跟骨骨折的微创治疗与切开复位内固定术的对比研究

李洪帅 李 坤 张 鹏

河北省廊坊市人民医院骨科，河北廊坊065000

跟骨骨折的微创治疗与切开复位内固定术的对比研究

李洪帅 李 坤 张 鹏

河北省廊坊市人民医院骨科，河北廊坊065000

目的比较微创钢板固定复位手术与切开复位内固定术治疗跟骨骨折的临床效果和安全性。方法选取2013年5月～2014年12月在廊坊市人民医院接受治疗的跟骨骨折患者85例为研究对象，随机分为两组：微创手术组（42例）和开放手术组（43例）。分别接受微创钢板内固定术和切开复位内固定术。比较两组患者的Böh1er角、Gissane角、术后足功能等级及并发症发生情况。结果手术治疗后，两组患者的Böh1er角及Gissane角均较术前明显提高（P＜0.01），微创手术组的Böh1er角明显高于开放性手术组（t=2.381，P＜0.05）；经Ridit检验，术后两组患者的足功能均较术前得到明显改善（tRidit=17.643，P＜0.05；tRidit=12.710，P＜0.05）；但是术后微创手术组患者的足功能改善更佳（tRidit=2.067，P＜0.05）；两组各类并发症的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；并发症总发生率比较差异无统计学意义（χ2=2.70，P＞0.05）。结论微创钢板内固定术治疗跟骨骨折，手术切口小，术后并发症较少，可牢固固定骨折，改善足功能，具有较高的临床应用价值。

跟骨骨折；微创钢板固定；切开复位；足功能

跟骨骨折是一种常见的骨折类型，以足跟部剧烈疼痛、肿胀、淤斑、足跟不能着地行走、跟骨压痛等为主要临床症状［1-2］。跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，可占跟骨骨折的3/4，致残率约为30%［3］。跟骨骨折一般是由挤压损伤或高处坠落所致，故以成年人多见。从解剖学角度而言，跟骨的结构异常复杂，跟骨周围软组织保护质量不佳，为跟骨骨折的治疗造成极大困难，若早期处理不当容易留下后遗症，如创伤性关节炎、跟骨负重疼痛、后足畸形致跛行步态等［4-5］。因此，跟骨骨折后，应尽早采取适当的方案治疗［6］。临床上，跟骨骨折的治疗可以分为保守治疗和手术治疗。保守治疗跟骨骨折的效果常不满意，临床上已不是首选方案。目前，手术复位内固定跟骨骨折已成为临床实践中比较推荐的手术类型［7］。随着微创技术的发展，微创手术治疗跟骨骨折在临床中的应用也逐渐增多［8］。以往研究报道［6，9］，SandersⅢ型和Ⅳ型跟骨骨折治疗难度较大，若采用微创钢板内固定术治疗，手术创口小，愈合速度快，疗效肯定。本研究为进一步评估切开复位内固定术和微创钢板内固定术治疗跟骨骨折的临床效果，采用前瞻性随机对照设计方案，对近年在河北廊坊市人民医院（以下简称“我院”）接受治疗的跟骨骨折患者的临床效果进行系统评估，旨在为跟骨骨折的临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年5月～2014年12月在我院接受治疗的跟骨骨折的患者85例为研究对象，其中男48例，女37例；年龄31～64岁，平均（38.29±16.17）岁；Sanders分型标准：Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型40例，Ⅳ例29例；骨折原因：高处坠落伤37例，交通事故24例，摔伤15例，其他原因9例。所有入选患者均同意参加本研究，并签署知情同意书，同时本研究获得我院医学伦理委员会批准。采用随机数字表法将85例患者随机分为微创手术组（42例）和开放手术组（43例），两组研究对象性别、年龄、受伤原因、Sanders分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准①临床资料完整；②年龄18～68岁；③经CT或X线确诊属于SandersⅠ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型根骨骨折；④闭合性骨折，且Bö1her角均＜10°。

1.2.2 排除标准①合并跟骨先天畸形、各种恶性肿瘤、急慢性感染者；②重要器官功能不全者；③有骨科手术禁忌证者。

1.3 治疗方案

1.3.1 切开复位内固定术开放手术组给予开复位内固定术，即采用克氏针内固定法，患者硬膜外麻醉后取仰卧位，跟骨外侧L形切口；将跟骨及距跟关节充分显露，复位并固定骨折；若有必要，进行植骨将骨质缺损补充整齐，借助C形臂辅助检查跟骨复位情况，若没问题则用克氏针固定［9-10］。

1.3.2 微创钢板内固定术微创手术组患者给予微创钢板内固定术，麻醉、切口等均与开放手术组相同（在切口过程中，注意保护腓骨前、后肌肌腱和腓肠神经）；暴露骨折后，手法复位并固定骨折，恢复解剖复位，合理调整Böh1er角和Gissane角；若有必要，进行植骨将骨质缺损补充整齐，应用克氏针固定；将解剖钢板塑形、修整好后置于跟骨外侧，螺丝钉牢固固定，关闭切口［3-4］。

1.3.3 术后处理两组患者术后常规性使用抗生素7 d预防伤口感染，安排专门的护理人员进行积极护理。术后3 d拔除引流管，指导患者适时进行肌肉锻炼和康复活动，对两组患者均进行半年以上的随访。

1.4 观察指标

1.4.1 足部功能术前及术后6个月参考Mary1and评分标准［10-12］评估两组患者的足部功能，共包括如下11个方面：疼痛：无45分，轻微40分，中等30分，显著10分，严重5分。活动度：正常45分，不影响日常生活（工作）40分，稍影响日常生活（工作）35分，影响日常生活（工作）30分，基本日常生活需服止痛药10分。步态行走距离：不受限制10分，轻度受限8分，中度受限（2～3街区）8分，严重受限（1街区）2分，仅户内0分。外观：正常10分，轻度畸形8分，中等畸形6分，严重畸形0分。踝（距下、足跗、跖趾）：正常5分，轻微下降4分，明显下降2分，僵直0分。稳定度：正常4分，虚弱感但无需歇步3分，偶需歇步2分，常需歇步1分，不能0分。支撑：无4分，手杖3分，拐杖2分，轮椅0分。跛行：无4分，轻微3分，中度2分，严重1分。鞋：任何鞋型10分，大多数鞋9分，平跟、系带7分，矫形鞋5分。上下楼梯：正常4分，需栏杆3分，需其他方法2分，不能0分。地形：可行走于任何地面4分，山丘上行走困难3分，平地行走困难0分。各项评分求和，优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：＜50分。

1.4.2 Böhler角及Gissane角测量并比较两组患者手术前后的Böh1er角及Gissane角。Böh1er角是跟骨结节上缘与跟距关节面形成的夹角，正常为30°～45°，是跟距关系的重要标志之一。根骨Gissane角指跟距关节前后关节面之间的夹角，为100°～145°，用以临床判断跟骨骨折损伤程度和评估跟骨股骨折治疗的效果。当跟骨骨折时，跟骨结节骨折块向前、向外移位和后关节面压缩，造成跟骨高度减小、宽度增加，X线则表现为Gissane角变大。

1.4.3 并发症记录并比较两组并发症的发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用Ridit检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后Böhler角及Gissane角比较

经手术治疗后，两组患者的Böh1er角及Gissane角均明显提高，经配对设计的t检验，手术前后Böh1er角及Gissane角比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。但微创手术组患者经手术后的Böh1er角明显高于开放手术组，差异有统计学意义（t=2.381，P＜0.05），而术后两组患者的Gissane角比较，差异无统计学意义（t=890，P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后Böhler角和Gissane角比较（°，）

表2 两组患者手术前后Böhler角和Gissane角比较（°，）

注：与开放手术组术后比较，*P＜0.05

组别Böh1er角Gissane角微创手术组（n=42）术前术后t值P值开放手术组（n=43）术前术后t值P值7.34±1.82 32.15±4.79*31.379 0.000 103.47±10.25 131.79±12.15 11.546 0.000 6.42±1.35 29.81±4.26 34.322 0.000 104.37±13.45 129.45±12.10 9.090 0.000

2.2 两组患者术后足功能等级比较

两组患者术前足功能比较，差异无统计学意义（tRidit=0.601，P＞0.05）；经手术后微创手术组及开放手术组患者的足功能均得到明显改善（tRidit=17.643，P＜0.05；tRidit=12.710，P＜0.05）；但是术后微创钢板内固定术组患者的足功能改善更佳（tRidit=2.067，P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后足功能比较（例）

2.3 两组患者并发症发生情况比较

两组患者均有不同程度的切口感染、延迟愈合、不愈合、创伤性关节炎的发生，两组各类并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。微创手术组的并发症总发生率为19.05%，低于开放手术组（39.54%），差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨论

跟骨骨折一般由交通事故或跌落坠伤所致，发生率一般为2%。由于其特殊的解剖结构，其临床治疗后的伤残率一般为1/3左右，且常留有跟骨疼痛、创伤性关节炎等后遗症，因此，跟骨骨折的手术治疗一直以来是骨外科研究的热点和难点［11，13-14］。随着微创手术技术的发展，跟骨骨折的手术也开始由开放性复位内固定手术向微创钢板内固定手术的方向发展。据报道，微创钢板内固定术具有创伤小、恢复快、后遗症少等优点，该术式也得到了越来越广泛的应用［12］。为了进一步评估开放式复位内固定手术和微创钢板内固定手术的临床疗效，本研究采用随机临床设计方案对近年来在我院接受金治疗的跟骨骨折的患者进行了观察研究，结果显示：开放式复位内固定手术和微创钢板内固定手术治疗跟骨骨折均可明显改善足部的功能，也可以明显改善Böh1er角和Gissane角，说明两种手术治疗跟骨骨折均是可以选择的手术方式。但是本研究结果提示，在条件满足的基础上，微创钢板内固定手术治疗跟骨骨折的效果更佳，对于足部功能的改善效果更好。

微创钢板内固定术采用的是钢板内固定材料，可有效对抗旋转及轴向应力作用，所以固定效果更佳。跟骨的关节面凹凸不平，采用钢板内固定材料是最佳的选择方案，据以往的研究报道：微创钢板内固定术发生内固定松动、断裂的情况较少［15］。其最最主要的原因是微创钢板内固定术可以很好地适应踝关节、距跟舟关节的解剖学和生物力学特征，可以使骨折恢复效果更佳。国内外研究还表明［10-12］：SandersⅠ型和Ⅱ型跟骨骨折首选的手术方案是开放性内固定手术。然而，SandersⅢ型和Ⅳ型跟骨骨折情况复杂，常发生骨片碎裂、缺失的情况，这种情况下若再采用克氏针内固定术治疗，骨折的复位、重建、愈合等效果均较差［16-18］。相比之下，微创钢板内固定术可以弥补克氏针内固定术的不足，对复位游离骨块、塌陷的关节面等等均具有良好的效果［19-20］。本研究将少数SandersⅠ型和Ⅱ型跟骨骨折也采用了微创钢板内固定术进行治疗，也取得了较为确切的治疗效果。

两种手术方案治疗跟骨骨折，均有一定的手术并发症发生，包括：感染、创伤性关节炎、延迟愈合、不愈合等，虽然经统计学检验，两种术式的并发症差异不具有统计学意义，但据统计结果可知，微创钢板内固定手术并发症的发生率较低。

综上所述，微创钢板内固定术治疗跟骨骨折治疗效果好，可牢固固定骨折，改善足功能，具有较高的临床应用价值。

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ComParative study of minimally invasive treatment with oPen reduction and internal fixation for calcaneal fractures

LI HongshuaiLI KunZHANG Peng
Department of Orthopaedics，the Peop1e's Hospita1 of Langfang City，Hebei Province，Langfang065000，China

Objective To compare the c1inica1 curative effect and safety of minima11y invasive p1ate fixation and open reduction and interna1 fixation for the treatment of ca1canea1 fractures.Methods The medica1 records of 85 patients with ca1canea1 fractures from May 2013 to December 2014 in the Peop1e's Hospita1 of Langfang City were ana1yzed，which were random1y divided into two groups：minima11y invasive surgery group（42 cases）and open surgery group（43 cases）to receive minima11y invasive p1ate fixation and open reduction and interna1 fixation surgery，respective1y.The Böh1er ange1，Gissane ange1，postoperative foot function and postoperative comp1ications were compared between the two groups.Results After surgery treatment，Böh1er ang1e and Gissane ang1e of the two groups of patients were significant1y improved compared with before surgery（P＜0.01），and Böh1er ang1e of minima11y invasive p1ate fixation group significant1y higher than that of the open surgery group（t=2.381，P＜0.05）.After Ridit test，the foot function of patients after operation in the two groups were significant1y improved（tRidit=17.643，P＜0.05；tRidit=12.710，P＜0.05）. But the postoperative foot function of minima11y invasive p1ate fixation group were improved better（tRidit=2.067，P＜0.05）.There were no significant differences in the incidence of a11 kinds of comp1ications in the two groups（P＞0.05）and the overa11 incidence of comp1ications of the two groups was no statistica11y significant differences（χ2=2.70，P＜0.05）.Conclusion Minima11y invasive p1ate fixation in the treatment of ca1canea1 fractures has advantages of sma11 surgica1 incision and 1ess postoperative comp1ications.The fractures with a high c1inica1 va1ue can be firm1y fixed and the foot function is improved.

Ca1canea1 fractures；Fracture；Minima11y invasive p1ate；Open reduction；Foot function

R687.3

A

1674-4721（2016）07（c）-0103-04

2016-04-10本文编辑：任念）

河北省廊坊市科学技术研究与发展计划项目（2014013005c）。