ACR影像报告及数据系统介绍

杜婧,王霄英

·LI-RADS临床应用研究专题·

ACR影像报告及数据系统介绍

杜婧,王霄英

随着影像检查在临床工作中的广泛应用,使影像检查结果被有效利用成为影像专业和临床专业共同面临的重要问题。影像检查结果通常以文字报告形式传递到临床,过于精深的影像专业术语、语意不清的影像诊断结论等常常造成临床医师的困扰。如果影像报告所承载的诊断信息不能被临床医师清晰地理解,就不能充分地用于指导进一步的临床处置。因此,对影像检查过程和报告进行规范化,成为亟待解决的问题。自二十世纪九十年代开始,国外医疗行业协会、相关政策法规部门及部分企业等,联合研究并陆续推出了多种影像报告指南,其中以美国放射学院(American College of Radiology,ACR)推出的部分指南被广泛宣传,得到一定范围内的推广应用。本文概要介绍了ACR发布的乳腺、肝脏、前列腺、肺结节的影像报告和数据系统。

影像报告和数据系统;乳腺肿瘤;肝脏肿瘤;肺肿瘤;前列腺肿瘤

随着影像检查技术的快速发展,影像学检查结果对于临床诊疗的意义越来越大。然而,目前影像学报告中对于各类疾病的描述、诊断尚无完备的规范化标准,不同影像诊断医师对于疾病的描述不一致,一定程度上造成与临床沟通困难。有研究显示,结构报告比传统报告更有助于临床医师与影像医师间的沟通,对加强临床工作的规范化也有帮助[1-3]。因此,美国放射学院(American College of Radiology,ACR)进行了一系列工作,自1993年发布第一版乳腺影像报告及数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)至今,陆续又发布了肝脏影像报告及数据系统(Liver Imaging Reporting and Data System,LI-RADS)、前列腺影像报告及数据系统(Prostate Imaging Reporting and Data System,PI-RADS)、肺癌筛查影像报告及数据系统(Lung Imaging Reporting and Data System,Lung-RADS)。每个影像报告及数据系统发布后,都进行了持续的改进和更新。头部外伤影像报告及数据系统(Head Injury Imaging Reporting and Data System,HI-RADS)目前正在制定中,尚未发布。

影像报告及数据系统旨在规范影像学检查的适应证、技术要点、专业术语、诊断思路及诊断结论,当有证据支持时还给出了处理建议。已发布的四个RADS均使用分类指标(如将病变分为1～5类)做出诊断结论,分类指标的含义是根据影像表现诊断病灶为恶性肿瘤的可能性,通常分类越高(如5类)恶性的风险越大。本文介绍ACR目前已发布的四个RADS的最新版本,旨在推动国内影像报告规范化的进程。

BI-RADS

BI-RADS适用于乳腺癌的筛查、诊断和随访,涉及的影像技术包括钼靶X线、超声和MRI,是目前已发布的RADS中最成功的指南,其临床价值得到了大量研究的验证,并不断地进行更新及完善[4]。BI-RADS在欧美地区已得到临床医师和影像医师的广泛认可,成为临床工作常规。2010年引进到国内,有了ACR授权的中文译本[5]。目前最新版为BI-RADS 2013版,包括乳腺钼靶X线(第5版)、乳腺超声(第2版)、乳腺MRI (第2版)三部分。

BI-RADS建议乳腺影像的判读应按照一定流程进行[6]:首先,应明确检查目的;其次,判读影像表现,包括乳腺背景和异常影像发现(图1);最后,给出BI-RADS分类及相应处理建议(表1)。

LI-RADS

LI-RADS适用于高危人群中肝细胞癌(hepatic cell carcinoma,HCC)的诊断,涉及的影像技术包括多期动态增强CT和MRI。

LI-RADS第一版于2011年发布,于2013年更新为第二版,2014年更新为第三版。LI-RADS在北美地区推广较快,其它地区尚未得到广泛认可。本文简介LI-RADS 2014版的要点。

适用人群为HCC高危人群:任何原因所致的肝硬化患者; HBV感染人群中,亚洲男性＞40岁,亚洲女性＞50岁,亚洲或北美黑人,或有HCC家族史者。

扫描技术:LI-RADS要求行多期动态增强(dynamiccon-

trast enhanced,DCE)CT或MRI扫描。CT增强扫描必须包括动脉期(以动脉晚期最优)、门脉期和延迟期;平扫检查为可选项,建议进行;需对图像进行多平面重组。MRI扫描必须包括T1WI同/反相位、T2WI、多期动态增强扫描[动脉(晚)期、门脉期、延迟期];建议行DWI扫描;可行多期动态增强前后的图像剪影。LI-RADS 2014版中尚未提及针对肝特异性对比剂的扫描方案。

图像判读:LI-RADS建议肝脏影像的判读应按照一定流程进行(图2)[7]:对肝脏影像上的异常发现,应先判断肝脏病变是否为治疗后改变;对于未经治疗的病变,根据影像表现判断是否为肯定良性、可能良性的病变或HCC以外的恶性病变;如果异常发现不是以上情况,则要判断其为HCC的可能性,并给出LI-RADS分类及可能的处理建议。

判断异常发现为HCC的可能性时,LI-RADS将其影像征象分为主要征象和辅助征象两部分。主要征象包括病变直径、动脉期强化特点、门脉期及延迟期廓清情况、包膜样表现、病变生长表现等五个方面。辅助征象包括T2WI和DWI信号特点等。

LI-RADS(简称LR)将肝脏异常发现分为5类,随分类增高,HCC的可能性增大,LR-5被认为是HCC可能性为100%。根据不同分类,推荐不同的处理方案。

LI-RADS分类及处理建议。LR-1,良性:100%确定为良性,继续常规监测;LR-2,良性可能性大:高度可能为良性,继续常规监测;LR-3,不确定:可能为良性,也可能为HCC,根据病变本身、患者及临床情况综合考虑;LR-4,HCC可能性大:高度怀疑为HCC,密切随访、进一步检查、活检或治疗;LR-5,确定为HCC:100%确定为HCC,无需活检直接治疗;LR-5v,确定的HCC伴静脉内瘤栓,无需活检直接治疗;LR-5 M,不一定为HCC的其它肝恶性占位,根据临床具体情况处理;LR-治疗, HCC局部治疗后,监测有无复发或转移。

肝脏影像学检查对HCC的监测、诊断、分期及预后评估有重要意义[8],但LI-RADS目前尚未得到临床广泛推广及应用。Matthew等[9]对2013版LI-RADS研究发现,廓清征象及包膜样表现在不同阅片者之间仅有中等程度的一致性,动脉期显著强化这一征象的阅片一致性较高。但针对2014版LI-RADS的研究较少,需要进行进一步验证。

PI-RADS

PI-RADS适用于临床前列腺显著癌的诊断,涉及的影像技

术为多参数MRI。

PI-RADS第一版于2012年由欧洲泌尿放射学会(European Society of Radiology,ESUR)发布。一些临床研究中评价其效能较高,但有不足之处[11-12]。2014年,ACR及ESUR等机构联合组成PI-RADS专家委员会,发布了PI-RADS第二版。PIRADS在北美和欧洲地区有一定认可度,但在其它地区尚未得到广泛认可,尤其是在临床医师中的认可度尚不高。本文简介PI-RADS 2014版的要点。

适用人群:可疑前列腺癌且未经治疗者,发现和诊断临床显著癌。临床显著癌是指经组织/病理学证实为前列腺癌,且Gleason评分≥7分(包括3+4分,其中3为主要分),及/或病变体积≥0.5cm3,及/或癌灶突破前列腺包膜。PI-RADS 2014版对前列腺癌可能性的评估只参照M R影像学征象,不考虑患者的前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)值和直肠指检结果等临床资料。

检查时机:如果目的为检出临床显著癌,则MRI检查可在穿刺后直接进行;如果目的为前列腺癌分期,则需在穿刺6周以后进行,以免出血及炎性反应影响局部观察。

图像判读:PI-RADS建议前列腺M R影像的判读应按照一定流程进行。针对前列腺MR图像上的异常发现,先确定其位置;对于外周带病变的分析主要基于DWI,辅以DCE图像;对移行带病变的分析主要基于T2WI,辅以DCE图像。最后给出PI-RADS分类。

对于在任何序列上发现的病变,均需在其他序列的对应层面中找到病变并加以分析。判断异常发现为临床显著癌的可能性时,PI-RADS要求依据其信号位置、强度、均匀性、周边侵犯等表现估计癌的可能性(图3)[13]。PI-RADS 2014版的分类结果仅提示病变为前列腺癌的可能性(图4),并未提出相应的随访或处理方案。具体处理方法需结合临床资料及患者情况、医疗资源等因素综合考虑。

MRI对前列腺癌的诊断价值是不断变化的。早期主要是对经穿刺病理确诊的前列腺癌进行分期,随着MRI技术的不断进步及诊断经验的逐步积累,多参数MRI在前列腺癌的诊断、分期、风险评估、指导穿刺及预后监测等方面的作用越来越大,已成为研究热点。为规范前列腺MRI影像报告,PI-RADS 2014版主要针对怀疑前列腺癌并未经治疗的患者,旨在提高前列腺临床显著癌的检出率、明确病变定位及病变特征、进行风险评估,最终改善患者预后。PI-RADS 2014版为目前最新版本,迫切需要临床研究来验证。

Lung-RADS

Lung-RADS适用于高危人群的肺癌筛查,涉及的影像技术为低剂量CT(low dose computed Tomography,LDCT)。

肺癌为全世界发病率第一的恶性肿瘤,其预后与早期诊断及治疗密切相关,因此对高危人群进行肺癌筛查十分必要。在美国已广泛使用LDCT进行肺癌筛查,美国国立肺癌筛查实验结果表明使用LDCT进行筛查的人群较采用X线胸片筛查的人群肺癌死亡率低20%[14]。ACR于2014年发布了Lung-RADS,针对LDCT筛查中发现的肺结节进行分类,旨在规范CT诊断报告并提出进一步处理意见。

适用人群:使用LDCT进行肺癌筛查的高危人群。高危人群:55～80岁,吸烟量≥30包/年(每天吸烟量×吸烟年限),且未戒烟或戒烟时间少于15年。

检查方法:胸部LDCT平扫。使用16排或以上螺旋CT机,并进行薄层重建(推荐层厚1 m m)及图像后处理(MPR、MIP等)。

图像判读[15]:先对结节进行分类,再根据结节大小进行进一步评价。结节的分类主要如下。0类:为不定类别,指部分或全部肺组织无法评价,处理建议为进一步行CT检查或需与既往检查对比;1类:为阴性发现,指结节为恶性的可能性＜1%,处理建议为每12个月进行LDCT随访;2～4类:应根据结节的密度、大小、增长情况等进行评估(表2、3),确诊为肺癌者停止筛查,进入诊治流程。

表2 LDCT胸部图像的判读

表3 Lung-R ADS结节的处理方案

对于肺部CT筛查中结节的定性问题及随访策略,始终存在争议,先后有多个机构推出过肺结节处理策略,其中以Fleischner Society发布的非实性结节处理策略较为知名[16]。ACR 2014版Lung-RADS中主要关注LDCT肺癌筛查中发现的结节,包括实性及非实性结节。Pinsky等[17]采用Lung-RADS对美国国家肺癌LDCT筛查结果进行分析,发现相对于肺癌筛查实验,Lung-RADS分类法可显著降低诊断的假阳性率,表明使用Lung-RADS可使部分患者避免不必要的穿刺或进一步检查。但Lung-RADS的敏感度较低(78.6%)且存在一些局限性,如对不规则结节的测量并未明确。该分类法针对美国人群,而我国吸烟人群庞大、空气污染及职业暴露风险与国外不

同,且LDCT肺癌筛查尚未推广,因此该分类方法对我国肺癌筛查的适用性有待商榷,需要结合国内情况对其进行验证及修订,使之更适合国内的推广及使用。

上述四种为目前ACR已经发布的影像报告及数据系统, HI-RADS正在制定中[18]。目前,BI-RADS在临床得到广泛应用及认可,LI-RADS在部分诊断中心已经开始推荐使用,但PIRADS及Lung-RADS临床推广尚未普及。各版RADS均以影像报告标准化为目标,需在临床实践中进行验证,并依据循证医学结果不断更新及完善。RADS的广泛推广及实践,很有可能在促进扫描规范化、图像描述及评估规范化、循证医学研究等方面起到极大的推动作用,因此各类结构化及标准化报告均有广泛应用前景。然而,目前该内容均为封闭系统,由ACR专家组进行更新及完善,在中国适用的可行性及临床价值有待深入研究及验证。

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A

1000-0313(2016)04-0331-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.04.011

2015-09-28

2016-11-30)

100034 北京,北京大学第一医院医学影像科

杜婧(1988-),女,山西临汾人,住院医师,博士,主要从事磁共振成像在神经肌肉疾病中的应用研究。

王霄英,E-mail:cjr.wangxiaoying@vip.163.com