断臂再植术后上肢功能恢复的相关因素分析①

曾蕾，柳晨，王骏

断臂再植术后上肢功能恢复的相关因素分析①

曾蕾，柳晨，王骏

目的探讨断臂再植术后影响上肢功能恢复的相关因素。方法回顾分析2009年9月～2014年3月24例断臂再植患者的临床资料，以末次随访的上肢功能评定表（DASH）对断臂再植术后上肢功能恢复情况进行随访评定。采用Logistic回归模型对性别、年龄、受伤时间、断臂离断水平、离断方式、缺血时间、损伤是否为优势手、有无康复训练及住院康复周期等因素与术后DASH评分的相关性进行分析。结果本组患者术后DASH值＞28.50分15例，DASH值≤28.50分9例。单因素Logistic回归分析结果显示，离断方式、有无康复训练对上肢功能恢复影响较大（χ2＞7.360，P＜0.05），其他均无明显相关性（χ2＜3.789，t=1.515，P＞0.05）。结论断臂的离断方式及术后的康复治疗是影响断臂再植术后上肢功能恢复的主要因素。

断臂再植；功能恢复；上肢功能评定表；相关因素

［本文著录格式］曾蕾，柳晨，王骏.断臂再植术后上肢功能恢复的相关因素分析［J］.中国康复理论与实践，2016，22（10）：1214-1217.

CITED AS：Zeng L，Liu C，Wang J.Relative factors of functional recovery after upper limb replantation［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（10）：1214-1217.

近年来，随着显微外科技术及神经修复水平的不断提高，对离断肢体再植的成活率也不断攀升。然而再植的目的不仅仅是存活，重要的是最大限度地恢复肢体的功能［1］。断臂再植术后因制动时间长，易造成关节僵硬，肌腱粘连。

大量资料显示，断臂再植术后普遍存在水肿、肌腱粘连［2］、瘢痕、关节挛缩或僵硬、肌肉萎缩等问题。手外伤后康复治疗的最终目的是尽可能恢复患手的功能，提高患者的生活质量，争取重返工作岗位。但受不同年龄、性别、受伤机制以及是否进行系统的康复治疗等因素影响，患肢的功能恢复情况都不尽相同。本文对在本院手外科行断臂再植术24例患者的一般资料、受伤机制以及功能恢复等情况进行临床分析，探讨影响断臂再植术后上肢功能恢复的相关因素，旨在明确断臂再植术后康复介入的必要性与时效性，及对不同离断方式的患肢功能恢复及伤残等级的预估。

1　资料与方法

1.1一般资料

回访本院2009年9月～2014年3月收治的24例断臂再植患者。纳入标准：①符合前臂完全离断再植标准；②具有完整的临床资料，能够配合如实填写随访表。排除标准：①肘关节以上及腕关节以下离断；②不完全性离断。

其中男性18例，女性6例；年龄23～58岁，平均38.8岁；致伤原因为切割伤6例，挤压伤15例，撕脱伤3例；损伤为优势手12例，非优势手12例；受伤部位为远端14例，中部9例，近端1例；随访时间4～58个月，平均33.7个月；接受康复治疗13例，平均住院康复周期1.5个月；未接受康复治疗11例。

随访内容主要包括一般情况（年龄、性别、受伤至回访时间、损伤是否为优势手等）、受伤情况（受伤机制、受伤至回植时间、离断水平）、患侧上肢功能恢复情况、康复治疗情况（接受、未接受）及住院康复周期。

1.2方法

目前上肢功能评定的方法较多，包括上肢功能评定表（Disability of Arm Shoulder and Hand，DASH）、上肢功能指数评定（Upper Extrem ity Functional Index，UEFI）［3］、Jebsen手功能测试量表、Michigan问卷以及评价腕功能的腕关节自我评估问卷（Patient-Rated Wrist Evaluation Questionnaire，PRWE）［4］等，其中DASH在评价上肢功能上具有相当高的有效性、灵敏性和可重复性［5-6］，其信度和效度上都具有较高的认可度，是临床上常用的评价上肢功能的量表。

根据患者DASH评分将患者分为DASH值＞28.50分（七级伤残）［7］15例和DASH值≤28.50分9例。分析两组患者的一般情况、受伤情况以及康复情况对患者上肢功能恢复的影响。

1.3统计学分析

采用Excel2003建立临床随访资料数据库。应用SPSS 16.0进行统计学分析。以末次随访时DASH值为因变量，以性别、年龄、断臂离断水平、离断方式、缺血时间、损伤是否为优势手、受伤时间、有无康复治疗及住院康复周期等为自变量，进行单因素χ2检验或t检验，将有统计学意义的自变量采用二分类Logistic回归模型进行多因素分析。显著性水平α= 0.05。

2　结果

2.1单因素分析

断臂再植术后上肢功能恢复的主要相关影响因素包括离断方式和是否行康复治疗（P＜0.05）。而性别、年龄、受伤时间、断臂离断水平、缺血时间、损伤是否为优势手及住院康复周期等与术后患肢功能恢复无关（P＞0.05）。见表1。

表1　断臂再植术后上肢功能恢复单因素分析（n）

2.2多因素Logistic回归分析

切割伤后患肢功能恢复较挤压伤及撕脱伤后恢复效果好（P＜0.05），术后行康复治疗对患肢功能的恢复有显著作用（P＜0.05）。见表2。

表2　断臂再植术后上肢功能恢复多因素Logistic回归分析

3　讨论

随着显微外科技术不断发展，大部分前臂再植患肢的存活率达到86.0%［8］，但致残率也相对较高［9-10］。根据伤残等级划分，七级伤残代表：①日常生活有关活动的能力严重受限；②短暂活动不受限，长时间活动受限；③工作时间需要明显缩短；④社会交往能力降低。其相对应的DASH值为28.50分。本文通过七级伤残等级对应的DASH值划分病例，发现影响患肢术后功能恢复的主要因素是离断方式及是否行康复治疗。

黄耀添等研究发现，从损伤类型看，切割伤所致断腕无论从外形、功能上均比挤压伤、碾挫撕脱伤恢复要好［11］，本文研究结果与之相一致。由于切割伤形成的伤口创缘整齐且较清洁，离断的肢体有一定的完整性，有可供修复的神经、血管、肌肉及肌腱，再植成活率高，软组织损伤程度低，恢复较容易。而对于主要神经存在连续性的断臂类型，其神经损伤为暂时性失功能（SunderlandⅠ度），再植术后短期内便会出现神经功能恢复的征象［12］。而对于严重的碾轧伤或撕脱性离断伤常由高能量暴力外伤导致，断离的骨性平面多位于关节部位，肌肉以及神经的离断主要是旋转撕脱暴力的作用［13］，因而往往伴有粉碎性骨折、皮肤及软组织碾挫伤及缺损等。由于组织损伤广泛，部分血管床被破坏，即便再植成活也留有肌肉、肌腱及神经的缺失。所以这一损伤类型的患肢功能恢复均不理想。

Schmucker等认为肌肉缺血超过6 h便会出现变性坏死，从而影响手部功能恢复［14］。但本文研究发现，缺血时间在6 h内与6 h以上的患肢功能恢复无明显差异，可见肌肉未变性坏死的患肢若未得到系统的康复治疗，仍然达不到良好的功能恢复。离断肢体再植成活为再植肢体功能恢复提供了基本条件，但再植术后的功能康复亦非常重要。从断肢再植真正意义上讲，是肢体综合功能的恢复，以期达到日常生活的需要，并能胜任一般性工作［15］。

本研究发现，无论前臂任何水平的离断，患肢功能恢复均无显著性差异。Gulgonen等发现前臂远端三分之一到中段的离断肢体再植功能恢复相对肘部及以上部分离断再植的功能恢复较好［16］。本文与之并不矛盾。本研究对象均为肘关节以下及腕关节以上离断的患肢，而肘关节及以上离断本身造成的关节、肌肉及神经损伤更重，加之涉及到肘关节的功能损伤，对上肢整体的功能影响就更为突出。分析其原因可能与神经再生的距离、前臂神经肌肉终板的存在与否、手术操作的难易、局部缺血的耐受性有关。

我们调查发现，术后系统康复治疗对断臂再植术后患肢的功能恢复具有显著意义，而住院康复周期对患肢的功能恢复无明显影响。分析其原因如下。系统康复治疗分为住院康复和家庭康复两个阶段。本院康复科收治的患者住院期间除了完成常规理疗等治疗项目外，更强调患者在住院期间掌握基本的康复锻炼方法，并进行运动指导及神经肌肉再教育［17］。根据个人不同的受伤情况及需求设计合适的运动处方，即利用家庭日常生活用品训练上肢功能（如抓筷子，从多到少逐渐锻炼手的抓握功能），让患者出院后也能延续康复效果，最大化恢复患肢功能。这就要求我们在有限的住院康复治疗期间尽可能地让患者掌握康复方法，调动其本人的主观能动性，从而缩短平均住院日，提高康复效果。

断臂再植术后患肢各关节活动度受限严重，这除了与患肢的受伤机制密切相关外，长时间的制动所造成的关节囊挛缩及肌肉肌腱、神经等软组织的粘连也是导致关节僵硬的主要原因。关节运动和肌力是手运动的基础，只要关节活动和肌力恢复50%，就可以从事日常生活活动［18］，所以运动疗法作为康复治疗中的重要部分，是增加关节活动度和肌力的主要方法。要想恢复手的精细活动功能，良好的对指是基础［19］，其中必须要有内在肌的参与，而手内在肌功能受损是前臂再植最常见的后遗症［20］，是导致术后上肢功能障碍的主要原因。国内有文献报道，手内在肌挛缩发生率达65%［21］，肌肉缺血或损伤发生变性坏死是导致挛缩的直接原因。缩短缺血时间及改善再植肢体的血液循环是预防肌挛缩的有效措施。神经生长速度缓慢也是断臂再植术后上肢功能障碍的主要因素之一［22］。神经损伤后大约以1mm/d的速度进行再生，再生速度极为缓慢，恢复期较肌腱、血管明显延长，术后功能恢复的优良率较差；手内在肌因长时间失神经支配而萎缩，预后较差［23］。系统的康复治疗可以促进消肿、改善血液循环、减轻粘连和挛缩、改善神经生长的内环境，使神经的生长有一定的方向性［24］，在预防、治疗手的内在肌挛缩上显得尤为重要。总之，上肢功能康复要以这四个方面为侧重点。①早期介入，防止肌腱粘连和关节僵硬；②改善外观，增加患者自信；③加强内在肌刺激和训练，提高患者精细运动能力；④加强外在肌力量训练，提高患者日常生活能力［25］。

Schier等研究发现手外伤患者的康复治疗对恢复其在社会中各个角色的表现具有重要影响［26］。根据对以上病例的研究，我们认为，为了减少患者痛苦，缩短疗程，更有效地恢复其功能，防治伤残的发生，并让患者早日重返社会，重视术后的康复治疗相当迫切与必要。

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Relative Factorsof FunctionalRecovery after Upper Limb Replantation

ZENG Lei，LIU Chen，WANG Jun
Departmentof Rehabilitation，WuxiNinth People'sHospital，Wuxi，Jiangsu 214000，China
Correspondence to WANG Jun.E-mail：185674588@qq.com

Objective To analyze the relative factors of functional recovery after upper limbs replantation. Methods From September，2009 to March，2014，24 consecutive patients after upper limb replantation for amputation were retrospectively analyzed.The Disability of Arm Shoulder and Hand（DASH）was used to assess the functional recovery of the upper limbs at the last follow-up.The non-conditional Logistic regression was used to analyze the correlation of gender，age，time from injury to surgery，amputated level，amputatedmethod，ischemia hours，dominanthand or not，rehabilitation treatment，rehabilitation duration，and the DASH scores.Results The DASH scorewas＞28.50 in 15 patients，while≤28.50 in 9 patients.The Logistic regression analysis demonstrated that amputated method and rehabilitation treatment correlated with the functional recovery of upper limbs（χ2＞7.360，P＜0.05），and no correlation was found in the other factors（χ2＜3.789，t=1.515，P＞0.05）.Conclusion The amputatedmethod and rehabilitation treatmentafter operation are the factors related to the functional recovery afterupper limb replantation.

amputated upper limb replantation；functional recovery；Disability of Arm Shoulderand Hand；relative factors

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.10.022

R658.1

A

1006-9771（2016）10-1214-04

无锡市第九人民医院，江苏无锡市214000。作者简介：曾蕾（1980-），女，汉族，江苏无锡市人，主治医师，主要研究方向：手外伤患者的康复治疗。通讯作者：王骏。E-mail：185674588@qq.com。

（2016-05-16

2016-07-29）