ERCP+EST联合LC与开腹手术治疗胆囊并胆总管结石比较

贺永锋，杨小翠，杨成林，肖翔，高原，别玉坤，张光亚

ERCP+EST联合LC与开腹手术治疗胆囊并胆总管结石比较

贺永锋，杨小翠，杨成林，肖翔，高原，别玉坤，张光亚

目的探讨逆行胰胆管造影乳头切开取石术（ERCP+EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊并胆总管结石的临床疗效。方法选择2013年6月～2014年6月我院肝胆外科收治的162例胆囊并胆总管结石患者，按照手术方式不同分为微创组（88例）与传统组（74例），传统组采用传统开腹手术治疗，微创组采用十二指肠镜ERCP联合内镜十二指肠EST方案治疗，比较两组的临床疗效、住院时间、医疗费用、并发症发生率。结果两组术后均达治愈，微创组住院时间短于传统组（P＜0.05），医疗费用及并发症发生率比较两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论ERCP+EST联合LC治疗胆囊并胆总管结石安全有效，患者恢复快。

胰胆管造影；乳头切开；胆囊；切除；胆总管；结石

胆囊并胆总管结石是临床肝胆外科常见的疾病之一，主要的临床症状是阵发性右上腹疼痛、高热寒战、恶心、呕吐、黄疸等，甚至危及患者生命［1］。随着我国人口老龄化趋势的发展，其发病率也在逐年增加。据调查显示，胆囊结石占胆石症总发病率的79.9%，已成为胆石症的重要的类型之一，而且约有10%～18%的胆囊结石患者合并胆总管结石，占胆石症的9.2%［2］。近年来逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）行乳头切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）联合腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）在微创治疗胆囊结石合并胆总管结石中越来越重要。随着胆囊并胆总管结石疾病的患者越来越多出现在临床中，因此，研究治疗胆囊并胆总管结石的方法对临床有重要的指导意义。本研究探讨了ERCP+EST联合LC治疗胆囊并胆总管结石的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料选择2013年1月～2014年6月本院肝胆外科收治的162例胆囊并胆总管结石患者，所有患者均充分了解参加此次研究的利弊，签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。所有的162例患者中均详细告知两种手术方式的利弊，患者根据自己的意愿选择手术方式。按照患者选用的手术方式不同分为微创组（88例）与传统组（74例）；两组在年龄、性别、结石直径以及临床症状等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入和排除标准纳入标准［3］：（1）符合胆囊结石合并胆总管结石临床诊断标准；（2）术前无休克等严重并发症；（3）均行B超、磁共振胰胆管造影检查确诊；（4）有明确手术指征的病例，术前均完善胸片、心电图、肝胆胰脾彩色B超检查。排除标准：（1）肝内胆管结石及肝内外胆管狭窄、胆总管及十二指肠肿瘤；（2）伴有严重的胆囊炎及胆管炎；（3）怀疑胆囊恶性肿瘤；（4）合并肝硬化门静脉高压（5）严重精神异常者。

1.3 治疗方法对照组采用传统开腹手术方法进行治疗。微创组采用十二指肠镜ERCP联合内镜十二指肠EST方案治疗：术前常规禁饮食8～12 h，术前15 min肌注山莨菪碱注射液20 mg、地西泮注射液10 mg、盐酸哌替啶50 mg，术前10 min口服盐酸达克罗宁胶浆10 ml。患者取左侧卧位或左侧俯卧位，经口插入十二指肠镜至十二指肠降部，经十二指肠乳头选择性胆管插管成功；注入欧乃派克注射液自肝内至肝外顺行造影，显示胆总管形态及结石大小、部位；先在十二指肠镜下行ERCP，发现胆总管结石，行EST，用取石网篮、扩张球囊取出结石，常规放置鼻胆管。多发巨大结石需行大球囊扩张取石或/和一体式碎石网篮碎石；一次不能取净时，隔2～3 d后再次ERCP+EST取石；胆总管结石取净1～2 d后，行LC；术后鼻胆管造影，确认胆囊无排石后，拔除鼻胆管，如有排石，再次ERCP+EST取石。

1.4 观察指标观察记录患者的住院时间、医疗费用、并发症发生情况及临床疗效。临床疗效评价标准。治愈：无残留结石，临床症状消失，无感染，手术创口愈合良好；好转：尚有残留结石或无残留结石，临床症状好转，但有泌尿系感染或者创口愈合不完全。

1.5 统计学方法采用SPSS16.0软件进行分析，计量资料以x±s进行统计描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例数及百分率进行描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较两组所有患者均达到治愈标准。

2.2 两组并发症情况比较传统组术后高淀粉酶血症1例，胰腺炎1例，经药物治疗后均恢复正常；术后切缘出血1例，内镜下止血成功；患者出院后护理不慎，造成窦道感染1例，经伤口处理后恢复；胆管损伤胆漏1例，经ERCP置入支架引流41 d后恢复正常，并发症发生率为14.7%。微创组发生胆管术后狭窄2例，经ERCP置入支架支撑两个月后恢复正常；术后高淀粉酶血症1例，胰腺炎1例，经药物治疗后恢复正常，并发症发生率为8.0%。微创组的并发症率虽低于传统组，但是两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组住院时间和费用比较微创组的住院时间显著少于传统组（P＜0.05），两组医疗费用无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组住院时间和费用比较

3 讨论

随着人们生活条件的提高以及饮食结构的改变，胆石症的发病率也逐年上升，其中胆囊结石在临床最为常见，约占全部结石的50%［4］。胆囊结石患者可同时并存胆总管结石，此类患者的临床表现多种多样，如不及时治疗，可导致急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性化脓性胆管炎、甚至引起全身感染乃至多器官功能衰竭及死亡，严重危害患者的身心健康［5-6］。

传统治疗胆囊并胆总管结石的手术方法为开腹胆囊切除术、开腹胆总管切开取石T管引流术等，但是具有手术创伤大、手术风险大、术后并发症多、术后脏器恢复慢等副作用，限制了其在临床上的广泛运用［7］。并且由于术后带管时间较长，给患者带来诸多不便。长期以来，胆总管切开探查或取石后常规放置T管引流是胆管结石治疗的经典术式。T管具有诸多优势，如在术后胆管残留结石处理、保证胆总管良好愈合、胆管狭窄预防、感染胆汁引流、胆道减压等方面均发挥着积极的作用。但长期的临床观察发现，T管引流也有一定的弊端，如胃肠动力障碍；胆汁大量丢失所致的水电解质紊乱、食欲不振；T管压迫所致胆管壁缺血性坏死；T管刺激胆管壁致胆管增生狭窄；胆道出血或腹腔内粘连；T管滑脱引起胆汁性腹膜炎以及拔管时可能发生的出血、胆漏以及窦道等并发症［8-9］。

随着内镜技术快速发展，内镜下十二指肠镜ERCP、EST及鼻胆管引流术等技术的应用，为胆总管结石的内镜治疗奠定了技术基础，现已成为治疗胆总管结石的首选方法。对于胆囊结石合并胆总管结石诊疗方面，ERCP+EST、腹腔镜胆囊切除术的双镜联合应用越来越受到临床医生的关注，由于其治疗创伤小、住院时间短、患者依从性好的优势，目前在大中型医院有取代传统开腹手术的趋势。李大勇等［10］赞同先行EST后再行LC，ERCP能为LC提供较完整的胆管树图像，降低术中损伤胆管可能性。

在胆囊结石合并胆总管结石诊治的实际临床应用中，是采用ERCP+EST联合LC微创治疗，还是采用传统的开腹手术；在针对个体患者时，如何选择哪种手术才能使患者创伤及痛苦最小，费用最少，获益最大化，是一个难题。本研究结果显示，微创组和传统组均能达到预期的疗效，在住院费用上两组也无显著差异，但微创组在缩短住院时间的同时，手术并发症也低于传统的手术，比较而言，微创手术较传统手术有明显优势。

综上所述，ERCP+EST联合LC治疗胆囊并胆总管结石安全有效，不仅创伤小，患者恢复快，还可使患者免于忍受2 w以上带T管引流过程。对于胆总管结石较小且数目较少的患者，可作为首选治疗。

［1］王栓铎，王延朋.腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术治疗胆囊结石并胆总管结石的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（11）:841-843.

［2］黄秉一，张文兴，刘欢，等.“三镜”联合微创治疗胆囊结石并胆总管结石的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15（7）:548-550.

［3］李利义，蒋平，林建华，等.EST联合LC治疗老年胆囊结石并胆总管结石［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22（1）:62-63.

［4］Lamberts MP，Den Oudsten BL，Gerritsen JJ，et al.Prospective multicentrecohortstudyofpatient-reportedoutcomesafter cholecystectomy for uncomplicated symptomatic cholecystolithiasis［J］.Br J Surg，2015，102（11）:1402-1409.

［5］Karmacharya A，Malla BR，Joshi HN，et al.The predictive value ofpre-operativesymptomsincludinguppergastrointestinal endoscopybeforelaparoscopiccholecystectomyforelective symptomatic cholecystolithiasis［J］.Kathmandu Univ Med J，2013，11（44）:300-304.

［6］方海星，邵锦晖，袁年勇，等.十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究［J］.浙江医学，2015，37（8）: 682-684，688.

［7］戴国清，胡海.腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查治疗胆囊并胆总管结石的临床研究［J］.中国普通外科杂志，2010，19（8）: 843-845.

［8］黄维学，甘进，毛席强.术后T管拔除致胆漏引发胆汁性腹膜炎的临床研究［J］.中国实用医刊，2015，42（5）:63-64.

［9］宇洋，孙世波，孙铁为.腹腔镜联合胆道镜术后T管拔出胆漏的防治体会［J］.中国现代手术学杂志，2013，17（1）:18-20.

［10］李大勇，黄伟，方可.十二指肠镜联合腹腔镜治疗老年胆囊结石伴胆总管结石［J］.肝胆外科杂志，2014，22（3）:208-210.

Treatment of cholecystolithiasis complicated by choledocholithiasis by ERCP+EST combined with laparoscopic cholecystectomy

He Yongfeng1，Yang Xiaocui1，Yang Chenglin2，Xiao Xiang1，Gao Yuan1，Bie Yukun2，Zhang Guangya21.Department of Digestion；2.Department of Hepatobiliary Surgery，Central Hospital of Ankang City，Ankang，Shaanxi，725000，China

ObjectiveTo explore the clinical curative effects of ERCP+EST combined with laparoscopic cholecystectomy（LC）on cholecystolithiasiscomplicatedbycholedocholithiasis.Methods162patientswithcholecystolithiasiscomplicatedby choledocholithiasis hospitalized between June 2013 and June 2014 were selected and divided into minimally invasive group with 88 cases and traditional group with 74 cases according to different types of surgery.The traditional group received the traditional laparotomy，while the minimally invasive group received duodenoscopic ERCP combined with endoscopic duodenum EST treatment. Comparison was made in the clinical curative effects，length of stay，medical cost，and incidence of complications between the two groups.ResultsThe two groups were both cured.The length of stay in the minimally invasive treatment group was shorter than that in the traditional group（P＜0.05）.There were no significant differences in the medical costs and the incidence of complicationsbetween the two groups（P＞0.05）.ConclusionERCP+EST combined with LC in the treatment of cholecystolithiasis complicated by choledocholithiasis are safe and effective，and patients obtain fast recovery.

pancreatocholangiography；papillotomy；gall bladder；excision；common bile duct；calculus

R 657.42

A

1004-0188（2016）05-0502-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.014

2015-12-02）

725000陕西安康，安康市中心医院消化内科（贺永锋，杨小翠，肖翔，高原），肝胆外科（杨成林，别玉坤，张光亚）

杨小翠，电话：0915-3284009；E-mail：yangxiaocui_5016@163.com