VPA与PICC在化疗患者中的应用效果观察

王与

摘 要：通过植入式静脉输液港（VPA）与经外周置入中心静脉导管（PICC）的效果对比观察，探讨植入式静脉输液港在肿瘤化疗患者中的应用与效果。方法为选取医院收治的化疗患者50例，随机分成2组。采用VPA输注化疗药物的25例患者，设为观察组； 使用PICC进行化疗的 25 例患者，设为对照组，观察并比较两组患者的平均维护时间，并发症发生情况和生活质量评分等，并进行比较。结果显示，PICC 维护的操作时间比 VPA长，置管期间并发症发生率比 VPA 高，患者舒适度比 VPA 低。观察发现，应用VPA可缩短维护时间， 提高患者生活质量 ， 降低并发症发生率，适合在肿瘤化疗患者中推广。

关键词：VPA；PICC；化疗患者

中图分类号：R473.71 文献标识码：A

静脉化学治疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一，它可以有效地控制恶性肿瘤的复制增殖及病情进展。但化学治疗周期长，且药物大多带有很强的刺激性，经多次化疗后的病人周围静脉管壁弹性丧失，管腔狭窄，很容易引起不同程度的浅表静脉炎。化疗药液外渗作为化疗的另一种并发症，又可导致患者周围皮肤及组织坏死，这样不仅会给给患者带来身体上的痛苦，还会降低患者的心理耐受能力，更严重者，还会影响化疗周期的顺利进行。

植入式静脉输液港（VPA）与经外周置入中心静脉导管（PICC）都是近些年来逐步开展起来的可以满足长期、反复、大量经静脉输注化疗药物的新技术。除此之外，还可满足输血、全胃肠外营养等治疗需求，故在临床应用日渐推广。二者在输注刺激性药物方面，均能很大程度地保护患者血管，为有长期大量静脉输液需求的患者提供一条便捷、安全、有效的无痛性输液通道。但是，现有的研究发现及临床观察发现，VPA与PICC在置入方法、置管后日常维护、置管期间并发症的发生及护理、以及对携带管道对患者生活影响等方面均存在差异。本文旨在通过研究两者在化疗应用中以上几个方面的差异，来找出静脉输液港在临床应用中的优势，从而提高化疗患者优选意识，来帮助患者提高化疗效果和生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月至2016年3月某三甲医院收治的化疗患者50例，随机分成2组，使用VPA化疗的患者为观察组，使用PICC化疗的患者为对照组。在观察组 25例患者中，男14 例，女 11例，年龄 13～74 岁，平均年龄（68.4±7.9）岁；其中头颈乳腺肿瘤 9例，胃肠道肿瘤5 例，呼吸道肿瘤5 例，淋巴及其他部位肿瘤 6 例；对照组25例患者中男10例，女15例，年龄14～75岁，平均年龄（69.2±8.1）岁；头颈乳腺肿瘤9例，胃肠道肿瘤7 例，呼吸道肿瘤5例，淋巴及其他部位肿瘤4例。两组患者在这些一般资料的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，故可以通过这种分组方式进行比较研究。

1.2 方法

置管前，两组患者均要行一系列常规检查，排除置管禁忌症，比如感染、阻塞等；置管后复查胸片，确定导管头端位于上腔静脉处。

对照组征得患者及家属同意后，签署置管同意书，由护士进行操作。穿刺后第1天换药，之后每7天换药1次。

观察组征得患者及家属同意后，签署手术知情同意书，由医生在 DSA（数字减影血管造影）下进行操作。一般术后 10～12 d 拆线。

两组患者每次使用管道输液结束后 ， 均采用 20 ml（100 U/ml） 肝素盐水正压脉冲式封管，以防管道堵塞。

1.3 观察指标

据临床经验及参考文献，通常设立的观察指标为置管维护时间、置管期间并发症、置管成本、以及患者的生活质量等，因为这些指标都直接影响到患者对建立通道的选择和对化疗效果的满意度。以置管成本为例，置管多为自费项目，置管费用直接影响到患者的选择。本文将在不比较费用因素的前提下，以维护时间，并发症，以及患者生活质量三个方面来比较二者的应用效果差异。

（1）维护时间：PICC组的维护时间从撕除原来旧有贴膜开始，计算到消毒后碘伏待干后，使用无菌贴膜U型固定导管为止；VPA组的维护时间从消毒输液港注射座开始，计算到拔除无损伤针后将创可贴贴于无损伤针穿刺处为止。护士在每次维护后填写所用时间。

（2）置管期间并发症：护士每天观察PICC 组和 VPA 组患者在置管及治疗期间的皮肤状况，有无不舒适的主诉，导管穿此处及其周围情况等等，严密监测并发症的发生并记录。PICC 常见的并发症包括了静脉血栓、静脉炎、导管相关性的感染、出血和渗液等。除此之外，导管在使用和维护的过程中也可能出现一些其他异常情况，比如因血栓导致的导管阻塞，或因患者自身血管畸形导致的导管断裂、移位等。其中，静脉炎和静脉血栓，以及导管堵塞是发生率较高的几种并发症。在静脉输液港留置使用过程中，近期并发症主要包括有血胸、气胸，和因手术者操作不慎而导致的穿刺误入动脉；远期并发症主要包括有：导管相关性血流感染、导管堵塞、药物外渗、导管夹闭综合征等。据文献报道，夹闭综合征的发生率为8‰（每1000根导管），导管相关性血流感染的概率则相对较低，据报道为 3.6%（每 100根导管）。至于导管堵塞，虽然二者均为医用高级硅胶材料制成，但由于VPA导管相对PICC而言较粗，故导管堵塞的概率也相对较小，具体可见下文中统计学研究。

（3）患者生活质量评分：参照 Karnofsky评分标准（见附录）对患者生活质量进行评价。采取调查问卷方式收集资料，侧重观察和问询患者的日常生活便利程度，主要分为 A（高于90分）、B（60～90分）、C（低于60分）3个级别，通过比较观察组和对照组在以上三个级别中的人数区域分布，计算有无统计学差异，来研究两种导管对患者的生活舒适度影响。

1.4 统计学分析

应用SPSS18.0统计进行数据分析。计量资料以均数±标准差 （ x-±s） 表示，采用t检验 ；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05时则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组导管维护的操作时间

PICC 组导管维护的平均操作时间为（12.34±1.22）min，VPA 组为（8.11± 1.65）min，差异有统计学意义（t=15.33， P<0.01）。

2.2 两组患者生活质量评分比较情况

两组患者 A、B、C级患者例数比较差异有统计学意义 （P<0.05）。具体见表 1。

2. 3 两组患者并发症发生情况

观察组患者中出现操作及导管相关性感染、导管阻塞患者例数分别为0例、1例，对照组分别为1例、2例，两组相比较，差异有统计学意义 （P<0.05）。具体结果见表2

3 讨论

化疗是恶性肿瘤综合治疗的重要手段之一。由于化疗药物大多带有细胞毒性，且治疗时间和周期长，因此化疗药物的长期输注常常会使患者的血管及周围组织发生不同程度的静脉炎、神经损伤、药物渗漏性皮肤肌肉溃烂、肢体关节功能障碍等。这些皮肤上的副反应常使患者难以忍受，难以坚持化疗，严重者影响整个化疗周期的正常进行。因此，建立一条安全、有效、可靠的静脉通路，既是医护人员保护患者皮肤和血管的必要考虑，也是保证患者化疗周期正常进行，达到化疗效果，提高患者化疗满意度的重要因素，还是护理化疗患者工作中的重难点之一。

VPA和PICC都是近些年来开展的，发展迅速且尤其适用于刺激药物输注的中心静脉置管技术，它们均使用医用高级硅胶材料作为导管材质，不仅导管表面光滑柔软，可以有效降低血管损伤，保护血管；而且生物相容性好，能显著降低静脉炎和血栓形成的发生率，为有化疗和其他长期输液需要的患者提供安全可靠的静脉通道。有关报道证实，随着新的深静脉置管技术的应用，肿瘤患者的化疗途径有了更多选择，化疗效果和患者体验都得到一定程度上的改善，生存质量不断提高；同时，这类新的中心静脉置管技术还可以有效避免多次穿刺给患者带来的巨大痛苦，使护士工作强度减轻， 置管的护理和常规维护有章可循，尤其在大型三甲医院，成立了专门的维护室或者培养了专业的管道维护人员，使护士的工作效率也有了明显提高，患者满意度也节节攀升。在本次研究中，可以看出，相比PICC，VPA具有留置时间更长；导管并发症少；日常护理相对简单；不影响患者的生活质量等优点。另外，静脉输液港由于导管和泵体都埋在皮下，只要注意日常的活动和维护，潜在的感染因素非常小。另外，也由于整个装置都埋在皮下，在体外没有暴露部分，VPA相对于PICC乃至静脉留置针，都很大程度地降低了置管对患者日常生活工作与活动影响，减少患者对自己外观的担忧。最后，经研究比较，VPA的维护风险与费用较低，与单纯中心静脉导管相比，由于其自身在植入方式和维护过程上的特异性，VPA基本上消除了因维护不当而发生的空气栓塞、导管滑脱等严重不良事件。对于高龄的慢性病患者，尤其是需要输注化疗药物，长期肠外营养支持或合并老年痴呆的患者，VPA显得更具优势，但是，由于VPA置管费用相对较贵，操作技术的要求也较高， 对医护人员的置管和护理技术也提出了更高要求，也可能由于更多复杂的主观和社会因素，在肿瘤患者中尚未得到广泛普及。

研究者在研究过程中发现，静脉输液港的普及程度似乎跟病种也有一定关系。以头颈乳腺肿瘤病区和妇瘤病区为例，在同一家大型三甲医院，静脉输液港技术在头颈乳腺肿瘤中的应用相对较高，普及率达到了70%～80%，而在以宫颈癌、子宫内膜癌为主的妇科肿瘤病区的应用率则不到20%。通过学习比较两类病种之间的差异以及向科室老师问询等方式，研究者了解到，这种应用率上的差距一定程度是由于疾病的致病因素和好发人群决定的。具体而言：乳腺癌致病因素与生活压力所致的激素分泌水平有关，而生活在城市中的女性压力普遍较大，是乳腺癌的好发人群。与此同时，城市居民经济水平相对较好，可以负担输液港的置管费用；而宫颈癌的致病因素与多产有关，上世纪五六十年代的农村妇女为多产的主力军，且由于农村医疗条件有限，居民体检意识不强烈，不能早期发现和治疗宫颈肿瘤，一定程度上也难以接受置管的高昂费用。由此可见，输液港在恶性肿瘤患者中的普及程度可能与病种经济条件等有诸多联系，更多具体研究还有待进一步深入。另外，静脉输液港的植入与取出均需在局麻下进行。作为一项有创操作，较高的技术要求限制了它的广泛应用。目前，作为一项较新开展的技术，我国关于开展植入静脉输液港技术的研究报道尚少，且在应用和护理方面还存在诸多的争议，比如，冲洗量及封管液的种类、最合适的使用量等，这些都有待更多的研究，去促进它的技术日趋成熟与完善。另外，推广和使用静脉输液港也存在较大的问题。现状是：置管的专业护理人员少，关于管道的植入和日常护理大多在大型综合医院开展，或是专门的维护部门，而尚未在基层医院推广。恶性肿瘤患者在综合医院治疗，植入输液港后回到基层医院得不到专业的护理，由于患者的文化程度差异，自己在日常生活中都存在许多盲点和误区，出院后也往往无法正确地保护管道，这很大程度上影响了静脉输液港的使用寿命，降低患者对使用静脉输液港的满意度。故，在研发新型的制作材料，降低制作成本，简化操作和后期维护程序，培养更多的专业维护人员这些方面，还任重道远，需要多部门联合努力，以利于输液港技术惠及广大的恶性肿瘤患者。

总体而言，尽管VPA技术相对现有的诸多静脉通路仍有许多不成熟的地方，在并发症的研究及日常护理中仍然存在一些问题噬待深入研究探讨，且成本高昂。但对于化疗病人而言，选择PICC或VPA可有效减少化疗药物对血管造成的刺激，减轻患者的痛苦，降低置管并发症的发生率，提高患者生活舒适度和置管满意度，使化疗药输注更安全，化疗效果更显著。故，从患者生活质量及化疗长远期效果考虑，在条件允许情况下建议尽量选择VPA作为静脉输液通路。

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