城镇职工基本医疗保险制度缺陷的原因及优化措施思考

张欣

摘要：我国的城镇职工基本医疗保险制度在上世纪90年代的时候就开始了试点实行，经过了十几年的时间，我国的城镇职工基本医疗保险制度已经基本覆盖到了全国各地，但是制度中仍然存在着不符合我国现状的一些缺陷。本文通过分析城镇离、退休人员基本医疗保险制度中缺陷的原因，提出了几个具体的优化制度的建议。

关键词：退休人员；基本医疗保险；缺陷；措施

退休人员的医保问题一直是城镇职工基本医疗保险制度中，不够完善的一个环节，对于退休人员来说，享有现行的政策来参加城镇职工基本医疗保险。但是退休人员参加医保中的各种问题却层出不穷，使得退休人员的医疗保险得不到真正的落实和普及。

1 医疗保险的特点

医疗保险是社会保险的一个分支，是为了补偿疾病所带来的医疗费用的保险。医疗保险的宗旨是保障广大社会劳动者的基本医疗需求以及减少不合理的医疗费用支出，使参保人员能够及时的得到治疗从而康复。

1.1复杂性 ①医疗保险的水平与国家的经济发展和生产力的发展有着重要的关系，同时医疗保险还涉及到医疗保健服务的需求和供给。②医疗保险需要设计必要的制度机制，以确保医疗保险的合理使用和正常运转，为广大参保者提供合理的引导与控制。

1.2普遍性 医疗保险的普遍性表现在医疗保险的保障对象在原则上是社会中的全体成员，不像其他的工伤、失业、生育等保险面向的主要是劳动者的这些有可能规避的风险。疾病是每个人都不能回避的风险。

1.3短期性、随机性、不确定性 养老保险、生育保险等保险是长期的，或者可预测的，或者一次性的保险。由于疾病是短期的，具有突发性且随机发生，所以医疗保险就具有短期性、随机性和不确定性。

1.4补偿形式的不同 医疗保险的补偿形式是医疗给付的形式，补偿数额的大小与所缴纳的保险费没有太大关系，主要取决于疾病的严重程度[1]。

2 退休人员医疗保险缺陷的原因

退休人员依照国家政策享有医疗保险的保障服务，但是在实际运行中还是存在着一些问题。

2.1自身医疗费用负担沉重 医疗保险在疾病的补助方面存在着封顶线，而虽然医疗费用超过封顶线所涉及的人数不多，但是一些退休人员完全支付这一部分费用仍然有困难。还有一部分患有慢性病的退休人员，对于门诊医疗费用的支出较大，个人没有完全能力支付这一部分费用，负担较大。

2.2企事业单位的缴费能力不足 很多地区都有着，企业可以根据自身水平来确定相应的待遇水平的规定。这就导致了退休人员享受的基本医疗保险待遇的高低，由企业的缴费能力决定。而企业是否能够持续为退休人员缴纳费用，也决定着退休人员是否能持续享受医疗保险，这造成了极度的不平衡。尤其在乡镇地区，乡镇企业的缴费能力不如城镇企业，而乡镇农民的收入也比不上城镇居民，使得乡镇企业职工很难负担起严重疾病的诊治，导致了严重的两极分化[2]。

2.3医保基金压力大 ①退休人员不需要或者只需要很少量的缴纳医疗保险费用，使得在职人员缴费构成的基金要消化退休人员的医疗费用支出，而且退休人员的医疗保险消耗份额大，给医保基金带来巨大的压力。②我国的人口老龄化越来越严重，我国的医疗保险基金将会不堪重负。③提前退休人员越来越多，《中国社会保障》杂志社在2002年的问卷调查中显示，男性的平均离退休年龄为57.25岁，女性的平均离退休年龄为51.06岁，同时数据显示，有40.9%的人是在法定退休年龄之前退休的。这三个原因造成了目前我国的医疗保险基金压力大增，亟待改善。

3 完善退休人员医疗保险的建议

在我国人口不断老龄化的时代，退休人员的医疗消费已经越来越高，应该劝退休人员合理的进行医疗消费，正确的利用有效的方法来治疗疾病。同时要调整现行的退休人员的照顾政策，将有限的医疗保险资金整合起来，深入群众去帮助真正有风险的人群。以下是对于完善退休人员医疗保险的几点建议。

3.1弱化个人账户功能，实行社会统筹制度 个人账户中的纵向调剂功能，不能很好的适用在退休人员这一个群体之中，就会使得设计变成了无用的功能，无法达到设计这项功能的初衷。医保制度可以适当的调整退休人员个人账户计入比例，使个人账户与统筹基金的分配比例合理恰当。或者实行同一地区的离退休人员划入统一金额，使个人账户只用于治疗简单的疾病。这样在减少个人账户划入量的同时，增加了统筹基金的数量，使统筹基金能够真正的用在对退休人员相应病种的统筹支付[3]。而退休人员在就医时就能够享受到相应的折扣，减少了个人自负的比例。退休人员的医疗保险实行社会统筹，能够使参保人员在退休后与原单位脱钩，不受原单位缴费能力的影响，实现真正的城乡平等，“老有所医”。同时，社会统筹的医疗保险制度实行，能够真正的实现覆盖面的广阔。

3.2建立新的退休医疗待遇标准 现行的政策中以是否退休来作为对老人的医疗照顾界限，根据我国当前的基本国情来看，这种政策是极为不合理的，我国的老人与是否退休不能划上等号。医疗保险制度应该建立一套新的标准，来统一各地区在实际的医疗保险运转过程中对于退休人员享受基本医保的条件，严格控制一些退休人员对于小病大治，大病豪治的不当行为。同时，医保制度还应该将退休人员与本单位在职人员捆绑的措施进行改变，避免在职人员所产生的压力，同时也避免由于一些企业缴费困难所造成的退休人员没有长期医保的情况。

3.3完善社会医疗救助制度 社会医疗救助是政府通过拨款或者社会募捐建立基金，对于困难家庭或者没有得到保障的家庭，人员进行医疗保障的最后一道安全网。完善的社会医疗救助制度会使得因种种原因没有享受到基本医疗保险，或者在享受完医疗保险之后还是无力支付医疗费用的退休人员，能够得到相应的社会援助，以缓解其经济压力。同时应该加强社会呼吁，鼓励富余的人们建立社会医疗救助基金，来保障广大困难群众的医疗保险问题[4]。

4 结论

总而言之，医疗保险是我国政府为了保障人民的生命安全所做的一项利民政策。而我国的人口老龄化加剧，困难企业对退休人员医疗保险费用的无力支出以及退休人员医疗费用居高不下的问题，都对我国的医疗保险基金造成了巨大冲击。只有改善医疗保险的制度，重新统一退休人员享受医疗保险的标准，并且积极加大社会统筹工作的实施，完善社会医疗救助的制度。

参考文献：

[1]赵鹿超.城镇职工基本医疗保险制度改革研究——以晋中市为例[D].山西财经大学，2013.

[2]李丰.城镇职工基本医疗保险制度改革研究——以呼和浩特市为例[D].内蒙古大学，2013.

[3]钟媛慧.我国城镇职工基本医疗保险制度改革探析——以海南省海口市为例[D].北京交通大学，2011.

[4]何平平，马爱艳.城镇职工基本医疗保险制度：成效与困境突破[J].塔里木大学学报，2012.

编辑/罗茗柯