68例结直肠癌术后吻合口狭窄原因分析及内镜下治疗

尚军，韩琼，孙刚

68例结直肠癌术后吻合口狭窄原因分析及内镜下治疗

尚军，韩琼，孙刚

目的探讨结直肠癌术后吻合口狭窄的原因以及内镜下治疗方法、适应证及疗效。方法分析68例结直肠癌术后吻合口狭窄的原因，根据不同原因所致吻合口狭窄进行内镜下球囊扩张或支架置入治疗，分析不同狭窄原因及部位患者治疗方法的选择、疗效和并发症。结果68例吻合口狭窄原因主要包括吻合口黏膜炎性增生（35.3%）、肿瘤复发（26.5%）、吻合口瘘治疗后狭窄（17.6%）、瘢痕形成（11.8%）及放射性肠炎（8.8%）。经内镜下治疗后均成功解除狭窄，排便通畅。不同狭窄原因所采用的内镜下治疗方法有所不同，其中肿瘤复发和放射性肠炎均行内镜下扩张并支架置入治疗，少数炎性增生、吻合口漏及瘢痕形成可单独行内镜下扩张治疗。吻合口狭窄内镜下治疗后再发率放射性肠炎最高，其次为肿瘤复发。内镜下治疗的主要并发症包括直肠刺激征（20.6%）、肠出血（8.8%）、支架脱落或移位（10.3%）。结论黏膜炎性增生、肿瘤复发、吻合口瘘、瘢痕形成及放射性肠炎是结直肠癌术后吻合口狭窄形成的主要原因。内镜下治疗能够及时有效缓解结直肠癌术后吻合口狭窄，应根据不同狭窄原因选择内镜下扩张或/和支架置入治疗方法。

结直肠癌；吻合口；狭窄；球囊扩张；支架置入

手术是治疗结直肠癌的主要方法，术后吻合口狭窄将影响患者排便，严重者可出现肠梗阻，严重影响患者的生存质量。随着内镜技术的不断进展，目前内镜下扩张或支架置入可有效缓解狭窄、解除梗阻，并且创伤小，短期疗效肯定［1］。但对内镜下治疗的适应证、远期疗效及并发症等目前报道不一。本研究分析了68例结直肠癌术后吻合口狭窄的原因，并根据不同原因进行内镜下扩张及支架置入治疗，现将其适应证、疗效及并发症进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料2005年1月～2013年4月我院及解放军总医院消化内科经内镜下扩张及支架置入治疗结直肠癌术后吻合口狭窄患者68例，其中男性42例，女性26例，年龄42～83（63.8±18.6）岁；直肠癌36例，乙状结肠癌24例，降结肠癌6例，横结肠癌2例。吻合口狭窄距手术时间1～18（6.8±5.6）个月，均采用内镜下扩张和/及支架置入治疗。

1.2 内镜下扩张及支架置入采用日本Olympus公司生产的CF-XQ240电子结肠镜、Rigiflex TTS球囊扩张器（直径25 mm）及配套导丝。经肛门或造瘘口进镜至吻合口狭窄处，测量吻合口最狭窄处口径及狭窄长度。将球囊扩张器经活检孔道插入狭窄部，尽量使球囊中间置于最狭窄处。向球囊内缓慢注入生理盐水至球囊完全充盈，维持扩张3～5 min，然后抽出生理盐水退出扩张器。扩张后观察有无腹痛、便血及排便情况。3 d后结肠镜下观察吻合口狭窄情况，如仍存在狭窄再次扩张治疗。对连续扩张2次后仍狭窄者，于肠镜下放置可回收钛镍合金覆膜支架［南京微创公司生产，国食药监械（准）字2003第3460220号］。支架推送器经活检孔道插入，内镜直视下将支架释放于狭窄段，保证支架长度超过狭窄段两端2 cm以上。术后嘱患者流食1 d，观察有无腹痛、便血等不适。

1.3 观察指标分析吻合口狭窄的原因和不同原因吻合口狭窄及部位的内镜下治疗方法适应证；观察术后1个月内，并发症（包括直肠刺激征、肠出血、肠穿孔、支架脱落或移位）和再发狭窄的发生情况。

2 结果

2.1 吻合口狭窄原因本组68例中，吻合口狭窄原因是：吻合口黏膜炎性增生24例（35.3%），肿瘤复发18例（26.5%），吻合口瘘治疗后狭窄12例（17.6%），瘢痕形成8例（11.8%），放射性肠炎6例（8.8%）。

2.2 不同狭窄原因及部位内镜下治疗方法及效果

68例均成功行内镜下治疗，治疗后1个月内均排便通畅，无肠梗阻发生。不同狭窄原因所采用的内镜下治疗方法有所不同，其中肿瘤复发和放射性肠炎均行内镜下扩张并支架置入治疗，少数炎性增生、吻合口漏及瘢痕形成可单独行内镜下扩张治疗达到缓解狭窄的目的。不同狭窄原因经内镜下治疗后再发狭窄的发生率不同，其中放射性肠炎最高，其次为肿瘤复发。不同狭窄部位内镜下治疗方法及再发狭窄率无显著差异。见表1。

表1 不同狭窄原因及部位内镜下治疗方法及再发狭窄［n（%）］

2.3 不同狭窄原因及部位内镜下治疗后并发症随访1个月内，主要并发症包括直肠刺激征14例，肠出血6例，支架脱落或移位7例，无肠穿孔发生（表2），其中放射性肠炎及肿瘤复发引起的吻合口狭窄肠出血的发生率最高，直肠癌吻合口狭窄者直肠刺激征发生率较高。7例支架脱落或移位患者再次行支架置入术，术后嘱患者严格卧床休息，未再次出血支架脱落，其余所有并发症均经保守对症治疗后好转。

3 讨论

吻合口狭窄形成的主要原因包括吻合口炎症、瘢痕形成、肿瘤复发等［2］。本组68例结直肠癌术后引起吻合口狭窄的原因依次为吻合口炎性增生、肿瘤于吻合口处复发、瘢痕形成、吻合口瘘治疗后及放射性肠炎。内镜下球囊扩张及支架置入能够安全有效地解除梗阻，保持患者排便通畅，适于失去再次手术机会的吻合口复发的结直肠癌的保守治疗，同样也适合于吻合口良性狭窄的治疗［3-4］。

结直肠癌术后吻合口狭窄的内镜下球囊扩张或支架置入操作简便，短期疗效显著，患者痛苦小，容易接受。但是，内镜下治疗的适应证及方法的选择仍无统一定论。本组有12例仅经过球囊扩张即可解除狭窄，我们体会，单纯球囊扩张多适用于吻合口炎性增生、瘢痕形成及吻合口瘘引起的良性狭窄，通过球囊的机械性扩张，使狭窄程度减低，解除肠梗阻的发生，利于排便通畅，可作为结直肠良性吻合口狭窄的首选治疗方法［5］。但大部分狭窄患者仅靠球囊扩张治疗维持时间较短，患者需反复扩张，增加了患者的痛苦和负担，而在扩张的基础上放置金属支架，能够保持吻合口长期通畅［2，5］。本组采用国产可回收钛镍合金支架，可定制长度及直径，能够在狭窄部位膨开，快速缓解狭窄，有利于粪便排出通畅。吻合口肿瘤复发经支架置入后再发狭窄的发生率较炎性增生、吻合口瘘及瘢痕形成高，这主要由于肿瘤复发，使支架移位，或肿瘤从支架间隙长出再次出现狭窄。此时，可取出支架，然后再次经扩张或重新放置支架。另外，放射性肠炎引起的吻合口狭窄经支架治疗后再发狭窄率较高，这可能是由于放射性肠炎导致肠道黏膜糜烂，病变迁延不愈［6］，支架容易移位或脱落，炎性肉芽组织增生，黏膜充血水肿导致再发狭窄。本研究结果显示，对放射性肠炎引起的吻合口狭窄，内镜下扩张或支架置入治疗疗效不理想。因此认为，对此类吻合口狭窄，应慎重选择内镜下治疗，应根据不同的狭窄原因及狭窄具体情况选择内镜下治疗方法，对于瘢痕形成或轻度吻合口炎症，可单独行内镜下扩张治疗；而对于吻合口炎症重、肿瘤复发、吻合口漏，宜行扩张后支架置入治疗。

表2 不同狭窄原因及部位内镜下治疗后并发症发生率［n（%）］

内镜下球囊扩张或支架置入治疗结直肠癌术后吻合口狭窄的主要并发症包括肠出血、肠穿孔、支架脱落或移位［3］。在本研究中无肠穿孔病例发生，并且支架脱落后均再次行内镜下支架置入，未再次出现支架脱落。肠出血在肿瘤复发及放射性肠炎所致的吻合口狭窄患者中发生率较高。因此，对此类狭窄在行内镜下治疗时，应注意预防肠出血的发生。我们体会，在内镜下治疗过程中如出现出血，应及时给予内镜下止血治疗，并且术后应严密观察患者有无便血或大便潜血阳性，如有出血迹象，及时治疗。对直肠癌而言，最主要并发症是术后出现直肠刺激征，主要原因在于支架位置较低，刺激直肠肛门括约肌。因此，对直肠吻合口狭窄患者，应该选择合适长度的支架置入。

综上所述，内镜下球囊扩张和/或支架置入能够及时有效缓解结直肠癌术后吻合口狭窄，保证排便通畅，提高患者生存质量，适用于无法手术的结直肠癌复发及吻合口良性狭窄，临床应根据不同狭窄原因及部位选择相应的内镜下治疗方法。

［1］Caruso A，Coni gliaro R，Manta R，et al.Fully covered selfexpanding metal stents for refractory anastomotic colorectal strictures［J］.Surg Endosc，2015，29（5）:1175-1178.

［2］Caruso A，Manno M，Manta R，et al.Alternative management of anastomotic colorectal strictures:our experience withfully covered self-expanding metal stents［J］.Surg Endosc，2013，27（12）: 4752-4753.

［3］黄明，杨银山，吴浩，等.可回收支架在治疗乙状结肠直肠癌术后吻合口狭窄的应用［J］.介入放射学杂志，2009，18（2）:152-154.

［4］于恩达，孟荣贵，林苗.经内镜球囊扩张术治疗结直肠吻合口良性狭窄［J］.中华消化内镜杂志，2001，18（3）:145-147.

［5］JanikV，HorakL，HnanicekJ，etal.Biodegradable polydioxanonestents:anewoptionfortherapy-resistant anastomotic strictures of the colon［J］.Eur Radiol，2011，21（9）: 1956-1961.

［6］顾阳春，张照辉，梁莉，等.放射性肠炎发生的分子机制［J］.中华放射医学与防护杂志，2013，33（2）:211-214.

Causes for 68 patients with anastomotic strictures after operation for colorectal cancer and the endoscopic treatment

Shang Jun1，Han Qiong2，Sun Gang31.Department of Digestion；2.Department of Respiratory Diseases，Hospital 15 of PLA，Wusu，Xinjiang，833000，China；3.Department of Digestion，General Hospital of PLA，Beijing，100853，China

ObjectiveTo explore the causes of anastomotic strictures after the operation for colorectal cancer and the methods，indications，and therapeutic effects of endoscopic treatment.MethodsThe causes of 68 patients with anastomotic strictures after the operation for colorectal cancer were analyzed.The patients were treated with endoscopic balloon catheter extension or stents insertion according to the different causes.The different causes，selection of treatment methods，therapeutic effects，and complications were analyzed.ResultsThe main causes of the anastomotic strictures were inflammatory hyperplasia of stoma mucous membrane（35.3%），tumor recurrence（26.5%），stenosis after the treatment on anastomotic stoma fistula（17.6%），scar formation（11.8%），and radiation enterocolitis（8.8%）.All the strictures were relieved after the endoscopic treatment and the defecation was smooth.The selections of endoscopic treatment methods were different according to different causes.The patients with tumor relapse or radiation enterocolitis were treated by both endoscopic extension and stent insertion；those with inflammatory hyperplasia，anastomotic stoma fistula，and scar formation could only treated by endoscopic extension.The patients with anastomotic strictures caused by radiation enterocolitis had the highest incidence of strictures relapse，and the next was those with tumor relapse.The main complications included rectum stimulating（20.6%），intestinal blooding（8.8%），and stents amotio or shifting（10.3%）.ConclusionThe main causes of anastomotic strictures after the operation for colorectal cancer include mucous membrane inflammatory hyperplasia，tumor recurrence，anastomotic stoma fistula，scar formation，and radiation enterocolitis.The endoscopic treatment is helpful to relieve the anastomotic strictures，and the selections of balloon catheter extension and/or stent insertion is based on the causes of strictures.

colorectal cancer；anastomotic stoma；stricture；balloon catheter extension；stent insertion

R 735.35/735.37

A

1004-0188（2016）05-0489-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.009

2015-10-27）

833000新疆乌苏，解放军15医院消化内科（尚军），呼吸内科（韩琼）；解放军总医院消化内科（孙刚）