腹腔镜胆囊切除术356例治疗急性胆囊炎疗效分析

杨晓明

摘要：目的 总结急性结石性胆囊炎行LC的术中处理及术后恢复。方法 总结我院2009年1月～2015年5月共356例急性结石性胆囊炎患者行LC的临床资料。结果 343例成功能行胆囊切除，12例中转开腹，1例术后大出血，再次手术，无胆管损伤及大出血。结论 急性结石性胆囊炎行LC是安全可靠的，必要中转开腹是防治并发症并保证手术关键。

关键词：腹腔镜；急性胆囊炎；胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、恢复快，是治疗有症状胆囊结石的标准手术，但LC治疗急性结石性胆囊炎以往列为禁忌，随着腹腔镜设备的发展和术者经验的积累，特别是我县地处偏远山区，经济相对落后，患者平时多误诊"胃病"，且不痛未引起重视不住院，疼痛难以忍受才住院，且多为急诊入院，入院后手术要求强烈，恨不得立即解决问题。但早期LC可导致严重并发症，并增加中转开腹机会，理论上急性结石性胆囊炎患者早期使用抗生素保守治疗，待急性炎症消退后6～8w再行LC可能比较安全，且降低中转开腹的机会。我院2009年1月～2015年5月为356例急性胆囊炎患者行LC术式，并总结认为急性结石性胆囊炎患者施行LC是安全可行的，越来越多的急性结石性胆囊炎患者行LC治疗。

急性结石性胆囊炎患者行LC的手术尚无定论，早期行LC可加快患者康复，缩短住院时间，减轻住院费用。

1资料与方法

1.1一般资料 本组356例中男118例，女238例，17～82岁，平均48.8岁，既往有胆囊炎病史213例，首次发作143例，有右上腹痛、压痛、墨氏征阳性、发热体温37.8～40℃伴黄疸，转氨酶升高106例，WBC（10～20）×109/L，26例超过20×109/L，B超检查示286例胆囊壁厚3～5mm，70例〉5mm，76例胆囊壶腹部，颈部结石嵌顿，均经手术证实。平均发病时间4h～7d，平均36h，全组病例均有胆囊肿大、充血、水肿粘连，术后病检除急性炎症化浓感染或坏疽感染外，共3例病检证实为胆囊癌。

1.2手术方式 326例采用气管插管静脉复合麻醉，30例采用连续硬腹外腔麻醉，常规CO2建立气腹，部分三孔，大部分4孔法LC，部分术前置胃管，以利胃排空，以免干扰术野，壁厚超过5mm，张力高，首先行胆囊底部减压，如有结石嵌顿于胆囊管用钳挤压入胆囊，难以移动者经胆囊颈或胆囊管切开取石，充分解剖胆囊三角，确认"三管一壶"的关系，遵循"宁伤胆不伤管"的原则[1]，夹闭胆囊管或胆囊A，然后离断分离胆囊尽量紧贴胆囊，电凝胆囊床彻底止血；坏疽性胆囊行大部切除，胆囊管炎性水肿严重或膨大，难以夹闭或结扎，则残端塞明胶加蛋白胶封闭，残余粘膜电灼破坏，术后常规放置引流管，若粘连严重，炎性出血较重，无法清楚解剖胆囊三角时，及时中转开腹。

2结果

343例成功施行LC，中转开腹12例，中转率3.5%，手术时间（56.03±15.60）min，无胆管损伤，大出血，胃肠道损伤等严重并发症，引流管2～5d逐日旋转拔除，患者3～5d出院，中转开腹或LC置引流管者患者7～14d出院。

3讨论

3.1急性结石性胆囊炎行LC的可行性 急性结石性胆囊炎是普外科常见的急腹症，在腹腔镜技术出现以前，早期开腹胆囊切除或胆囊造瘘优于晚期胆囊切除，因为可减轻患者痛苦，防止因化脓感染引起的并发症或生命危险，同时缩短住院时间，加快患者康复，腹腔镜技术出现后，由于担心ELC（症状发作7d内手术）导致并发症发生率和中转开腹率增加而对大部分选择DEC（在急性胆囊发作至少6w后手术）[2]，结果显示急性胆囊性早期手术，入院24～72h内施行LC，可尽快改善患者症状，缩短患者住院时间，减少总费用。

以往认为急性胆囊炎发作超过72h宜先保守治疗或胆囊造瘘术，2～3月后再行胆囊切除，临床上遇胆囊颈部结石嵌顿或胆囊管内结石阻塞的患者，保守治疗不能保证炎症得到有效控制或发作后2～3月内不再发作，很多患者短期内即反复发作，保守治疗不仅患者精神负担加重，且增加医疗费用，多数患者在积极充分术前准备后可即时行LC，临床研究显示，急性结石性胆囊炎患者症状发作72h内行LC与同期行LC的非急性胆囊患者在手术时间、并发症发生率及中转开腹率等方面差异地统计学意义，大多数认为，有经验的医师在条件允许的情况下对急性胆囊火患者应早期行LC，LC治疗急性结石胆囊炎同开腹手术一样安全有效[3]。

3.2 注意事项及操作技巧

3.2.1注意事项 建立气腹，特别是部分老年患者合并心肺急病患者，全麻患者取头高脚低左侧倾斜20～30度，脐孔穿刺无误后，缓慢均匀充气，维持气腹压力10～12mmhg，防止过快充气，腹压陡然增高，引起心肺功能改变。首先探查腹腔，观察胆囊周围及胆囊周围粘连程度，结石嵌顿部位，及邻近胀气解剖关系，确定手术方案。

3.2.2操作技巧 结石性胆囊炎、急性发作或反复发作的慢性胆囊炎患者，住院炎性水肿严重，壁厚超过5mm，与周围组织粘连，甚至与结肠肝曲或十二指肠形成内瘘，行分离粘连遵循由表及里，从外到内的原则，特别是解剖胆囊三角时，宁高无低，胆囊颈部淋巴结是颈管交界重要标志，认真确认"三管一壶"，"宁伤胆无伤肝"，采用钝锐交错，顺逆结合，分离胆囊管及胆囊，胆囊床创面常规电凝，破坏可能残流的胆囊粘膜防止毛细胆管瘘，胆囊切除吸尽胆囊床，及各间隙渗液，再用沙条试干，我们的经验是尽管不用NS冲洗，以防止炎症扩散至其它间隙引起感染，胆囊三角呈冰冻状或坏疽性胆囊，行胆囊次全切除出或胆囊大部切除，残余的粘膜用电凝破坏，使其不分必胆汁，对胆囊管因炎性水肿、粘连难以结扎或夹闭，则用明胶填塞加蛋白胶凝固，或中转开腹，其中2例因十二脂肠内瘘，中转开腹行十二指肠修补术。

3.3术后治疗 除常规补液抗炎、对症治疗外，我科近来采用自拟的"运肚汤"，方药：小茴香、槟郎、莱服子、川楝子、乌药等，炒热后布包运肚腹，术后第2d开始运腹，可有效增加肠管蠕动功能，促进排气、排便，肠道功能恢复。

总之，术中发现粘连严重，出血较多，血池，无法完全解剖出胆囊三角关系时，应果断中转开腹，避免胆管损伤，中转开腹并非LC的失败，而是为了减少并发症所采取的有效措施，是对LC技术的完善的补充，胆管损伤是LC的严重并发症，甚至危及生命，严重的胆道损伤可能需再次手术，而再次手术会增加手术难度，可能造成新的、更复杂的胆道损伤。手术应根据患者的具体情况，术者的技术水平及经验进行，如遇困难病倒应及时中转开腹，避免引起严重并发症。

参考文献：

[1]张国伟，周杰.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈管嵌顿结石的手术技巧及治疗体会[J].腹腔镜外科杂志，2010，10（10）：766-768.

[2]王亚飞，李敬东.早期与晚期腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎有效性和安全性的评价[J]. 腹腔外科杂志，2010，12（12）：894-896.

[3]熊进文，刘忠艮.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎[J]. 腹腔镜外科杂志，2010，5（5）：387-389.

编辑/孙杰