64排螺旋CT对肺癌合并肺内结节的2年随访研究

黄微 余荣 于会明 马惠民 徐刚 朱广迎▲

1.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京100142；

2.河北省承德市第三医院，河北承德067000

64排螺旋CT对肺癌合并肺内结节的2年随访研究

黄微1，2余荣1于会明1马惠民1徐刚1朱广迎1▲

1.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京100142；

2.河北省承德市第三医院，河北承德067000

目的通过利用64排螺旋CT分析肺癌合并肺内小结节的结节性质。方法回顾性分析2010年1月～2012年6月在北京大学肿瘤医院收治的41例肺癌同时合并肺内小结节患者的临床资料，经过2年随访，分析原发性肺癌的分期以及与肺内小结节的位置的关系，原发病灶与小结节边缘之间的距离的关系，并分析肺癌合并肺内小结节的性质和特点。结果41例肺癌合并肺内小结节患者中，结节呈恶性进展表现患者17例（41.46%），肺内结节稳定考虑良性患者24例（58.54%）。Ⅰ期肺癌患者肺内小结节恶性发生率显著低于其他肺癌分期恶性发生率（P＜0.05）。原发病灶相同肺叶与不同肺叶（同侧肺野、对侧肺野）的肺内小结节恶性发生率差异无统计学意义（P＜0.05），原发病灶同侧肺野肺内小结节恶性发生率显著高于对侧肺野恶性发生率（P＜0.05）。距离原发病灶≤1.5 cm的肺内小结节间恶性发生率为77.78%（7/9）显著高于距离原发症灶1.5～4.5 cm、≥4.5 cm的肺内小结节间恶性发生率（P＜0.05），距离原发病灶1.5～4.5 cm的肺内小结节恶性发生率明显高于距离原发病灶≥4.5 cm的肺内小结节（P＜0.05）。结论肺癌不同分期、肺内小结节在肺内的位置以及与原发病灶之间的距离，对于判断肺内小结节的性质具有重要的参考价值。

64排螺旋CT；肺癌；肺内小结节；诊断

原发性肺癌常合并有肺内小结节灶，并且其性质常难以准确判断。肺内的多发结节灶常可从转移瘤方向进行诊断，若为单发性小结节其性质则较难判断［1-2］。目前，大多数研究主要从形态学上入手对单发性小结节的性质进行判断，极少从单发性小结节的位置、原发病灶分期以及单发性小结节与原发病灶之间的距离对其性质进行判断［3-4］。为准确判断肺癌合并肺内单发性小结节的性质，为临床诊断与治疗提供依据，北京大学肿瘤医院（以下简称“我；”）展开64排螺旋CT在肺癌合并肺内单发性小结节诊断中的应用研究，获得了值得参考的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2012年6月在我；接受治疗的肺癌合并肺内单发性小结节患者41例，其中男32例，女9例，年龄31～74岁，平均年龄（64.58±5.82）岁，原发性肺癌均经穿刺病理或手术证实。本研究均经医院医学伦理委员会批准，患者及患者家属均知情同意病签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：肺癌合并肺内发现单发性结节灶患者；肺内结节性灶直径＜2 cm患者；肺结节灶均经CT随访2年或手术病理证实其性质患者；知情同意并签订知情同意书患者。

排除标准：肺癌已转移患者；除肺癌外还存在其他恶性肿瘤患者；钙化结节灶患者；未获得2年随访患者；未签订知情同意书患者。

1.3 仪器与方法

使用西门子公司生产的64排螺旋CT，检查期间所有患者行2mm或3mm薄层扫描及重建。从胸廓入口位水平连续扫描到双肺后肋隔角；41例患者均增强扫描，对比剂使用300mgI/mL碘海醇80～100mL，碘海醇注射流率为3～4mL/s，三期增强扫描于对比剂注射30、90、120 s后进行。CT图像分析由2名经验丰富的影像医师完成，重点分析原发性肺癌的位置、分期以及单发性小结节的位置，和原发病灶在相同肺叶上的单发性小结节以CT横轴面图像做矢状面重组或者应用多平面重组（MPR），测量单发性小结节边缘与原发病灶之间的距离。双原发肺癌判断依据用Melamed与Martini的标准。分析原发性肺癌的分期以与肺内小结节的位置、原发病灶与小结节边缘之间的距离的关系，并分析肺癌合并肺内小结节的性质和特点。所有患者均随访2年，随访时间自行64排螺旋CT检查之日开始。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，计数资料以率表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发性肺癌及单发性小结节病理分析情况

对41例原发性肺癌患者行病理分析，其中腺癌患者23例（56.10%），鳞癌患者11例（26.83%），小细胞肺癌患者7例（17.07%）。单发性小结节患者中恶性患者17例（41.46%），良性患者（随访2年期间无变化认为良性）24例（58.54%）。17例恶性单发性小结节患者中肺转移患者11例（64.71%），胸膜转移患者5例（29.41%），双原发肺癌患者1例（5.88%）。良性小结节患者中局限性纤维灶患者5例（20.83%），炎性结节患者8例（33.33%），胸膜纤维化患者2例（8.33%），结核球患者6例（25.00%），错构瘤患者1例（4.17%），肺内淋巴结2例（8.33%）。

2.2 分期不同肺癌患者肺内单发小结节比较

依据2009年UICC肺癌TNM分期标准，按照64层螺旋CT以及其他影像检查结果对41例原发性肺癌患者进行分期。其中Ⅰ期肺癌患者肺内单发小结节恶性发生率为15.38%，无胸膜转移或肺转移现象，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者肺内单发小结节恶性发生率分别为42.86%、70.00%、50.00%，Ⅰ期肺癌患者肺内单发小结节恶性发生率分别与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者肺内单发小结节恶性发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Ⅰ期肺癌患者肺内单发小结节良性发生率为84.62%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者肺内单发小结节良性发生率分别为57.14%、30.00%、50.00%，Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者肺内单发小结节良性发生率与Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者肺内单发小结节良性发生率分别比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 分期不同肺癌患者肺内单发小结节比较［n（%）］

2.3 原发病灶与肺内单发小结节的位置关系

原发病灶相同、不同肺叶肺内单发小结节恶性发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；原发病灶同侧、对侧肺野肺内单发小结节恶性发生率比较，差异有高度统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 原发病灶与肺内单发小结节的位置关系表［n（%）］

2.4 原发病灶与肺内单发小结节的距离关系

原发病灶与肺内单发小结节间距离≤1.5 cm与距离1.5～4.5 cm、距离≥4.5 cm的肺内单发小结节间恶性发生率分别比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；距离1.5～4.5 cm与距离≥4.5 cm的肺内单发小结节间恶性发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 原发病灶与肺内单发小结节的距离关系表［n（%）］

3 讨论

近几年来，随着环境以及生活方式的变化，肺癌发病率逐渐升高。通常情况下，肺癌早期患者常无自觉症状，如不及时进行诊断并治疗，常会贻误病情。为早期发现、诊断肺癌，筛查高危人群就具有了十分重要的现实意义。由于扫描速度及层厚的限制，普通CT难以早期诊断肺癌与肺小结节，而多排螺旋CT则具有扫描速度快，薄层扫描范围大等优势，已广泛应用于临床［5］。随着多层螺旋在临床上广泛应用，恶性小结节的检出率逐渐增高。Malaisamy等［6］研究发现，针对肺癌患者肺内小结节行CT检查，1 cm以下的恶性小结节检出率竟然高达80%以上。肺癌合并肺内多发性小结节发生转移的概率相当大，但是合并肺内单发性小结节则很难确定其性质［7-9］。以前主要依据肺癌合并肺内单发性小结节的大小对其进行诊断，对于结节直径≤0.5 cm通常都是采取CT随诊，0.5～1 cm者通常采取CT随诊或者做穿刺活检。但是对于可行手术治疗的肺癌患者，合并肺内单发性小结节要尽可能弄清其性质，尽早行手术治疗，避兔延误最佳手术时机［10］。研究发现，与较大结节相比较，经皮穿刺检查小结节的成功率、准确率均相对较低，并且多数肺癌患者普遍存在着严重的肺功能障碍，若行经皮穿刺检查则存在着较大的风险［11-12］。因此以CT等影像学检查对小结节的性质进行判断就具有了重要的现实意义。研究发现，将CT应用于临床小结节检查，可以从其形态、大小等方面对其性质进行判断［13-15］。

刘建华［16］认为，多层螺旋CT的图像噪声与其重建层厚关系密切，重建层厚厚度越大，图像的噪声就越低，重建层厚厚度越小，图像的噪声就越高。而要想在重建层厚厚度较薄的情况下获得和重建层厚度较厚的图像噪声水平，则需增加辐射剂量，但较大的辐射剂量又常会给患者带来伤害。为降低多层螺旋CT的辐射剂量，需适当提高重建层厚。资料显示，对于直径在5 mm以下的肺内小结节，胸部低剂量多层螺旋CT的检出率可达90%左右［17］。在本研究中，所有患者均行2mm或3mm薄层扫描及重建，不但对肺癌及肺内小结节进行了准确的判断，其辐射剂量也相对较低，同时，在后期处理过程中处理的图像也相对较少，显著提高了诊断的工作效率。在检查过程中，本研究采取2 mm或3 mm薄层扫描及重建，尽管2 mm或3 mm薄层扫描及重建对肺内小结节在边界、钙化及分叶征等定性诊断方面存在着一定的差异，但结果证明二者对于肺内小结节的定性诊断差异无统计学意义（P＞0.05），对于患者的治疗也未产生不良影响。

有研究发现，在可行手术治疗的肺癌患者CT扫描中，＜26%的肺癌患者合并有直径≤1 cm的小型结节，＜6%的肺癌患者合并有恶性结节，其中恶性结节数量＜为肺癌患者肺内合并结节总数的25%［18］。在本研究中，41例单发性小结节患者中恶性结节发生率为41.46%略高于相关研究［18］结果，可能和本研究所选病例多为中晚期有关。国外研究发现，肺癌Ⅰ期患者合并肺内结节的恶性发生率显著低于肺癌其他分期，且发生转移的概率也相对较低［19］。在本研究中，Ⅰ期肺癌患者肺内单发小结节恶性发生率（11.76%）显著低于Ⅱ、Ⅲ期肺癌患者肺内单发小结节恶性发生率（35.29%、41.18%），且无胸膜转移或肺转移发生。

研究还发现［18］，在肺癌合并肺内结节患者中，＜有50%以上的恶性结节于原发病灶位于相同肺叶，提示肺内结节的性质与其存在的位置存在着一定的关系［20-21］。在CT图像上，原发性肺癌病灶周围常存在卫星灶。在本研究中，和原发病灶位于相同肺叶上的小结节距离原发病灶越近，恶性发生率越高，且多为转移性结节，这提示在为原发性肺癌患者检查时，若发现距离原发病灶≤1.5 cm的肺内单发小结节，则应将其作为转移结节重视。

在本研究中，考虑患者肿瘤2年内复发的概率较高，对于可疑结节观察2年无明显变化可考虑良性可能性大，故以2年作为随访时间，从而评定结节的性质是否良恶性。原发病灶在同侧肺野不同肺叶中转移性结节发生率相对较高，提示在临床检查中影像医师必须对其高度关注，而位于对侧肺野中转移性结节发生率则相对较低，但是由于本研究样本数相对较少，该结论是否具有广泛性值得进一步研究。

综上所述，在肺癌合并肺内单发性小结节诊断中，肺癌不同分期、肺内单发性小结节在肺内的位置以及与原发病灶之间的距离，对于判断肺内单发性小结节的性质的判断具有重要的参考价值，值得临床进一步研究应用。

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Follow-up study for 2 years on brilliance 64 slice CT in treating lung cancer com p licated w ith pulmonary nodules

HUANGWei1，2YU Rong1YU Huiming1MA Huimin1XU Gang1ZHU Guangying1▲
1.Peking University Cancer Hospital and Beijing Institute for Cancer Research Research on the Pathogenesis and Translation of Malignant Tumor，Key Laboratory of Ministry of Education，Beijing 100142，China；2.The Third Hospital of Chengde City，Hebei Province，Chengde 067000，China

Objective To analyze the nature of the nodules in lung cancer complicated with pulmonary nodules by Brilliance 64 slice CT.M ethods The clinical data of 41 patients with lung cancer combined with pulmonary nodules treated in Peking University Cancer Hospital from January 2010 to June 2012 were retrospectively analyzed.After 2 years follow-up，the staging of the primary lung cancer，relation between it and locations of the pulmonary nodules，relation between the primary lesions and the distance of nodules edges were analyzed，the nature and features of lung cancer complicated with pulmonary nodules were analyzed.Resu lts Among the 41 patients with lung cancer combined with pulmonary nodules，17 cases（41.46%）hadmalignantprogression performance in the nodules，and 24（58.54%）caseshad stable pulmonary nodules and thuswere considered benign patients.Among the StageⅠpatients with lung cancer，the malignance incidence of the pulmonary noduleswas significantly lower than that of patients in other sages（P＜0.05）. There is no statistical difference between themalignance incidences of pulmonary nodules of the same lung lobe and those ofdifferent lobes（the ipsilateral lung field，the contralateral lung field）in primary lesions（P＜0.05）.Themalignance incidence of the pulmonary nodules in the ipsilateral lung field in primary lesions was significantly higher than that in the contralateral lung field（P＜0.05）.The internodemalignance incidence of the pulmonary nodules at≤1.5 cm from the primary lesionswas 77.78%（7/9），which was significantly higher than that of the pulmonary nodules at 1.5-4.5 cm or≥4.5 cm from the primary lesions（P＜0.05）.Themalignance incidence of the pulmonary nodules at1.5-4.5 cm from theprimary lesionswassignificantly higher than thatof thenodulesatdistance≥4.5 cm from theprimary lesions（P＜0.05）. Conclusion Different lung cancer stages，the locations of the pulmonary nodules and the distance between the nodules and the primary lesions are of important reference value for judging the nature of the pulmonary nodules.

Brilliance 64 slice CT；Lung cancer；Pulmonary nodules；Diagnosis

R246.5

A

1673-7210（2016）05（a）-0105-04

2015-12-28本文编辑：苏畅）

▲通讯作者