不同剂量氯吡格雷与PCI治疗ACS并肾功能不全的临床观察

夏世杰，杨成明

不同剂量氯吡格雷与PCI治疗ACS并肾功能不全的临床观察

夏世杰，杨成明

目的观察不同剂量氯吡格雷联合经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗急性冠脉综合征（ACS）合并慢性肾功能不全的临床效果。方法选取80例ACS合并慢性肾功能不全且接受PCI治疗的住院患者作为研究对象，随机分为A、B两组，每组40例。均接受ACS常规治疗。A组在PCI治疗后给予氯吡格雷75 mg/d作维持剂量，B组则给予50 mg/d维持，疗程均为1个月，统计两组治疗后不良事件发生率，观察治疗效果。结果（1）治疗后，两组血小板聚集率（PAR）均显著低于治疗前（P＜0.05），但两组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；（2）治疗后，两组hs-CRP水平均有所降低（P＜0.05），但两组对比差异无统计学意义（P＞0.05）；（3）两组不良事件发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论在接受PCI术的ACS合并慢性肾功能不全患者的临床干预中，采用小剂量的50 mg/d氯吡格雷的维持治疗方案，与常规剂量效果类似，均可降低患者血小板聚集率，保护患者肾功能。

急性冠脉综合征；慢性肾功能不全；经皮冠状动脉介入；氯吡格雷

氯吡格雷为新型噻吩吡类衍生物，是常用抑制血小板聚集药物［1］。研究证实，氯吡格雷对急性冠脉综合征（ACS）患者具有长期保护作用［2］。但针对此类患者是否可通过减少药物剂量，获取相同的临床效果，并降低出血风险，临床上尚未确立统一意见［3］。基于此，为分析不同剂量氯吡格雷联合PCI术治疗ACS并慢性肾功能不全患者的临床效果，对收治的80例患者展开了研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料选取2012年9月～2014年9月于大坪医院接受PCI术治疗且经冠脉造影确诊为ACS并慢性肾功能不全的80例患者作为研究对象。以就诊顺序编号，按随机数字表法分为A、B两组，每组40例。两组基础资料对比差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性，且本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属均知情研究内容。

1.2 入组标准

1.2.1 纳入标准（1）经冠脉造影确诊为ACS，且符合慢性肾功能不全诊断标准［4］；（2）内生肌酐清除率（CCr）＜50 ml/min；（3）自愿签署研究同意书。

1.2.2 排除标准（1）合并恶性肿瘤、严重肝功能不全、自身免疫性疾病者；（2）有重大外伤及手术史；（3）消化道溃疡或出血；（4）慢性出血。

表1 两组基线资料对比［n（%）］

1.3 治疗患者均接受PCI术治疗，采用金属裸支架。术后给予ACS常规治疗，顿服300 mg阿司匹林肠溶片，次日起调整至100 mg，1次/d；皮下注射低分子钙素120 U/（kg·12 h），1 d后调整至120 U/（kg·d），持续治疗5 d。在此基础上，给予300 mg/d负荷量的氯吡格雷行抗栓干预，疗程为1个月，此后A组给予75 mg/d的氯吡格雷作为维持剂量，B组给予50 mg/d的氯吡格雷作为维持剂量，疗程均为12个月。

1.4 观察指标（1）分别于入院24 h及治疗1年后，清晨空腹采集患者肘静脉血标本，采用全自动生化检测仪（Olympus AU-640型）测定肝肾功能，血小板聚集率（PAR）测定以3.8%枸缘酸钠抗凝（1∶9）后送检。采用血液生化检查，测定患者谷丙转氨酶（ALT）、胱抑素C（CyC）、Cr、hs-CRP等参数的变化；（2）观察记录患者治疗期间心源性死亡、再发心肌梗死、对比剂肾病、出血等不良事件发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料比较进行t检验，计数资料对比进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肝肾功能指标及PAR对比

两组治疗前ALT、PAR对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组PAR均显著降低（P＜0.05），但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。而两组治疗前后ALT无明显变化（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后肝肾功能指标及PAR对比（n=40）

2.2 两组治疗前后hs-CRP、CyC、Cr的变化治疗前，两组hs-CRP、CyC、Cr对比无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，两组hs-CRP、Cr水平均有所降低，A组hs-CRP、Cr显著低于治疗前（P＜0.05），B组hs-CRP显著低于治疗前（P＜0.05），但两组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。而两组CyC治疗后均无显著变化。见表3。

2.3 两组不良事件发生率对比A组不良事件发生率为27.5%，稍高于B组的20.0%，但两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

ACS指动脉粥样硬化基础上斑块破裂、继发出血或急性血栓所形成的临床综合征，与病灶内皮不完整、局部血流紊乱等因素相关，导致血小板激活，触发凝血过程［5］。PCI是治疗ACS的方案，但有报道显示，PCI术后患者心功能、心电图改变，肌钙蛋白水平上升，同样也是心肌坏死、细胞死亡的重要标志，可诱发心血管不良事件，降低患者生存质量［6］。此外，冠脉介入治疗通常需配合使用造影剂，对患者肾功能产生不良影响，并提升造影剂肾病发生率［7］。

表3 两组治疗前后hs-CRP、CyC、Cr的变化（n=40）

表4 两组不良事件发生率对比［n（%）］

有研究显示，ACS并慢性肾功能不全者在接受PCI术后，其造影剂肾病发生率较普通患者而言高4%～15%，可进一步加重患者肾损害，导致其肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，促进循环炎性介质的释放，增加氧化应激反应，进一步损伤患者动脉壁，导致动脉粥样硬化进展［8］。而采取有效、规范、足量的抗血小板治疗方案，则是降低PCI术后心血管事件发生率的关键。文献报道表示，氯吡格雷联合阿司匹林方案可有效抑制血小板聚集，降低PCI术后缺血并发症发生率［9］。但对抗栓药物使用剂量的确立临床上尚且存在一定争议。部分观点认为，强化剂量可改善患者肝肾功能，提高远期疗效［10］；但也有研究者认为，小剂量抗栓治疗即可达到类似的效果［11］。

氯吡格雷为临床常用抗栓药物，其可通过抑制ADP诱导血小板聚集，进而降低血小板聚集率，患者耐受性高［12］。目前已广泛应用于接受PCI术治疗的ACS患者，不仅可预防支架内血栓形成，同时其与常规抗血栓类药物联用，可避免缺血事件再发［13］。有研究者对170例急性ST段抬高型心肌梗死患者直接作PCI术治疗，并随机分为高低剂量氯吡格雷组，高剂量组以75 mg/d氯吡格雷作为维持剂量，低剂量组维持剂量则为50 mg/d，以非致命性心肌梗死、全因或心源性死亡作为终点事件。结果提示患者1个月后终点事件发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05），且随访9个月提示，两组累积终点事件发生率差异依然无统计学意义（P＞0.05），同时结果显示，两组获益程度无显著差异（P＞0.05）［14］。

本研究结果显示，治疗后，两组hs-CRP水平均有所降低（P＜0.05），但两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），虽A组治疗不良事件发生率虽稍高于B组，但两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），证实采用不同剂量氯吡格雷维持剂量作抗栓处理，患者均可获益，同时不良反应事件发生率无差异，与以往报道结果一致。

综上所述，在ASC合并慢性肾功能不全患者的临床治疗中，在PCI术治疗的基础上，以50 mg/d作为维持剂量，患者既可获益，同时可降低血小板聚集率，安全性高。但由于本研究样本数量较少，且观察时间短，对其远期疗效及预后的影响还需进一步观察研究。

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Clinical observation on different doses of clopidogrel and PCI in the treatment of ACS combined with renal insufficiency

Xia Shijie1，Yang Chengming21.ICU of Chongqing Occupational Disease Prevention and Control Center，Chongqing，404100，China；2.Department of Cardiovasology，Daping Hospital of the Third Military Medical University，Chongqing，400020，China

ObjectiveTo observe the clinical curative effects of different doses of clopidogrel combined with percutaneous coronary intervention（PCI）in the treatment of acute coronary syndrome（ACS）complicated by chronic renal insufficiency.Methods 80 hospitalized patients with ACS complicated by chronic renal insufficiency who underwent PCI were selected as research objects and were randomly divided into group A and B with 40 cases in each group.All the patients received ACS routine treatment.After PCI，group A was given clopidogrel 75 mg/d as the maintenance dose，while group B was given 50 mg/d as maintenance.The treatment course was 1 month.The incidence rates of adverse events in the two groups after the treatment were statistically analyzed. The therapeutic effects were observed.Results（1）After the treatment，the platelet aggregation rates（PAR）in both groups were significantly lower than those before the treatment（P＜0.05），but there was no significant difference between the groups（P＞0.05）.（2）After the treatment，the levels of hs-CRP in the two groups decreased（P＜0.05），but the differences between the groups were not significant（P＞0.05）.（3）The difference in the incidence of adverse events between group A and B was not significant（P＞0.05）. ConclusionIn the clinical intervention of patients with ACS complicated by chronic renal insufficiency and undergoing PCI，the adaptation of 50 mg/d clopidogrel as maintenance regimen has the similar effectscto that of routine dose.Both can reduce the platelet aggregation rate and protect the renal function of patients.

acute coronary syndrome；chronic renal insufficiency；percutaneous coronary intervention；clopidogrel

R 541.4

A

1004-0188（2016）05-0505-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.015

2015-11-25）

404100重庆，重庆市职业病防治院重症医学科（夏世杰）；第三军医大学附属大坪医院心血管内科（杨成明）