偏瘫型脑瘫儿童肢体差异与功能状况的相关性研究

李韶辉　李茂清　江兴妹　吴恩泽

【摘要】 目的：评估偏瘫型脑瘫（HCP）儿童双侧肢体差异，并探讨差异与患者年龄段相匹配的功能状况的相关性。方法：测量30位HCP儿童受影响侧与未受影响侧肢体8项实验指标与运动、认知多个功能状态指标，采用统计学软件分析实验指标与功能状态指标之间的相关性。结果：受影响的偏瘫侧肢体长度较未受影响的肢体长度偏短，肌力与手宽（HW）、腿长（FL）、大腿围（TC）指标呈负相关，UPRS与上肢总长（ULTL）、手长（HL）指标呈负相关，粗大运动功能（GMFM）与ULTL、HL、HW、FL指标呈负相关。结论：肢体差异程度在HCP儿童发育中起到重要的作用，可能对运动/社会参与功能起到很大的影响。

【关键词】 儿童； 脑瘫； 偏瘫； 功能

The Study for Association between Function and Growth Discrepancies in Children with Hemiplegic Cerebral Palsy/LI Shao-hui，LI Mao-qing，JIANG Xing-mei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：030-032

【Abstract】 Objective： To evaluate side-to-side discrepancies in children with hemiplegic cerebral palsy （HCP）， and investigate associations of these discrepancies with patients age at function. Method： We obtained information including eight indexes for experiment， initiation of physical therapy，motor and cognitive function， and degree of activities and social participation from 30 children with HCP.SPSS software was applied to analyze the association between indexes and function. Result： The affected side was shorter than unaffected side in HCP. Muscle strength was negative associated with HW， FL， TC， UPRS was negative associated with ULTL， HL， GMFM was negative associated with ULTL，HL，HW，FL.Conclusion：Discrepancy which plays a larger role in HCP children is associated with degree of activity/social participation.

【Key words】 Children； Cerebral palsy； Hemiplegia； Function

First-authors address： The First Peoples Hospital of Huizhou， Huizhou 516003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.009

国外资料显示，偏瘫型脑瘫（Hemiplegic cerebral palsy， HCP）儿童受影响的偏瘫侧肢体（以下简称受影响肢）与未受影响的相对健康侧肢体（以下简称相对健肢）两者之间的差异将对患儿认知和运动功能的发展造成重要影响[1-3]。但目前国内针对该方面详细的研究和报道欠缺，本研究旨在通过检测HCP儿童受影响肢与相对健肢两者之间的差异水平，分析肢体差异水平与运动功能、认知功能、活动功能和社会参与度状况的相关性，评估肢体差异水平对儿童整体功能发展的潜在影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年5月-2013年12月在本院接受系统康复治疗的，符合研究标准的3～6岁HCP儿童30例为研究对象。其中男19例，女11例，病程0.5～5.5年，平均（3.12±1.25）岁。诊断标准参照2006年全国小儿脑瘫座谈会制定的诊断及分型标准[4]。脑瘫诊断的主要依据：有引起脑瘫的原因，有脑损伤的发育神经学异常，有不同类型脑瘫的临床表现。包括6个要素：运动发育落后或异常，肌张力异常，肌力异常，姿势异常，反射异常以及辅助检查的异常。其中前5项是脑瘫诊断的必备要素。按瘫痪的部位分为5型，包括单瘫、双瘫、三肢瘫、偏瘫和四肢瘫。排除标准：<3岁或>6岁；伴随遗传性、代谢性、神经退行性病变；其他影响生长疾病。纳入标准：符合HCP诊断标准；年龄3～6岁；剔除排除标准病例。

1.2 监测指标

1.2.1 肢体监测指标 按照文献[5]标准对上肢总长（Upper limb total length， ULTL），手长（Hand length， HL），手宽（Hand width， HW），下肢总长（Lower limb total length， LLTL），腿长度（Foot length， FL），臂围（Arm circumference， AC），大腿围（Thigh circumference， TC），小腿围（Calf circumference， CC）8个指标进行测量。

1.2.2 各类功能状态指标 按照文献标准对肌张力、肌力进行评估并分级[6-8]；按照粗大运动功能分级水平（Gross motor function classification system， GMFCS）分级[9]；按照粗大运动功能测试（Total score in the gross motor function measure， GMFM）占总分百分比进行计算并评估活动能力[10]；智力测试采用龚耀先等[11]修订的中国-韦氏儿童智力量表（C-WISC）进行测量评估操作智商（Score for intelligent quotient performance， IQP）与言语智商（Verbal intelligent quotient score， VIQ），结合个体开始物理治疗年龄对结果分析；使用测角仪评估主动和被动伸腕动作活动范围，根据文献[12]赋予UPRS分值。

1.3 研究方案 检测获得HCP儿童各项监测数据，应用IBM公司“统计产品与服务解决方案（Statistical Product and Service Solutions， SPSS）”软件对数据进行处理，分析不同监测变量之间的相关系数，根据统计学结果和临床医学知识进行综合汇总。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0版本进行数据统计学分析，计量资料用（x±s）表示，计数资料用频数表示。Spearman相关用于分析两变量相关性，两独立变量间比较采用t检验或Mann-Whitney非参数检验，二分类变量采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基线资料 本研究共纳入30位HCP儿童，其中男女比例为19/11，受影响侧左右肢体比例为16/14，平均年龄（51.6±5.4）个月，胎龄中足月与早产比例为23/7，出生时体重与怀孕胎龄超重、正常、偏轻比例分别为3/26/1，既往癫痫发作有无比例为3/27，偏瘫中痉挛有无比例为12/18。

2.2 研究对象肢体监测指标比较及各类功能状况 对30位HCP儿童肢体的8个监测指标进行测量和比较，每个患儿双侧最少有3个监测指标不同，特别是手长、臂围和手宽3个指标尤为明显，平均差异幅度>5%，整体表现出受影响肢长度比相对健肢偏小和偏短，见表1。而对各类功能进行评价，GMFCS分级Ⅰ级Ⅱ级比例为27/3，GMFM占总分百分比（87.6±11.4）%，IQP得分（73.8±21.9）分，VIQ得分（86.3±22.6）分，UPRS得分（18.82±5.75）分。HCP儿童肢体监测指标差异比较见表1。

表1 HCP儿童肢体监测指标差异比较（x±s） cm

监测指标 相对健肢（cm） 受影响肢（cm） 差异

（cm） 差异百分比（%） P值

ULTL 44.18±2.81 42.96±2.73 1.22±0.91 2.61±2.01 <0.01

HL 11.74±0.74 10.82±0.71 0.92±0.53 7.19±4.38 <0.01

HW 6.01±0.25 5.68±0.44 0.33±0.30 5.74±5.28 <0.01

LLTL 45.11±2.15 44.48±2.15 0.63±0.64 1.47±1.36 <0.01

FL 16.38±0.83 15.56±0.91 0.82±0.55 4.53±3.35 <0.01

AC 18.03±1.15 16.95±1.11 1.08±0.56 6.01±3.12 <0.01

TC 32.17±2.28 31.29±2.48 0.88±0.62 2.64±1.97 <0.01

CC 21.88±1.30 20.97±1.37 0.91±0.51 4.06±2.33 <0.01

注：（1）比较两侧肢体差异采用t检验或Mann-Whitney非参数检验；（2）差异=未受影响侧-受影响侧；差异百分比=（未受影响侧-受影响侧）/未受影响侧×100%

2.3 HCP儿童肢体差异水平百分比与功能状况相关性分析 对HCP儿童肢体差异水平百分比指标与功能状况指标进行两变量Spearman相关分析。结果表明，肌力、UPRS、GMFM与肢体差异百分比密切相关，肢体差异百分比越大，肌力程度越差，UPRS角度越小，GMFM功能评价越低。见表2。

表2 HCP肢体差异水平百分比与功能状况相关性分析

指标1 指标2 相关系数r P值

肌力 HW% -0.51 <0.01

FL% -0.43 <0.01

TC% -0.76 <0.01

UPRS ULTL% -0.77 <0.01

HL% -0.58 <0.01

GMFM维度A ULTL% -0.59 <0.01

HL% -0.69 <0.01

HW% -0.47 <0.01

GMFM维度B ULTL% -0.48 <0.01

GMFM维度C ULTL% -0.43 <0.01

HW% -0.42 <0.01

GMFM维度D HL% -0.48 <0.01

FL% -0.53 <0.01

3 讨论

小儿脑性瘫痪简称脑瘫，是指患儿出生前到生后1个月内因各种原因所致的非进行性脑损伤，是一种严重的致残性疾病，影响着儿童的身心健康，也给家庭和社会带来了沉重的精神与经济负担[13]。偏瘫型脑瘫（HCP）是脑瘫常见的一种临床类型，是由于受多种因素影响，导致脑部神经系统损伤，出现多种并发症，可对认知和运动等功能产生影响。有研究报道，早期应用康复治疗脑瘫有显著的临床效果，可降低残疾程度，从而使患儿康复水平得到提升[14-15]。但HCP儿童的治疗目标除了原发疾病的治疗外，更重要的是提高整体功能状况、提升潜能的开发和社会活动参与度，但由于多种并发症的影响，HCP的疗效一直不佳。在并发症影响因素中，HCP儿童受影响肢体和相对健康肢体长度的差异程度与功能状况是否存在关联，具体相关度如何，其影响机制报道尚少，国内在该方面的报道基本空白。本研究通过研究国内偏瘫型脑瘫儿童肢体长度的差异，分析其与功能障碍、活动与社会参与能力之间的关系，评估肢体长度的差异对偏瘫型脑瘫儿童的具体影响。

国外研究资料认为HCP儿童功能障碍引起的因素中，偏瘫侧与相对健康侧肢体生长的差异是重要的环节。这种差异随着年龄的增加而加大，加上负重刺激的减少、肢体废用、低血流量灌注，将对骨骼发育和肌肉生长造成不良影响。本研究结果表明：（1）肌力与手宽度、腿长、大腿围3个指标的差异百分比成负相关，提示肌力减少与手宽度、腿长、大腿围差异加大密切相关。笔者推测这种现象引起的原因可能是肌力与双侧肢体支撑时间长短相关联，而双腿长度的差异程度、腿部肌肉的结构组织决定了肢体支撑时间的长短。而对于手宽度差异增加导致的肌力下降可能与患儿依赖上臂支撑体重的能力和时长相关。（2）UPRS评估了包含手功能在内的10项功能，HCP儿童的主要问题之一是手功能，对UPRS的研究结果显示高得分与上肢总长、手长差异度减小相关。这提示了越早时间对手进行康复治疗，差异就越少，功能改善的程度及可能性就会越高。通过早期科学规范的物理治疗后手长差距可减少的结果证实，个体早期康复干预可获得整体功能的改善[2]。（3）采用GMFM评价量表评价功能与长度差异的相关性，显示上肢总长差异对儿童日常卧位与翻身、坐位、爬与跪功能的实现密切程度较高，手长差异仅此其后。文献[16]认为上肢骨在受影响侧的发育成熟要比未受影响侧的困难和缓慢，而日常功能的实现依赖于骨发育成熟。本研究的结果也部分证实了这一结论。（4）在对肢体差异与智力相关分析中，并没有发现肢体长度差异越大，智力越低的情况，这可能是受到儿童受教育的程度、个体发育差异、遗传因素、物理干预时间长短、实验样本量所干扰。

综上所述，本研究结果部分证实了HCP儿童肢体差异程度与功能状况密切相关，可能对运动/社会参与功能起到很大的影响作用。

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（收稿日期：2015-10-17） （本文编辑：王宇）