经》问世，是书写在竹片和木片上的竹简档案、木牍档案，后来的缣帛档案，以及人们今天所看到的纸质档案。由于科技的发展，医疗卫生档案的载体日渐增多，出现了照片、录音、录像、缩微、光盘档案等，这些以不同类型格式保存的电子记录，是纸质档案的更为直观的补充，二者共存才能确保档案的齐全完整。在医务活动中形成纸质档案的同时，及时将各类信息录入计算机，实现数字化，建成数据库，利用“区域卫生信息化平台”，形成网络，扩大医疗卫生档案服务的时空范围，既可以达到节省时间，工作便捷，提高效率的目的，又能实现信息资源共享、利用快捷方便的目标。对于群众查阅使用频率较高的医疗文书档案（如病案资料等），创造条件充分利用信息化平台，搭建调档查阅“直达车”，便捷、高效地为民生服务、为广大人民群众服务。电子档案与纸质档案分别以数字、纸质形式记载医疗卫生信息的发展历史，二者之间紧密关联，既相对独立，又互相依赖，不能完全分离；电子档案离开纸质档案，就成为无源之水、无本之木；纸质档案离开电子档案，其现代档案管理的业务工作也会陷入困境。

总之，现阶段的中西部欠发达地区，电子信息化技术水平相对较低，而医药卫生事业在顶层设计强力推动下，以前所未有的速度发展，势必产生大量电子档案和纸质档案，只有两者并存以“双轨制”模式运作，共同记载医药卫生活动轨迹，共同服务于医药卫生事业的发展，才能确保完整记载医药卫生事业发展历史，为人类的文明进步发力助威。