健康快讯：1999—2012年美国非吸烟者的二手烟暴露差异

1 介绍

暴露于烟草燃烧产生的二手烟会导致婴儿和儿童发生幼儿猝死综合征（sudden infant death syndrome， SIDS）、呼吸道感染、耳部炎症和哮喘发作等；成人非吸烟者中会导致冠心病、中风和肺癌 [1-2]。不存在没有风险的二手烟暴露水平。每年二手烟暴露导致超过41 000例成人非吸烟者及400例婴儿死亡，并造成每年约56亿美元的生产力损失[1，3]。虽然过去20年，二手烟的人群暴露已经有所下降，但是许多非吸烟者仍然在工作场所、公共场所、家庭以及交通工具上遭受二手烟暴露。

2 方法

数据来自1999-2012年的国家健康与营养监测调查（NHANES），用来评估 3岁及以上非吸烟者中最 近的二手烟暴露趋势和关联情况。NHANES是一个复杂的多阶段调查，样本代表美国社区居民。自1999年起，NHANES调查以2年一轮的形式持续开展。NHANES 调查内容包括家庭访谈、通过流动检验中心体检并收集生物样本以及实验室样品检测，其中包括对 3岁及以上*参与者血清的可替宁分析。访问应答率2011至2012年为 72.6%，2001至2002年为 84.0%；体检应答率2011至2012年为69.5%，2001至2002年为80.0%？。

二手烟暴露的评估指标选用血清可替宁，这是一种能反映最近的暴露情况的尼古丁代谢产物[4，6]。对知情同意的参与者采集静脉血进行分析获取血清可替宁的值，实验室方法采用同位素稀释液相色谱串联质谱法[4]。测定血清可替宁的检测限最初为0.05ng/mL，方法改进后，限值变为0.015ng/mL。血清可替宁浓度> 10 ng/ mL被认为与最近主动吸烟有关联。因此，如果3～11岁的儿童可替宁浓度≤10ng/mL就被认为是非吸烟者。对于12～19岁的青少年，如果他们的可替宁浓度≤10 ng/mL，且并未报告调查前30天内吸烟或者在调查前5天使用过任何含尼古丁产品，就被认为是非吸烟者。而对20岁以上的成年人，如果他们的可替宁浓度≤10 ng/mL，且没有自报自己当前是吸烟者§，或者在之前 5 天内未使用过任何含尼古丁产品，就被认为是非吸烟者。每一轮调查中，具有血清可替宁数据的非吸烟者人数从5 742人到6 540人不等。

每一轮调查，依照血清可替宁0.05～10ng/mL作为二手烟暴露分类标准（最低界值0.05ng/mL 可用于历史比较）[3]，对血清可替宁水平在以上范围的3岁以上非吸烟者的比例进行总体计算，然后按照年龄、性 别、种族 / 民族？、贫困状况、教育水平等进行分类计算；调查也评估了住房状况（“自有”或“租住”） 作为多单元住宅的代理变量**。所有百分数结果均计算 Wald 95%可信区间，数值差异则用双侧T检验（p<0.05）进行统计检验。报告的数据年份有1999-2000年、2003-2004年、2007-2008年和2011-2012年 ？？。2011–2012 年为最近一轮开展的NHANES调查，对其中血清可替宁水平为0.05～10 ng/mL的非吸烟者是根据 2011-2012年美国社区调查§§的种族/民族和年龄分组中点人群估计值进行计算得出。分析中运用检测权重来解决复杂抽样设计，以及样本选择、无应答和未覆盖样本情况造成的差异概率。

3 结果

美国≥3 岁人群中，血清可替宁水平为0.05～10ng/mL的非吸烟者比例从1999-2000年期间的52.5%降低到2011–2012年期间的25.3%，下降了51.8%（表1）。 从年龄看，3～11岁人群降幅最小，下降了37.4%。 降幅最大的为≥20 岁的成人，下降了55.6%。从种族 / 民族看，二手烟暴露在非西班牙裔黑人中降幅最小（下降了36.6%）；其次为墨西哥裔美国人（下降了46.0%）以及非西班牙裔白人（下降了56.2%）。从贫困水平来看，与生活在贫困线或以上的人群下降幅度（下降了56.6%）相比，贫困线以下人口暴露降幅较小（下降了39.7%）。按教育程度分类，可以普遍看到文化层次低人群的二手烟暴露下降程度较小。按住房状况分类，租房人群二手烟暴露的降幅（下降46.0%）低于自有住房的人群（下降58.5%）。

2011-2012 年，3～11 岁儿童的二手烟暴露率为40.6%，12～19岁青少年为33.8%，均高于≥20 岁成年人的21.3%。按种族/民族分类，非西班牙裔黑人的二手烟暴露率为46.8%，高于墨西哥裔美国人的23.9%和非西班牙裔白人的21.8%。生活在贫困线以下人群的二手烟暴露率为43.2%，高于贫苦线或以上的人群（21.2%）。按教育程度分类，≤11年级的人群的二手烟暴露率为27.6%；而拥有大学或更高学历的人群是11.8%。按住房状况分类，租房居住的人群的二手烟暴露率为36.8%，高于有自有住房的人群（19.0%）。

在 3～11 岁的儿童中，非西班牙裔白人二手烟暴露率在1999–2000年至2011–2012年之间的降幅达41.2%，墨西哥裔美国人降幅为39.0%。然而非西班牙裔黑人的降幅不大，只有19.8%（图 1）。2011–2012 年，3～11岁非西班牙裔黑人儿二手烟暴露（67.9%）明显高于非西班牙裔白人儿童（37.2%，p<0.05）和墨西哥裔美国人儿童（29.95%，p<0.05）。在12～19岁的青少年以及≥20岁的成年人中，非西班牙裔黑人的暴露率（54.6%和39.6%）显著高于非西班牙裔白人（35.8%和17.9%，p<0.05）和墨西哥裔美国人（16.9% 和23.8%，p<0.05）。

据估算，2011–2012年期间，约有57 900 000名≥3岁的非吸烟者暴露于二手 烟（表3）。其中，3～11 岁年龄段约为15 100 000人、12～19岁年龄段为9 600 000人，以及≥ 20 岁为35 200 000人。按照种族 / 民族，约有31 300 000名≥ 3岁的非西班牙裔白人非吸烟者遭受二手烟暴露；其中包括7 200 000名3～11岁的儿童。暴露的≥ 3岁的非西班牙裔黑人约12 400 000人，包括3 400 000名3～11岁的儿童。约有6 200 000 名≥3岁的墨西哥裔美国人非吸烟者遭受二手烟暴露，包括1 900 000名 3～11 岁的儿童。

4 结论和评论

从1999–2000年到2011–2012年，美国非吸烟者的二手烟暴露呈现总体下降趋势，并且在所有人群亚组均可观察到下降趋势。然而在2011–2012年期间，估计有1/4的美国非吸烟者，约58 000 000人仍然遭受二手烟暴露，这包括15 000 000名3～11 岁的儿童。而且，暴露的下降趋势已经放缓，儿童、非西班牙裔黑人、贫困人口及租房居住的人口二手烟暴露率中依然较高。美国公共卫生署署长指出，根除室内吸烟才能全面保护非吸烟者免受二手烟暴露[2]。为了保护非吸烟者在其居住、工作和聚集的地方免遭二手烟这个可预防的健康危害，持续致力于促进全国范围内实施禁止工作场所和公共场所吸烟的综合性法律，所有时段禁止在家庭和交通工具内吸烟的自愿无烟规则，以及多单元住宅的无烟政策，均为关键措施[2，7，8]。

二手烟暴露下降可能有如下几个原因。首先，在过去25年，接近700个城市实施了全面的无烟法律， 禁止在工作场所、餐馆和酒吧的室内区域吸烟[9]。另外，有26个州以及哥伦比亚特区从2002年起就实施了这样的法律[10]。目前，全州范围内或者地方的全面无烟法律覆盖几乎半数（49.3%）的美国居民？？。其次，越来越多的家庭接受自愿无烟家庭规则；美国有无烟规则家庭比例已经从1992–1993年的43.0%上升到 2010–2011年的83.0%[11]。第三，有关在非吸烟者周围吸烟行为可接受性的社会规范也发生了实质性转变[2]。最后一个原因，吸香烟率已经下降[1，12]。

尽管取得了这些进步，数以数百万计的美国非吸烟者依然暴露于二手烟；同时存在暴露差异。2011–2012 年期间，3～11岁儿童二手烟暴露率（40.6%）高于所有其他年龄段人群。这个发现可能反映出最近美国成年人吸烟率下降趋缓以及家庭内吸烟的持续存在[11，12]。家庭是儿童暴露的主要来源[2]，几乎所有与吸烟者居住在一起的非吸烟者都暴露于二手烟[5]。非西班牙裔黑人的暴露较高，包括接近7/10的儿童。在历史上，非西班牙裔黑人中的非吸烟者的可替宁水平就高于其他的种族或民族的非吸烟者[2，4，13]。产生这种差异的原因尚不确定，但是生物学证据提示可替宁代谢较慢可能导致黑人在给定水平暴露时出现更高的可替宁水平 [14]。其他可能的原因还包括工作场所、公共场所的无烟政策覆盖情况在种族 / 民族上的差异；以及家庭、交通工具无烟规则遵守情况[16]在种族 / 民族上的差异。例如，在受雇的美国成年人中，非西班牙裔黑人在工作场所的二手烟暴露（25.6%）要高于他们的白人同行（17.7%）[15]。同样，在所有美国成年人中， 非西班牙裔黑人的二手烟暴露在家庭和交通工具上都比白人高（11.4% vs. 5.3%）（13.6% vs. 8.2%）[16]。在美国，2006–2007年期间，在有儿童的吸烟者家庭中，只有32.8%的非西班牙裔黑人家庭完全遵守控烟限制；与之相比，48%的非西班牙裔白人家庭遵守这个限制；而墨西哥裔美国人家庭为 72.2%[17]。这些发现凸显了继续致力于在所有场合中保护非吸烟者，尤其是保护儿童，免受二手烟暴露的重要性。已有证据表明父母被告知二手烟危害，其孩子的二手烟暴露会降低。美国儿科协会和美国公共卫生署推荐临床医生询问父母的吸烟情况，告知二手烟危害，并鼓励和帮助戒烟[18-19]。

调查还发现租住房屋和生活在贫苦线下人群的二手烟暴露率更高，其中租住房屋作为居住多单元住所的代理变量。社会经济状况较低的吸烟者更容易持续吸烟，这可能导致在二手烟暴露率上存在的差异[20]。许多社会经济状况差的人也住在多单元的住所，二手烟可以从发生吸烟的单元房及公用区域穿透到无烟单元房。大约8 000万美国人居住在多单元住所中，其中1/4的人口生活在贫困线以下[21]。补贴住房可能发生的二手烟暴露尤其令人担忧，因为这些住户中有很大一部分比例是对二手烟影响特别敏感的人群，包括儿童、老年人和残疾人[22]。 在美国所有的补贴住房中禁烟，包括公共住房，每年会节约大约5亿美元的社会成本[22]。美国住房和城市发展部鼓励公共住房的主管部门和多家庭住房租借支持计划的运营商（例如住宅法第 8 部分）执行无烟政策***。截至2014年10月，数百家公共住房主管部门已经开始实施这些无烟政策， 特别是缅因州，所有20家部门均实施了这一政策？？？。在补贴住房和实施市场价格的多单元住房持续执行无烟政策能够进一步保证非吸烟者在家庭免遭二手烟暴露。

本报告结果至少存在5个方面的局限性。首先，吸烟状况基于自报和血清可替宁水平。一些吸烟者在调查中没有准确地报告他们的吸烟状况[23]，利用血清可替宁水平校验自报不吸烟状况可以减少这种偏倚[5]。可替宁水平的界值可能会随种族 / 民族、年龄和二手 烟背景水平变化而变化 [5，13]；然而，被用来定义吸烟者的可替宁界值（>10 ng/mL）被广泛接受[5]。其次，NHANES的抽样设计妨碍研究人员考查某些其他种族 / 民族人群的趋势，如非墨西哥裔美国人之外的其他西班牙裔亚群、亚太岛屿居民、美国印第安人 / 阿拉斯加原住民以及女同性恋 / 男同性恋 / 双性恋 / 变性人群体等。第三，在每一轮调查中，NHANES 都没有直接收集多单元住房状况信息。然而，二次分析显示租住 / 自有住房状况与多单元住所具有极强关联。第四，暴露现患率估算值可能比较保守，因为用来定义暴露的可替宁界值是0.05 ng/mL而不是本研究的检测限0.015ng/mL。最后，因为访问应答率在72.6%到84.0% 之间，而体检应答率在69.5%到80.0%之间，报告不能排除无应答偏倚。

虽然美国在降低二手烟暴露率方面已经取得了很大进步，但是暴露差异依然存在。15 000 000 名 3～11岁的儿童仍然暴露于这个可预防的健康危害，其中非西班牙裔黑人儿童的暴露率甚至高达70%。持续努力以进一步减少二手烟暴露，特别是减少脆弱人群的二手烟暴露，至关重要。坚持实施工作场所和公共场所的室内区域的综合无烟法律、多单元住宅无烟政策，以及接受自愿无烟家庭和交通工具规则，才能继续降低二手烟暴露[2，7，8]。而且，对二手烟危害的继续教育，如美国疾病预防控制中心的“来自吸烟者的小贴士”宣传，能够增强无烟环境带来的有益影响。

参考文献（略）

翻译：宋彦 审校：金克峙，蔡颖

原文详见：Morbidity and Mortality Weekly Report 2015年第64卷第4期103-108页

http：//www.cdc.gov/mmwr/index.html

【通信作者】David Homa，E-mail：dhoma@cdc.gov