规范病历档案管理 防范医疗纠纷

文/福建省泉州市第一医院 蔡雪玉

规范病历档案管理 防范医疗纠纷

文/福建省泉州市第一医院 蔡雪玉

病历档案在医疗纠纷中具有重要的法律证据作用。为维护医患双方的合法权益，确保医疗过程有据可循，防范医疗纠纷，医疗机构必须规范病历档案管理，对病历档案形成到归档保存各环节的工作程序加强监控和管理，保证病历档案的可获得性并在法律诉讼中具有客观性、关联性、合法性。

病历档案；规范管理；医疗纠纷；防范

《医疗事故处理条例》及相关配套文件的出台，引起了社会各界对病历档案的关注，在提升了病历档案的地位和服务功能的同时，也给医疗机构带来了许多负面的影响。某些患者或家属受到社会不良因素的驱使或对医院诊疗、护理、收费情况有疑问，往往想在病历档案上找出口实，医疗纠纷成为不可回避的社会现象，此时，医疗机构必须采取应对措施，在提高医疗质量，保证医疗安全的前堤下，规范病历档案管理，确保医疗过程有据可循，以维护医患双方的合法权益。

一、病历档案书写管理

病历书写是病历档案的形成阶段，也是防范医疗纠纷的关键环节。《病历书写基本规范》强调病历书写应当符合法律、法规，记录病情应客观、真实、准确、及时、完整、规范；因此，医务人员在医疗活动中应认真履行告知义务、重视病历书写质量，在严格遵循《病历书写基本规范》基本原则的同时，还必须注重以下三方面管理。

(一)提高认识。广大医务人员应从法律、法规的角度正视病历的功能与价值，从病历书写问题引发医疗纠纷的案例中吸收经验教训，高度认识病历的重要性，认识病历不仅在医院管理中发挥着重要的作用，更重要的是在医疗纠纷中法律证据作用，从病史采集、诊断治疗、检查、护理及法律作用的签字文件等方面规范记录，能从源头防范医疗纠纷。

(二)指导监督。低年资医师是病历书写的主力军，但临床实践技能和思维能力还未全面掌握。临床科室应建立质控制度，各诊疗组配备质控医师，由主治医师以上高年资、临床经验丰富的人员担任此项工作，对病历书写中的难点如疾病诊断、鉴别诊断、疑难病例病情分析等项目及时给予指导，重点监督容易遗漏的项目，如院内感染、并发症的诊断，知情同意书、医患双方签名等，总结经常出现的缺陷问题，以《病历书写基本规范》《住院病历书写质量评估标准》为依据，每周集中培训一次，不断提高他们书写病历能力。

(三)医患沟通。病历所包含的资料是患者生活的一部分，蕴含着大量患者及其家庭的隐私。由于医疗的特殊性，医务人员询问病史必须了解患者的某些特殊疾病、生理、心理缺陷、妇科病等难言之隐疾病以及一些不愿意告诉他人或不愿意公开的私生活秘密等情况。此类信息的获取，必须建立良好的医患沟通，医务人员要主动告知询问病史的目的和医疗保密制度，取得患者的信任和理解，解除防备心理，如实告知现病史和有关稳私问题，才能书写可靠的病史并作出正确的诊断、治疗。

二、病历档案收集管理

随着信息技术在医疗工作中的普及应用，大多数二级以上的医疗机构都启用“电子病历((EMR)”模式书写病历，并与医院信息管理系统(HIS)、医院检验系统(LIS)、医学影像信息系统(PACS)等软件建立接口，集合了患者住院期间的所有医疗信息，医务人员可以不使用纸质病历资料直接在网络阅读患者信息。但在当前电子病历还未具备法律效应的情况下，医院必须采用纸质病历和电子病历共存的双轨制病案管理办法。即在对电子病历进行管理时，同时对纸质病历进行收集和管理，使两者信息保持一致。在患者医疗活动结束后全面系统地收集纸质病历资料，才能体现医疗过程的连续性和完整性，保证病历在医疗纠纷中发挥重要作用。这就要求医务人员在按规定时限完成电子病历书写的各项记录及时打印并签字存放，及时回收辅助检查、检验报告单归入住院病历。患者出院后负责整理病历的护士要认真核对病历项目，有页码的项目如病程记录、护理记录、长、短期医嘱单、体温单等要检查页码的连续性，无页码的项目如检查、检验报告单、知情同意书等，其项目、数量必须与执行的医嘱相符，保证病历资料收集齐全后上交病案室。

三、病历档案编码管理

病历首页疾病编码(ICD-10)和手术操作编码(ICD-9-CM3)是病历档案管理的核心部分，随着医疗制度改革的不断深入，城镇职工医疗保险、新农合医疗保险、商业医疗保险实行单病种付费疾病种类逐年增加，疾病和手术操作编码是否准确直接关系到患者、医院、政府等方面的利益，如同一病种采用开放性或腔镜手术对单病种付费标准就有一定差别，错误编码、不规范的ICD编码在一定程度影响患者报销幅度，容易引发医疗费用争议。而病历书写质量和ICD编码具有密切的关联。实际编码工作中并不能仅仅对着病历首页上的疾病诊断、手术操作名称下编码，更重要的是阅读病历资料，了解患者疾病诊断的实际内涵，加工成ICD编码。一个规范的编码需要临床医师与病案编码员的共同努力，病案编码员遇到疑难编码要主动与临床医师进行沟通联系，以便进一步了解诊疗过程并学习医学知识，同时也使临床医师进一步了解ICD编码知识，使双方相互沟通中得到相互促进，不断提高ICD编码质量。

四、病历档案利用管理

(一)未归档病历管理。《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(以下简称规定)允许未归档的病历可以申请复印，在给患者、家属、社会各界及时提供患者诊疗、护理信息的同时，也给医务人员带来了一定的压力。病房对病历的管理不同于病历档案管理部门，很难做到集中统一管理，每天参与医疗活动的医务人员都要根据患者病情定期、不定期地记录、阅览，接触人员过多，容易在病历利用中违规操作。因此，必须根据《规定》结合本医疗机构的实际制定病区未归档病历管理制度，需要在病区申请复印尚未完成病历的申请人，须出示符合法律、法规的身份证明材料，并在病区登记，由病区负责指定专人携带到病案室复印，并留存申请人有效证件复印件或介绍信，经复印的病历资料病案室须加盖“已复印”标志，提示医务人员已复印过的病历不许再修改，以防申请人再次复印时出现不一致的病历资料，引发纠纷。

（二)已归档病历管理。本单位现已完成全部历史病历档案的扫描工作并每日对新生归档病历进行加工。数字化病历档案的应用，维护了纸质病历的完整与安全。实现了病历档案信息资源在院内的共享，有效支持了医、教、研工作的开展并拓展了病历服务范围；在对外服务中有效地提高了工作效率，减少了复印申请人等候的时间，然而，这种通过信息化、网络化的管理方式存在一定的安全隐患，病案信息容易通过网络运行在医院相关部门利用及窗口打印时泄漏患者的信息，因此在发挥数字化病历优势的同时，必须把安全问题放在首要的位置。在医院内部管理上，应控制访问权限和制定严格的数字化病历档案管理制度，如患者再次住院利用者须查询到有再住院记录方可审批；因科研利用者需通过科主任第一关审批；终未质控、医保对账等利用也需事先由相关部门负责人审批，以便明确用途，确保病案信息安全利用。在窗口打印服务上，应严格按《规定》第十八条。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。窗口人员应严格按规定执行，要求所提供的证件齐全并且必须是原件，同时操作人员离开工作台须随手关闭应用系统，以防泄漏患者信息，引发纠纷事件。

五、病历档案保存管理

病历档案归档上架保存是病历档案管理流程中最后一个环节，《规定》第二十九条：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。在病历档案保管期限内要保证病历纸质安全是一项非常坚巨的工作任务。当前大多数医疗机构病案库的储存空间远远无法满足病历档案无止境的发展，为了缓解病案库紧张和提高病案利用效率和范围，有条件的医院都采用信息化手段来解决问题，即将纸质病历通过扫描或拍照后转化为数字化病历档案，存储在数据库服务器上或光盘上，通过网络提供阅读、打印，原件大部分不再使用，在活动性库房上架保留3-5年后逐渐打包存放在非活动性库房，既节省库房空间，又减少了原件磨损和因出入库频繁流通造成涂改或丢失危险。同样库房的选址，内、外环境因素对病历资料的保护也至关重要，新建的病案库应以档案库房标准建设，最大限度维护病案完整和安全，以保证医疗纠纷事件走法律程序时病历资料原件完好无缺，起到重要书证作用。

面对日益紧张的医疗环境，医务人员依法行医，依法书写病历是自我维权的保障，从病历档案形成到归档保存各环节的工作程序加强监控和管理，保持病历档案的可获得性并在法律诉讼中具有客观性、关联性、合法性，不仅能防范医疗纠纷，同时能保证病历在医疗纠纷中的法律证据作用。

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