降钙素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床研究
2016-11-19梁旭满陈永钢梁知锐
梁旭满 陈永钢 梁知锐
【摘要】 目的：探讨降钙素原（PCT）对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）应用抗生素的指导作用。方法：选取2014年2月-2015年3月本院呼吸科收治的200例AECOPD患者作为研究对象，按照随机数字表法将其平均分为两组，每组100例。观察组的抗生素使用依据血清PCT水平进行，患者入院时、治疗第5、7、10 d检测血清PCT水平，若PCT≥0.25 μg/L则应用抗生素，PCT<0.25 μg/L时不使用或停用抗生素。对照组由医师依据临床经验同时结合患者临床症状进行抗生素应用。比较两组患者抗生素使用率、使用时间、住院时间、住院费用、临床有效率、有创机械通气率、二重感染率及病死率等。结果：观察组抗生素使用率、平均使用时间、住院时间及住院费用分别为66.00%、（9.48±1.03）d、（13.12±2.53）d、（6716.63±436.35）元，均明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。两组患者临床有效率、有创机械通气率、病死率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组二重感染率为1.00%，显著低于对照组的18.00%，比较差异有统计学意义（P<0.01）。两组患者治疗后白细胞计数（WBC）及C-反应蛋白（CRP）浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：依据血清PCT水平决定抗生素的使用策略有利于降低AECOPD患者抗生素使用率，减少抗生素使用时间，缩短住院时间，值得临床推广使用。
【关键词】 降钙素原； 慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 抗生素
Assessment of Antibiotic Prescribing Based on Serum Procalcitonin （PCT） Level for Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/LIANG Xu-man，CHEN Yong-gang，LIANG Zhi-rui.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：023-026
【Abstract】 Objective： To investigate appropriateness of antibiotic prescribing based on procalcitonin （PCT） level for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）.Method： 200 AECOPD patients were selected in our hospital from February 2014 to March 2015， and they were randomly divided into observation group and control group according to random number table method， 100 cases in each group. In the observation group， antibiotic prescribing for different durations of therapy （admission day， 5， 7， and 10 days） was based on the serum PCT level， if the PCT≥0.25 μg/L， antibiotics was used， the PCT<0.25 μg/L， didnt use or stop using antibiotics. In the control group， antibiotic was based on clinicians experience and patients symptoms. Antibiotic utilization and its times， duration of therapy， hospital costs， clinical efficiency， invasive mechanical ventilation rate， recurrent infection and mortality between the two groups were compared.Result： In the observation group， antibiotic usage rate， average usage time， hospital stay time， and hospital costs was respectively 66.00%， （9.48±1.03） days， （13.12±2.53） days， （6716.63±436.35） yuan， which was significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.01）， however， the clinical efficiency， invasive mechanical ventilation rate， and mortality had no significant difference （P>0.05）. In addition， recurrent infection rate of the observation group was 1.00%， which was significantly lower than that of the control group （P<0.01）. The WBC count and CRP concentration had no significant difference between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion： Antibiotic prescribing based on serum PCT levels is relevant to reduce antibiotic usage for AECOPD patients， as well as shorten duration of therapy， it is worthy of using PCT level as guidelines for antibiotic prescribing.
【Key words】 Procalcitonin； Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease； Antibiotics
First-authors address： Yangjiang Hospital of Traditional Chinese Medical， Yangjiang 529500， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.007
慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease， COPD）为呼吸系统常见病，以气流受限为主要特征。COPD急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease， AECOPD）可造成肺功能持续恶化，对患者的生活质量与生命安全构成严重危害。研究发现，AECOPD患者中仅有50%是由细菌感染引发的[1]，而有高达70%～85%的患者采取了抗生素治疗，可见有相当一部分患者存在滥用抗生素现象，由此引发的细菌耐药与二重感染已引起临床广泛重视[2]。如何减少过度使用抗生素现象是目前国内外研究的重点。血清降钙素原（Procalcitonin， PCT）是一种细菌感染标志物，特异性强，国外研究认为在下呼吸道感染患者中当血清PCT水平超过0.25 μg/L时提示存在细菌感染，可据此使用抗生素，PCT指导下进行抗生素的治疗能安全减少患者抗生素的使用[3]。对此，本研究将本院收治的200例AECOPD患者按随机数字表法分为两组，分别在PCT指导下及凭医师经验使用抗生素，以探讨血清PCT水平指导AECOPD患者使用抗生素的安全性及有效性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2014年2月-2015年3月收治的200例AECOPD患者作为研究对象，所有患者均符合我国2007年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》标准对急性加重期的定义，其中男151例，女49例，年龄52～87岁，平均（68.15±8.42）岁。排除标准：（1）入院时AECOPD病程>5 d；（2）入院前4周内使用过抗生素，胸片证实是肺炎者；（3）患有严重心肝肾脏器功能不全或合并其他呼吸道慢性病者；（4）其他原因引起的细菌感染者；（5）精神疾病或认知障碍者。所有患者均知情，并签署知情同意书。采用随机数表法将200例患者分为观察组与对照组，每组100例。两组患者性病、年龄、COPD病程等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法 两组患者均常规给予吸氧、祛痰、支气管扩张、抗凝等对症支持治疗并且均进行痰细菌培养、血常规、肺功能、胸片等常规检查。对照组患者由主治医师凭经验及患者的临床症状来判断是否使用抗生素。观察组则依据血清PCT水平决定是否使用抗生素，大多使用10～14 d，停药无统一标准，一般依据患者症状缓解情况、痰颜色及性状、WBC计数、C-反应蛋白（CRP）含量、体温等进行判定。患者入院时、治疗第5、7、10天分别检测血清PCT水平，当血清PCT≥0.25 μg/L时使用抗生素，当血清PCT<0.25 μg/L时不使用或停用抗生素。PCT采用超灵敏管式发光仪（德国STRATEC公司生产，LB9507型号，参考值：PCT<0.10 μg/L表示无细菌感染；0.10 μg/L
1.3 观察指标与临床疗效判定标准 观察并记录两组患者的抗生素使用率、使用时间、住院时间、住院费用、临床有效率、有创机械通气率、二重感染率、病死率、治疗后WBC计数及CRP浓度。疗效判定：临床效果分痊愈、显效、进步、无效4个等级，痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常；显效：病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病情有所好转，但不够明显；无效：用药72 h后病情无明显进步或有加重者。以痊愈及显效为有效，临床有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组抗生素使用率、平均使用时间、住院时间及住院费用、二重感染率均明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。两组患者临床有效率、有创机械通气率、病死率、治疗后白细胞计数（WBC）及C-反应蛋白（CRP）浓度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
COPD为常见肺部疾病，以气流受限为主要特征，而感染是导致AECOPD的主要原因，以下呼吸道感染为主，其中50%是由细菌感染引发的。抗生素治疗是本病患者治疗中的一个重要环节，而在AECOPD患者是否存在细菌感染的判断上，根据患者发热、肺部湿啰音、咳脓痰等临床症状进行判断缺乏敏感性及特异性。长期以来，临床主要以WBC计数及CRP水平来判断严重细菌感染及其他炎症疾病，但近年来大量研究发现，PCT对细菌感染与非细菌感染的鉴别价值要显著高于CRP及WBC[4-5]。陈恩竹等[6]研究发现，对AECOPD患者进行血清PCT检测时，发现细菌感染组患者的PCT水平明显高于非细菌感染组。郑丹等[7]的研究发现，对比不同AECOPD患者血清PCT浓度的痰培养及病理结果，差异均有统计学意义，AECOPD患者的血清PCT浓度和病情呈明显正相关（r=0.761）。可见血清PCT还可反应AECOPD患者的病情严重程度。此外，传统的痰培养、血培养等方法一般需要3 d以上才能出结果，并且阳性培养率偏低，而血清PCT检测30 min即可得出结果，故对于危重症患者的诊断治疗尤为重要。
PCT是降钙素前肽物质，正常是由甲状腺C细胞合成的，不会释放入血。由于几乎所有的PCT均能转化为降钙素，故正常生理状态下，体循环内PCT水平极低，不足0.1 ng/mL。但临床研究显示，当机体处于炎症状态下或脓毒血症时，PCT则主要通过甲状腺C细胞以外的细胞产生。内毒素、IL-1、IL-6、TNF等炎症因子均能通过诱导包括粒细胞、巨噬细胞、睾丸细胞、脂肪细胞等在内的全身多种类型细胞释放PCT[8-9]。早期有研究显示，感染时血循环中PCT的来源可能主要是单核-巨噬细胞。当PCT超过蛋白酶降解范围，无法被降解的PCT即可释放入血，导致血清PCT水平持续上升[10]。而即使是甲状腺全部切除的患者，在机体发生严重细菌感染时，也会出现PCT水平显著升高的现象。
由于PCT与感染密切相关，在机体出现感染尤其是合并全身炎症反应综合征时PCT水平会显著升高。血清PCT水平和感染严重程度呈正相关，在细菌感染时PCT显著上升，但在真菌、军团菌等感染时上升程度明显不及细菌感染。故PCT主要被应用到感染性疾病的病因诊断以及与细菌感染易混淆的疾病的鉴别诊断中，如胰腺炎、脑膜炎、自身免疫性疾病等。血清PCT检测对AECOPD患者的抗菌药物使用上具有重要的指导意义，对于AECOPD患者，医师多会凭经验进行抗生素的使用，但应用抗生素的患者中，有相当一部分并非是细菌感染引发的，也就存在大量抗生素滥用现象。据统计，我国每年因抗生素滥用引发死亡的患者高达8万。而血清PCT可帮助医师快速判断AECOPD患者到底是细菌感染还是非细菌感染，进而指导抗生素的合理应用。目前，应用PCT水平对AECOPD患者感染细菌状况的判断及指导抗生素使用方面的研究较多。
曾雪峰等[11]将52例AECOPD患者分为PCT组与常规治疗组，分别依据PCT水平及患者临床症状决定使用抗生素，以观察两组抗生素使用情况及治疗效果，结果显示，PCT组患者的抗生素使用时间大多分布于7～10 d，常规组则分布于2周甚至更长时间，但两组患者的临床有效率、病情加重例数、死亡例数比较，差异均无统计学意义。可见，PCT指导AECOPD患者使用抗生素可有效减少抗生素的使用，且不影响治疗效果。谢岚等[12]将收治的96例AECOPD患者随机分为PCT组与经验治疗组，PCT组以PCT≥0.25 μg/L为截断值决定是否使用抗生素，经验治疗组则依据医师经验、患者症状、抗生素使用指南决定是否用药，对两组患者相关指标进行比较后发现，PCT组患者的抗生素使用率、平均使用时间、平均住院时间及医疗费用均显著低于对照组，但两组有创机械通气率、临床有效率、死亡率比较差异则无统计学意义。这说明血清PCT水平对AECOPD患者应用抗生素具有指导意义，可有效减少抗生素暴露与细菌耐药性，与过去一些文献中的结论相似[13-15]。
本研究将本院呼吸科收治的200例AECOPD患者纳为研究对象，根据随机数字表法分为两组，观察组依据PCT水平判断是否使用抗生素（以PCT≥0.25 μg/L为截断值），而对照组则依据主治医师经验以及患者的临床症状来决定是否使用抗生素，结果发现，依据PCT水平指导抗生素使用可有效降低抗生素使用率、减少抗生素使用时间，进而减少抗生素暴露，减少细菌耐药性及二重感染的风险。抗生素使用时间缩短后，患者的住院时间也随之缩短，住院费用明显下降，有效减少了患者的身体及经济负担。而两组患者在临床有效率、有创机械通气率、病死率方面比较则无统计学差异，则提示PCT指导下的AECOPD患者抗生素的使用率及使用时间下降的同时并不会导致临床治疗效果的降低。与文献[11-15]结果基本一致。此外，本研究通过对治疗后患者的WBC计数及CRP浓度进行比较，发现两组患者差异无统计学意义，提示WBC计数及CRP相对于PCT在AECOPD的诊断中缺乏特异性。
综上所述，依据血清PCT水平决定抗生素的使用策略有利于降低AECOPD患者抗生素使用率，缩短抗生素使用时间、住院时间及住院费用，且对治疗效果无影响，值得临床推广使用。
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（收稿日期：2015-10-14） （本文编辑：王宇）
