EST术后远期并发症及防治的研究进展

黄剑梅　杜国平

【摘要】 十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic sphincterotomy， EST）作为内镜下逆行胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）核心诊疗技术之一，因其具有无需开腹、创伤小、疗效显著、术后恢复快、住院时间短等优点，深受患者及家属欢迎。然而，EST属侵入性技术，不可避免地会带来相关并发症，在一定程度上限制了该技术的发展。本文将EST术后远期并发症及防治的研究进展综述如下，以期在EST术达到治疗效果的同时，为减少近期及远期并发症的发生所借鉴。

【关键词】 EST术； 远期并发症； 研究进展

The Research Progress on EST Late Postoperative Complications and Its Prevention/HUANG Jian-mei， DU Guo-ping.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：142-145

【Abstract】 Duodenal papilla sphincterotomy （Endoscopic sphincterotomy， EST）， as one of the core technologies of diagnosis and treatment of ERCP， is welcomed by patients and families because of without open abdominal trauma， no significant effect， faster recovery， shorter hospital stay and other advantages. However， the EST is invasive technology， it inevitably brings some complications， postoperative complications in some extent restricted the development of the technology. This research progress summarized prevention and treatment of postoperative complications of EST， with a view to EST patients to achieve a therapeutic effect， at the same time， in order to reduce short-term and long-term complications of reference.

【Key words】 EST surgery； Long-term complications； Research progress

First-authors address： Guangdong Medical University， Zhanjiang 524023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.041

众所周知，有关EST术后早期（0～3个月）并发症，如出血、穿孔等，经过治疗，一般能治愈，并且随着器械设备的发展及医生技术的日趋成熟，EST术后早期并发症发生率比往年大大降低，大致为6.3%～11.0%[1-3]。近年来，随着人们对术后生活质量要求越来越高，EST术后的远期（≥3个月）并发症也受到了越来越多学者的关注，如逆行性胆管炎、胆管结石复发等[4-8]。有学者曾做过报道，EST术后患者随访时间>10年，其并发症的发生率是5.8%～24.0%[6，9]。

1 逆行性胆管炎

Hawes等[10]报道过EST术后胆道系统细菌感染率可高达60%，胰液及肠道内容物反流至胆管，细菌入侵，便可引起细菌的逆行感染。Sherman等[11]对肝移植术后并发胆瘘的患者成功完成了EST加支架置入术，术后跟踪随访9个月，发现胆道并发症发生率为11.1%，其中1例并发症为轻度胆道炎，考虑是支架阻塞引起，取出支架以及对症抗感染后炎症消失。有关EST术与胆道细菌感染的关系，Mandryka等[12]做过相关的预测评估，得出的结论是基本全部的EST术患者胆管内都会有细菌感染，且定殖的细菌大部分是革兰氏阴性菌，其中以大肠杆菌最为多见。张博等[13]的研究发现，ERCP术后感染的病原菌大部分具有耐药性，因此，当感染发生时，首先应该做的是对病原菌进行分离培养及进行药敏实验，根据得出结果再选用恰当抗菌药物进行治疗。

2 胆管结石复发

对于胆管结石复发的概念，Dong等[14]对其的定义为原发结石证实被完全清除后的6个月以上再次被发现的胆管结石。EST术后胆管结石复发的发生率高达4%～24%[10，15-16]。Tanaka等[17]发现胆管结石复发中的30%是发生于内镜取石术的5年之后。刘渊等[18]分析EST术后胆管结石复发的成因主要归结于以下几点：（1）胆管手术史；（2）丧失乳头括约肌功能及胆囊功能；（3）胆总管扩张；（4）术后残留的原发结石；（5）胆管有寄生虫感染。目前对EST术后的患者是否常规行胆囊切除术仍存在很大争议，认为EST术后应常规切除胆囊的学者推测保存胆囊是术后远期并发症发生的促成因素之一，故为了减少并发症的发生，应常规行胆囊切除术。但是，Schreurs等[19]对437例患者进行了长达13年的对照研究，得出的结论是无论切除胆囊与否，对EST术后远期结石的复发并无影响，而且认为无需预防性行胆囊切除，只有并发症确实出现后才有必要切除胆囊。由此可知，保留胆囊不但不是造成胆管结石复发的因素，重要的是，它可以提供正常的胆汁分泌，减少了患者术后消化不良等症状，与此同时，胆汁排泌还可以起到清洁胆道的作用，进而有效防止了胆道结石的形成。

3 术后胆管末端狭窄

当充气为2 mL的球囊无法通过十二指肠乳头时就可以诊断为乳头狭窄，这通常发生于胆总管结石复发患者[17]。EST术后发生乳头再狭窄的几率是单纯胆总管结石患者的5倍左右，乳头的再狭窄主要发生于EST术后的第1年[20]。行EST术时，手术部位有可能会出现瘢痕挛缩，从而引起乳头狭窄，进而导致胆汁流出通道不通畅，随之一系列的并发症也会接踵而至。有报道指出，十二指肠乳头狭窄的患者EST术后出现乳头再狭窄的发生率比单纯胆管结石患者高，十二指肠乳头狭窄患者，采用中小切开就足以解决梗阻问题；而对于乳头功能不全或者丧失的患者，为了防止出现胆汁排泄不畅以及结石形成等症状，一般要求要行大切开[21]。然而，虽然大切开解决了当前的问题，但随着对括约肌破坏的增大，并发症发生的几率也相对增高，因为切口越大，乳头括约肌本身形成的屏障抗反流作用丧失，肠内容物向着相反方向反流，继而容易引起一系列胆道炎症甚至癌症的发生。

4 胆道癌症

有相关研究报道，对EST术患者进行术后跟踪随访，8年后胆囊癌的发病率为0.7%～2.5%[22]。而对于采用外科手术治疗的胆石症患者，跟踪随访5年后，胆囊癌的发病率为0.1%～0.8%[23]，男女的比率为1∶4，多见于妇女。Hammarstrom等[24]跟踪随访了35例患者18个月，这些患者均为采用EST术后保留胆囊，最后发现死于胆囊癌患者的有2例（5.7%），因此，他们提出为了预防胆囊癌，建议术后即行胆囊切除术。另外，也有学者对EST术后患者随访10～20年，结果发现胆管癌的发生率高于普通人，其发病机制可能是Oddi括约肌遭受破坏后，其抗反流作用丧失，长期的胆汁刺激会促进胆管癌细胞的生长。

5 术后胰腺炎

术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis， PEP）是ERCP术后最常见而且严重的并发症，占了ERCP术后并发症的一半多。大多数学者认为治疗性ERCPPEP发生率高于诊断性的ERCP[25-26]，但是，也有学者研究发现两者的发生率并没有明显的差异。Cheng[27]做过一个相关研究，得出的结论是小切开容易出现急性胰腺炎，相反，大切开则很少出现，进而推测，出现这种并发症的原因与切开充分与否有关，倘若切开不够充分，一旦切开出现充血水肿时，胰液无法顺利流出，胰管压力增高，则容易出现PEP。应用内镜下乳头括约肌球囊扩张术（Endoscopic papillary balloon dilatation， EPBD），不但可以保留乳头括约肌的功能，而且减少了EST术后所引发的出血风险。但是有学者通过研究认为，EPBD比EST有着较高胰腺炎发生率，主要是因为扩张的球囊反复进出牵拉，对括约肌造成一定的机械性损害。然而，Lin等[28]对胆管结石患者进行过对照研究，将病例随机分成EPBD术与EST术两组，均检测病例术后血淀粉酶水平，结果发现两者检测水平无明显差异。钱东等[29]通过研究发现预防性胰管支架植入术可以有效地降低ERCP术后高淀粉酶血症和胰腺炎的发生率，并减轻胰腺炎的严重程度。

6 消化不良

行乳头括约肌大切开的患者，因其整体性遭到破坏，其胆囊功能也会受到损害，进而导致胆汁在消化间期无法正常储存，没有足够的胆汁在进食后帮助消化，长此以往足以引发消化不良等症状[30]。

作为一种简单易行且微创的手术，EST术发展方兴未艾，在胆总管结石及十二指肠乳头狭窄等疾病的处理方法中，EST术仍作为大多数患者的首选。然而，随着对治疗性ERCP术后远期并发症的认识逐渐深入，医务工作者开始思考探索是否能找到一种方法，既能取出结石解除梗阻，又能不破坏括约肌，并取得了一些成就，如乳头括约肌成形术、内镜下球囊扩张术、腹腔镜下胆总管探查等。然而，近年来开展的这些新技术，并不是适合每一位胆总管结石或者乳头狭窄的患者，而更适合的是凝血功能障碍患者[31]。因此，对于没有凝血功能障碍的胆管结石患者，其首选治疗措施仍然是EST术。用EST术治疗胆总管结石后的并发症仅为4.9%[9]，相反，用外科手术治疗胆总管结石患者则更容易出现一系列相关并发症[24]，由此可知，EST术治疗胆管结石是相对安全及有效的方法，在一定程度上可以代替外科手术，但是不能轻易忽视其远期并发症。

参考文献

[1]陈幼祥，吕农华，徐萍，等.内镜下乳头括约肌切开术的早期并发症分析[J].中华消化内镜杂志，2006，23（4）：297-298.

[2] Barther M， Heyries L， Desjeux A. Short term complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Gastroenterol Clin Biol，2002，26（11）：980-987.

[3]叶丽萍，林敏华，何赛琴，等.中小切口的乳头括约肌切开术加鼻胆管引流在治疗胆总管结石中的价值[J].中华消化内镜杂志，2003，20（5）：336-337.

[4] Prat F， Malak N A， Pelletier G， et al. Biliary symptoms and complications more than 8 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis[J].Gastroenterology，1996，110（3）：894-899.

[5] Pereira-Lima J C， Jakobs R， Winter U H， et al. Long-term results （7 to 10 years） of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis. Multivariate analysis of prognostic factors for the recurmnce of biliary symptoms[J].Gastrointest Endoae，1998，48（5）：457-464.

[6] Sugiyama M， Atomi Y. Risk factors predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones： long-term （more than 10 years） follow-up study[J].Am J Gastroenterol，2002，97（11）：2763-2767.

[7] Kageoka M， Watanabe F， Maruyama Y， et al. Long-term prognosis of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis[J].Dig Endosc，2009，21（3）：170-175.

[8] Costamagna G， Tringali A， Shah S K， et al. Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis， and risk factors for recurrence[J].Endoscopy，2002，34（4）：273-279.

[9] Kageoka M， Watanabe F， Maruyama Y， et al. Long-term prognosis of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis[J].Dig Endosc，2009，21（3）：170-175.

[10] Hawes R H， Cotton P B， Vallon A G. Follow-up 6 to 11 years after duodenoscopic sphincterotomy for stones in patients with prior eholeeystectomy[J].Gastroenterology，1990，98（4）：1008-1012.

[11] Sherman S， Shaked A， Cryer H M， et al. Endoscopic management of biliary fistulas complicating liver transplantation and other hepatobiliary operations[J].Ann Surg，1993，218（2）：167-175.

[12] Mandryka Y， Klimczak J， Duszewski M， et al. Bile duct infections as a late complication after endoscopic sphincterotomy[J].Pol Merkur Lekarski，2006，21（126）：525-527.

[13]张博，张慧宇，徐文思，等.内镜逆行胰胆管造影术后感染的病原菌及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（11）：2647-2648.

[14] Dong I K， Kim M H， Lee S K， et al. Risk factors for recurrence of primary bile duct stones alter endoscopic biliary sphineterotomy[J].Gastrointest Endosc，2001，54（1）：42-48.

[15] Freeman M L. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy： a review[J].Endoscopy，1997，29（4）：288-297.

[16] Prat F， Malak N A， Pelletier G， et al. Biliary symptoms and complications more than 8 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis[J].Gastroenterology，1996，1（10）：894-899.

[17] Tanaka M， Takahata S， Konomi H， et al. Long-term consequence of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones[J].Gastrointest Endosc，1998，48（5）：465-469.

[18]刘渊，龚彪.内镜十二指肠乳头括约肌切开术后复发胆管结石的成因分析[J].中华消化内镜杂志，2012，29（4）：235-237.

[19] Schreurs W H， Vles W J， Stuifbergen W H， et al. Endoscopic management of common bile duct stones leaving the gallbladder in situ. A cohort study with long-term follow-up[J].Dig Surg，2004，21（1）：60-64.

[20] Geenen J E， Toouli J， Hogan W J， et al. Endoscopic sphincterotomy： follow-up evaluation of effects on the sphincter of Oddi[J].Gastroenterology，1984，87（4）：754-758.

[21] Li Z H， Chen M， Liu J K， et al. Endoscopic sphincterotomy in the treatment of cholangiopancreatic diseases[J].World J Gastroenterol，2005，1l（17）：2678-2680.

[22] Escourrou J， Cordova J A， Lazorthes F， et al. Early and late complications after endoscopic sphincterotomy for biliary lithiasis with and without the gall bladder ‘in situ'[J].Gut，1984，25（6）：598-602.

[23] Bergdahl L. Gallbladder carcinoma first diagnosed at microscopic examination of gallbladders removed for presumed benign disease[J].Ann Surg，1980，191（1）：19-22.

[24] Hammarstrom L E， Holmin T， Stridbeck H， et al. Long-term follow-up of a prospective randomized study of endoscopic versus surgical treatment of bile duct calculi in patients with gallbladder in situ[J].BrJ Surg，1995，82（11）：1516-1521.

[25] Theerawood G. Risk factors and techniques affecting surgical outcome of therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography difficulties[J].J Med Assoc Thai，2005，88（8）：1103-1109.

[26] Ryukichi A， Takeaki K， Tomofumi T， et al. Mechanism of pancreatitis caused by ERCP[J].Gastrointest Endosc，2002，55（1）：50-54.

[27] Cheng C L， Sherman S， Watkins J L， et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis： a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol，2001，54（4）：425-434.

[28] Lin C K， Lai K H， Chan H H， et al. Endoscopic balloon Dilatation is a safe method in the management of common bile duct stone[J].Dig Liver Dis，2004，36（1）：68-72.

[29]钱东，郝芳.预防性胰管支架置入治疗内镜后胰腺炎临床分析280例[J].世界华人消化杂志，2014，22（12）：1743-1746.

[30] Wilson P， Jamieson J R， Hinder R A， et al. Pathology duodenogastric reflux associated with persistence of symptoms after cholecystectomy[J].Surgery，1995，117（4）：421-428.

[31] Prat F， Malak N A， Pelletier G， et al. Biliary symptoms and complications more than 8 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis[J].Gastroenterology，1996，110（3）：894-899.

（收稿日期：2015-10-10） （本文编辑：王宇）