降低脑卒中患者胃管意外脱管率的护理改进

董燕鸿　闵飞燕　张佛华　张正涛

摘要：目的 探讨预防和降低脑卒中患者胃管意外脱管的护理改进。方法 将2014年5 月～10月本科室收治的53例留置胃管的脑卒中患者定为对照组，选取2014 年12月～2015年5月收治的留置胃管的61 例患者为观察组，观察组采取防胃管脱管护理干预措施，比较采取防胃管脱管护理改进措施前后患者胃管意外脱管率的情况。结果 观察组患者胃管意外脱管发生率1.6%明显低于对照组49%，两组比较，P<0.001，差异具有统计学意义。结论 对脑卒中患者实施胃管意外脱管护理改进措施，可有效降低胃管脱管发生率，确保患者的置管安全。

关键词：脑卒中；胃管脱管；护理改进

随着我国老龄人口的增加，脑血管发病率呈上升趋势。脑卒中患者常伴有不同程度的意识丧失或吞咽功能障碍，常需要留置胃管进行鼻饲[1]。在临床护理过程中，经常发生胃管意外脱出事件，既增加了患者的痛苦，又加大了护士的工作量。我们针对对照组发生脱管的事件用根本原因分析法，找出主要问题，查阅资料，进行防胃管脱出的护理改进，取得较好效果，有效降低了胃管的意外脱出率，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取方便抽样法，选择2014年5月～10月我科收治的留置胃管的脑卒中患者53例为对照组，其中男36例，女17 例，年龄39～92 岁，平均（65.32±11.3）岁。疾病类型：脑梗死45 例，脑出血8 例；2014年12月～2015年5月留置胃管的脑卒中患者61例为观察组，其中男39例，女22例，年龄为38～88岁，平均（64.57±12.1）岁；疾病类型：脑梗死50 例，脑出血11例；两组患者在年龄、性别、疾病类型、置管情况等方面比较，均P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1找出胃管意外脱管常见的原因 对2014年5月～10月留置胃管发生意外脱管的患者进行系统分析，根据二八定律，拔管的主要原因是固定方式不妥、患者因素（烦躁、意识模糊、打喷嚏、未采取有效约束等）、护士因素（缺乏对患者病情正确评估、健康宣教不到位、交接班不认真、巡视不到位、经验不足）等，与康群等分析的原因大致相同[2]。

1.2.2实施相应的风险防范措施

1.2.2.1建立脑卒中患者导管风险评估表。参照张海英[3]导管评估表，再根据本院实际情况设计了脑卒中患者导管风险评估单。评估项目为导管的分类、患者的意识障碍、活动能力、护理操作、症状、精神状态和排泄等。Ⅰ类导管或评分≥8分为高危人群，对所有置管患者由责任护士进行评估，评分为高危患者每班交接班重点交接，检查留置胃管深度、留置的时间、胃管固定的情况、耳廓皮肤情况等，护士每天需评估记录，采取防护措施，护士长每周督导高危患者，检查导管风险评估是否准确，防脱管措施是否到位，并在床尾悬挂警示标示。

1.2.2.2采取棉线绳改良法“三点一侧”固定胃管。棉线绳改良法固定胃管：采用1根90cm棉线绳，1根56～58cm长塑料管，塑料管可以取自一次性输液器，在对折处偏0.5cm的输液器上剪一小口，长度约1cm，胃管从哪侧鼻腔插入就偏向哪侧。采取常规方法置入胃管，操作者确认置管成功后在鼻孔处的胃管外壁做好标记，将棉线绳穿过塑料管中，将一端穿好塑料管的线绳从小口处穿出来，小口位于患者留置胃管的鼻孔外，棉线缠绕在胃管标记处，打一外科结，棉线的另一端沿小孔穿入对侧塑料管内，塑料管两边经过耳廓，到枕后，两端棉线穿出塑料管，在枕后打活结，塑料管松紧度适宜，以能放入一指为宜。

“三点一侧”固定胃管。三点是指棉线固定胃管所插刻度处、偏瘫侧面颊上用胶布将胃管固定在塑料管上、根据患者的活动情况再次用橡皮筋双折将胃管用别针固定在患者的衣服上或枕上，胃管的末端朝上。患者经常活动者胃管固定在衣服上，长期卧床者，活动量小时胃管固定在枕上。一侧是将胃管固定在患者的偏瘫侧，目的是减少或避免患者健侧上肢接触到胃管，防止胃管意外拔出。

1.2.2.3患者有拔管倾向适当约束。朱胜春等的研究除显示意识模糊患者易发生脱管，还显示意识清醒患者也易发生脱管，尤其是精神状态较为焦虑、烦躁的清醒患者和有拔管史且依从性差的清醒患者[4]。脑卒中患者大部分伴有意识障碍或精神状态较为焦虑、烦躁。因此，用约束带适当约束非常重要。签署约束知情同意书，与患者家属充分沟通，争取患者家属的支持、同意和配合，降低因陪护自行解开约束带造成的脱管。对患者及陪护讲清置管的重要意义、置管的注意事项、脱管的危害，指导患者及家属；约束过程中，每3h放松一次，放松时间为15～30min，并观察约束部位皮肤有无红肿和指端血运情况。患者在睡意朦胧状态下对身体的不良刺激会不自主的做出抗拒反应而造成自行拔管，引起陪护及家属重视，并对陪护及患者进行知识水平、掌握程度进行评估，反复提醒[5]。

1.2.2.4鼻饲患者胃管插入长度约55～65cm。插胃管的长度按传统法患者前发际至剑突的长度再加上胃管前端有测孔部分的长度（约10cm）。这样胃管实际插入长度约55～65cm。通过适当增加胃管插入长度，减少患者在鼻饲过程中出现食物反流，而继发吸入性肺支气管感染[6]。防止脑卒中患者因咳嗽、打喷嚏导致的胃管意外脱出。

1.2.2.5护士因素，加强对脑卒中患者导管风险评估、科室制定的防范导管脱出相关措施进行培训，并督导责任护士导管风险评估是否准确、防范措施是否到位。降低因护士评估不够，未及时约束患者造成拔管。每天床旁SBAR交接班，重点交接患者存在的管道滑脱风险，责任护士重点关注，并采取防范措施，加强巡视，重点时段如夜间、午间重点巡视[7]。

1.3观察指标 胃管滑脱率：以留置胃管时标记好的刻度为标准，脱出3cm以上为胃管脱出[1]。

1.4统计学方法 数据采用SPSS17.0 统计软件包进行统计学分析。基数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验；以P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

两组脑卒中患者胃管意外脱管发生情况比较见表1。由表1 可见，观察组胃管意外脱管发生率为1.6%，与对照组（49%）相比差异具有统计学意义（P<0.001）。

3 讨论

脑卒中患者留置胃管期间，胃管意外脱管的事件经常发生。我科通过收集资料，分析原因，针对主要原因，上网查阅了相关文献，组织全科护理同仁，按照头脑风暴法积极的进行了讨论，最终行成了防止胃管意外脱管的一套管理办法。

三点一侧胃管固定法，有效的避免和降低了患者的意外胃管拔管率。棉线穿入输液管固定胃管，通过双侧耳廓，在枕后打结，由于输液管材质较软，避免了棉线绳勒压耳廓根部而造成的局部压疮。面颊上输液管与胃管再次加强固定、胃管固定在患者偏瘫侧的枕上或衣服上，加上适当的约束，有效的避免了患者的自行拔管。临床实践证明，患者由于留置胃管，舒适度发生改变，健侧上肢会不由自主的去抓胃管造成胃管的意外脱管。将胃管固定于患者的偏瘫侧，延长了健侧肢体与胃管之间的距离，尤其是在约束患者健侧上肢时，从而避免或减少了意外脱管的发生率。

在三点一侧妥善固定胃管的基础上，重点是提高护士的安全意识，重视脑卒中患者导管风险评估，采取相应防范措施。护士的培训和落实相关的措施非常重要。我科通过业务学习和考核、制订导管风险评估表，每天床旁SBAR交接班，突出了患者存在的管道滑脱风险，责任护士重点关注，并采取防范措施，夜间和午间加强巡视，在护士长的督导检查下，保证了管道滑脱防范措施的有效落实。由表1 可见，改进前后患者胃管意外脱管发生率比较，P<0.05，差异具有统计学意义，观察组患者胃管意外脱管率明显低于对照组。

综上所述，本科室针对脑卒中患者胃管意外脱出主要的原因进行风险规避，如脑卒中患者导管风险评估表的应用、棉线绳改良法“三点一侧”固定胃管、患者的适当约束、鼻饲患者胃管插入长度约55～65cm与加强护士防脱管的安全教育，运用于脑卒中患者防胃管脱管的风险管理中，有效降低胃管脱管的发生率，提高脑卒中留置胃管患者的护理质量，确保患者的置管安全。

参考文献：

[1]梁妙玲，李洁霞，滕金蓉，等.脑卒中患者两种胃管固定方法的临床效果对比研究[J].护理实践与研究，2012，9（20）：61.

[2]康群，储小红，贾晓斌.前馈控制预防脑卒中患者意外拔（脱）管的效果[J].现代临床护理，2013，12（10）：23-25.

[3]张海英，葛秀洁，李静，等.风险评估三联单在内科住院患者安全管理中的应用[J].中华现代护理杂志，2013，19（23）：2843-2845.

[4]朱胜春，金钰梅.住院患者意外拔（脱）管临床特征分析及对策[J].中华护理杂志，2009，44（3）：256-258.

[5]马虹颖，杨存美，冯瑞娟.品管圈管理预防脑血管病患者胃管意外滑脱的效果[J].中华现代护理杂志，2014，20（35）：4466-4469.

[6]张玉娟，梁延芹，毕重磊.鼻饲患者胃管插入长度的测量方法及探讨[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（2）：171.

[7]赵清丽，刘霞，赵静.非计划性胃管拔管的原因分析及护理[J].护理研究，2010，24（21）：1936-1937.

编辑/成森