宫腔镜手术的发展及其在子宫肌瘤切除的应用

王光　徐伯兰

摘要：宫腔镜1869年首次应用于妇科疾病检查，上世纪90年代完成首台宫腔镜子宫肌瘤手术，目前已广泛应用于粘膜下肌瘤和内突壁间肌瘤的切除，通过双极汽化切割子宫肌瘤或者单极电切割，具有手术时间短、术中出血少等优势，同时更大限度的保留了子宫的功能，与腹腔镜联合应用可获得更好的手术效果，对于子宫肌瘤相关的不孕不育具有较好的治疗效果。

关键词：宫腔镜手术；发展；子宫肌瘤；应用

笔者结合自身体会，并参考近年来的国内外文献，对宫腔镜手的发展和在子宫肌瘤手术中的应用进行简单综述如下。

1宫腔镜及宫腔镜手术的发展

爱尔兰妇产科医生Pantaleoni1869年首次将宫腔镜应用于子宫出血患者的检查，但当时的宫腔镜无论是照明设备还是镜体材料都与真正意义上的宫腔镜相去甚远。此后的100年中，科学家们不断致力于改进宫腔镜的光源、镜头和膨宫液，直到1967年，Menken开始使用冷光源取代了安装在物镜端的微型灯泡；1968年Marleschki首次报道了接触式宫腔镜，1970年，瑞士的Edstrom等将高黏度的右旋糖苷液作为膨宫液，明显改善了膨宫效果后，宫腔镜的才逐步得到广泛的认可。此后宫腔镜主要用于宫腔疾病的检查，1992年首台专门用于手术的宫腔镜问世。1997年，Classer首次报道了宫腔镜电切子宫内膜和黏膜下肌瘤的成功。自此宫腔镜手术在子宫肌瘤的切除中逐步得到较为广泛的应用。1990年，国内首台宫腔镜手术在北京成功完成，从而开拓了我国宫腔镜应用的新局面。目前我国县级以上规模的医院均可以实施宫腔镜检查和手术操作，每年全国共完成宫腔镜手术近2万台次，其中子宫肌瘤切除手术约占到40%[1]。

2宫腔镜手术在子宫肌瘤治疗中的应用

2.1宫腔镜手术治疗子宫肌瘤的适应症 子宫肌瘤（Hysteromyoma）是女性生殖系统最常见的一种良性肿瘤。以阴道出血、腹部肿物、疼痛等为主要症状，以多发子宫肌瘤最为常见。多见于40～50岁妇女，30岁以上妇女子宫肌瘤发病率20～30%。子宫肌瘤治疗不及时可导致女性不孕、流产、尿频、排尿障碍等，危害女性生理和心理健康。子宫肌瘤可分为以下四类①肌壁间肌瘤：肿瘤位于子宫肌壁内，约占所有类型的60～70%；②黏膜下肌瘤：约占10%，肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内；③浆膜下肌瘤：约占20%。肌壁间肌瘤向浆膜发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触。④子宫颈肌瘤：肌瘤在子宫颈部位生长，可嵌于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。宫腔镜手术的适应症争议不多，Stucki等认为宫腔镜手术只适用于切除粘膜下肌瘤和内突壁间肌瘤，其他部位肌瘤仍应采取开腹手术的方式进行，目前的共识是粘膜下肌瘤直径小于7cm，子宫肌壁间肌瘤向宫腔内突起，直径约4～5cm，宫颈肌瘤直径小于3～4cm均可以应用宫腔镜手术进行切除[2]。因此在术前应通过超声、声学造影、MR、宫腔镜检查等评估肌瘤的数目、大小、位置等，决定宫腔镜手术是否适用。

2.2宫腔镜手术应用 宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）主要有双极汽化切割与单极电切割两种操作方式，由于双极汽化切割具有手术时间短、术中出血少、膨宫液量少以及术后并发症少等优势，因此该技术一经问世便逐步取代单极电切割的方式。段华[3]等总结235例联合手术后认为宫腔镜、腹腔镜联合手术只需一次麻醉，一期手术，解决了以往单纯宫腔镜或腹腔镜不能同时治疗的宫腔与腹腔内病变；通过腹腔镜监护疑难宫腔镜手术，可及时发现和处理手术过程中的子宫穿孔，提高了手术安全性。同时联合应用TCRM与TLM手术可以对多发性子宫肌瘤进行切除。郎雁[4]等联合应用TCRM与TLM（腹腔镜手术）治疗多发性子宫肌瘤，其全切除率84.3%，手术时间（80±18）min，出血量（93±41）mL。

TCRM切除子宫肌瘤要先明确适应症，通过B超等检查确认肌瘤确实可以用宫腔镜来切除，尽量避免中转开腹的发生。术前可以应用GnRH-a、孕三烯酮等进行预处理，使肿瘤体积缩小，血供减少。手术应在超声监护下实施，以减少意外的发生，术中先对瘤蒂进行预处理，以使术中出血减少，将肿瘤片状分割成较小的体积后按照切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出子宫肌瘤的五步手法切除。术后注意腹痛、阴道排液等情况及时处理。

2.3宫腔镜手术切除子宫肌瘤常见并发症 宫腔镜手术常见的并发症包括：①术中子宫出血：是TCRM最常见并发症之一，也是中转开腹最常见的原因。发生率0.2%～1.0%，多量出血多因子宫肌层内弓形动脉损伤所致，应用电极止血效果较差，往往需开腹或者止血气囊进行止血；②子宫穿孔：是TCRM最严重的并发症之一，发生率0.5～5.0%，多因放置宫腔镜时操作不当所致，少数因患者既往曾有过子宫穿孔病史或者肿瘤粘连紧密，分离操作过程所致，一旦出现穿孔应立即采取相应的措施予以修补。③过度水化综合征：发生率0.4～2.0%，主要是由于膨宫介质的过度灌流、手术创面大等导致的低钠血症等代谢症状，轻者主要为局部水肿、低钠血症，严重者则可发生肺水肿、甚至脑水肿等症状危及生命，对于本并发症重在预防，一旦发生应给予足够的重视，行重症监护、利尿、补钠等处理，发生肺水肿、脑水肿或者心衰的患者应请相应科室会诊予以对症处理。④术后并发症：术后出血、感染、腹痛、宫颈管或者宫腔粘连等，相对发生率极低。

2.4宫腔镜手术与传统开腹手术的比较 TCRM较之传统开腹手术，具有创伤小、出血量少、手术时间短等特点，并且更适合于有生育要求，要求保宫的患者。Dueholm等报道，TCRM术后子宫的解剖学形态和功能良好者，术后6个月为95.6%，术后1年为94.6%，2年为89.7%，5年为76.3%，7年后则稳定在67.6%。国内马宁等报道229例子宫肌瘤伴不孕患者，TCRM术后妊娠率64.89%，手术前后自然流产率分别为69.33%和11.11%，差异具有统计学意义，而腹腔镜手术切除子宫肌瘤术后妊娠率35.42%，手术前后自然流产率分别为24.00%和18.92%。因此TCRM手术比传统开腹手术更适合于有保留子宫需要的年轻患者。但宫腔镜手术相对应用比较局限，具有较为严格的适应症，并且容易发生大出血等风险，因此要严格限制适应症，同时需要操作者拥有较为娴熟的技术、较强的责任心。

3结论

宫腔镜及宫腔镜手术发展至今已经较为成熟，适合于部分子宫肌瘤的切除，与传统手术相比较，对于子宫功能的保留、解除不孕等更为有效，随着科技的不断进步，未来宫腔镜技术也许将实现更为广阔的应用和发展。

参考文献：

[1]夏恩兰.宫腔镜应用新进展[J].山东医药，2012，52（12）：1-3.

[2]韩波，付长虹.子宫肌瘤的分型及宫腔镜治疗临床分析[J].中国医学创新，2011，8（31）：206-209.

[3]段华，夏恩兰，王岚，等.宫腔镜与腹腔镜联合手术235例临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37（6）：342-344.

[4]郎雁，张幼红，朱小红，等.宫腔镜和腹腔镜在多发性子宫肌瘤手术治疗中的联合应用[J].第四军医大学学报，2007，28（17）：1627-1629.

编辑/丁一