麻黄汤类方证治规律浅析

袁钟瑜 黄千千 蒋岚 赵海婷 赖润民 吴宏东

摘要：目的根据古代文献中麻黄汤类方的运用情况，总结其运用规律。方法运用文献分析法，对麻黄汤类方的运用情况进行汇总分析。结果历代文献中麻黄汤类方的运用范围由外感风寒表实证扩展至肺系相关疾病、水湿病、四肢痿痹病及其他类型病证的治疗，但均与肺脏生理功能密切相关，均通过宣降肺气，调畅气血，达到祛邪外出的目的。结论麻黄汤类方以宣肺为中心，可用于多种类型病证的治疗。

关键词：麻黄汤；类方；伤寒论；金匮要略

中图分类号：R2891文献标志码：B文章编号：1007-2349（201.6）04-0032-02

麻黄汤，首见于仲景《伤寒杂病论》，以其辛温发汗解表之功主治太阳伤寒，柯韵伯谓之“开表逐邪发汗之峻剂”。在临床，其类方被广泛用于各种内伤杂病的治疗，笔者对麻黄汤类方证治规律总结如下。

1宣肺平喘善治肺系疾病

麻黄汤中，君药麻黄为肺经专药，其类方多用于治疗肺系相关病证。如首见于《伤寒论》的麻黄杏仁甘草石膏汤，为麻黄汤去桂枝加石膏，以经典的麻黄石膏相配宣泄肺热，主治肺热壅盛证；见于《和剂局方》的三拗汤，为麻黄汤去桂枝，主治风寒咳嗽，气促痰多；见于《和剂局方》的华盖散，为麻黄汤去桂枝，加紫苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓，主治风寒咳喘痰涎。在后世方书中，此类方剂多根据具体病证之寒热虚实进行加减运用：偏于寒者，加半夏、干姜、细辛、五味子、紫菀、款冬花；偏于热者，加石膏、黄芩、桑白皮；痰多者，加橘皮、半夏、生姜；气虚者，加黄芪、白术、人参、大枣。

麻黄汤类方治疗肺系疾病，其意非温、非润、非补、非泄，而在于恢复肺气之宣降。肺主气，司呼吸，通调水道，此番生理功能均有赖于肺气的正常宣降。同样，在病理状态下，无论寒热虚实、有痰无痰，均需宣降肺气，其次方可言补泄温清。此类方剂对于咳逆上气具有较好的疗效，如《金匮要略》射干麻黄汤主治：“咳而上气，喉中水鸡声”[1]，现多用于治疗支气管哮喘。这源于麻黄汤中麻黄之功效。麻黄辛、苦、温入肺经，功以宣肺平喘，有专药专治之意。现代药理研究亦表明，麻黄中所含麻黄碱具有松弛支气管平滑肌的作用。

2宣肺通腑治疗肠热腑实

《圣济总录》卷五十“治大肠实热，令人气凭满，茯苓麻黄汤方”[2]。茯苓麻黄汤，为麻黄汤加茯苓、黄芪、大青叶、细辛、石膏、丹参、五味子、贝母、橘皮、川芎、枳实。大肠实热可致腑气不通，腑气上逆可“令人气凭满”。证属大肠实热所致的一身上下气机壅滞，可用宣降肺气法调理一身之气。又肺与大肠相表里，宣肺即可通腑，腑气通则热有出路。临床可借鉴用于肠道梗阻类疾病的治疗。

3开泄腠理治疗天行疫疠

《外台秘要》卷第三：行病发汗等方四十二首。“《肘后》治天行一二日，麻黄解肌汤方”[3]。麻黄解肌汤，为麻黄汤去桂枝加升麻、芍药、石膏、贝齿。《诸病源候论》[4]云：“夫天行时气病者，是春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温者，此非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少，率多相似者，此则时行之气也。”此处“天行”可理解为气候异常时发生的流行病。麻黄汤类方用于“天行”的治疗，与麻黄汤治疗伤寒表实证用意一致，均为开腠理以祛邪气。本方主以麻黄汤开泄腠理驱逐疫毒，配以升麻辛凉升散，透邪外出，石膏清解里热，芍药固护营阴，贝齿咸平入肝以防外邪引动肝风。临床可借鉴用于流行性传染病的治疗。

4宣开皮毛治疗面部（皮干）疱

《外台秘要》卷第三十二面方一十五首“肘后疗年少气盛，面生（皮干）疱方”[3]。此方仅由麻黄、炙甘草、杏仁3味药组成。麻黄辛、苦、温，炙甘草甘温，杏仁苦平，合方为辛温之品，其意在宣肺开皮毛，以散热外出。面部（皮干）疱，多为内有热毒郁积，外有气血壅滞，治疗多用清热解毒之品，忌用辛温之品，恐其助热化火。然一味投以清热解毒之品易冰敷热毒，使其伏藏更深。辛温发散之品可给里热以出路，热从表散则气血得通，（皮干）疱自愈。临床可借鉴用于皮肤痤疮的治疗。

5发汗逐饮治疗水湿病证

汗法，即通过药物达到开泄肌腠，迫津液外出，驱除邪气的目的。在此过程中，随津液而走的可以是在表邪气，可以是肌腠郁热，亦可以是在表湿邪和在里水饮。麻黄汤类方用于水病的治疗即为此理，此类方剂以小青龙汤、大青龙汤、麻黄加术汤、越婢汤为代表。

小青龙汤为麻黄汤去杏仁加半夏、干姜、细辛、五味子、芍药。大青龙汤为麻黄汤倍麻黄，加石膏。二者在《伤寒论》中用于治疗太阳风寒表实证。《伤寒论·太阳病篇》云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，又云：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”[5]。在《金匮要略》中，仲景用其治疗溢饮和痰饮病，《金匮要略·痰饮病篇》云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”，又云：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。此处大小青龙发汗意不在解表，而在于逐水，尤以溢饮效佳。溢饮为饮流四肢，当汗出而不汗出，故宜因势利导，发汗以去皮下水饮。

《金匮要略·水气病篇》云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。此处明确指出以汗法治疗水病。其典型运用为越婢汤和越婢加术汤。越婢汤，即麻黄汤去桂枝、杏仁加石膏、生姜、大枣，用于治疗“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热”。方中麻黄、生姜宣散水湿，配石膏发越水气，清解郁热。甘草、大枣调和营卫，补益中气。此为因风致水，故滞留在表，当以汗解。越婢加术汤为越婢汤加白术，用于治疗“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利”。此处突出强调面目黄肿，即为腰以上肿，故当发汗以利水。水病，有偏于表者，有偏于里者，有腰以上者，有腰以下者，麻黄汤类方所治水病，多为在表者，在腰以上者。

《内经》云：“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”。仲景对湿病的治疗亦均遵循此法。《金匮要略·痉湿暍病篇》云：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。此条明确指出风湿在表应发汗，同时突出强调了“微微似欲出汗”，即不可大汗，只取微汗。因湿为阴邪，其性重浊粘滞，难以速去，唯有微汗方可使湿邪缓缓蒸发，风湿俱去。此时，不宜用麻黄汤原方峻发其汗，需进行加减以取微汗。如麻黄加术汤即为麻黄汤原方加入一味白术，治疗寒湿在表，一身烦疼。方中麻黄得白术以得微汗而不致过汗，白术得麻黄以并行表里之湿。因湿邪在表，凡淡渗利湿、芳香化湿和苦温燥湿之品均不易达其病所，故可取发汗之法，除在表之湿。本篇中麻黄杏仁薏苡甘草汤意亦如此。

6宣通破坚治疗四肢痿痹

麻黄汤类方可用于四肢痿痹的治疗，如《金匮要略·中风历节篇》附方《古今录验》续命汤治疗“中风痱，身体不能收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”，《圣济总录》[2]麻黄汤治疗“脾中风，身体缓急，手足不遂，不能言语”，《圣济总录》[2]石膏汤治疗“肝脏中风，筋脉拘挛，手足不遂，或缓或急”。《备急千金要方》中亦有大量以“续命汤”命名的方剂如小续命汤、大续命汤、西州续命汤等，用于治疗诸风证，主要表现为肢体痿痹。以上诸方均为仲景麻黄汤加减所得，大致可分为：偏于寒者，加细辛、独活、干姜、生姜、附子、防风等；偏于热者，加石膏、羚羊角、升麻、生地、天冬、麦冬、黄芩、葛根、荆沥、防己等；偏于血虚者，加当归、川芎、芍药等；偏于气虚者，加人参、白术、茯苓、甘草等。所治病证均表现为四肢筋肉功能异常，或痿废不用，或僵直不屈。

四肢痿退不用或僵直不屈多为气血亏虚，筋脉肌肉失于濡养，理应益气养血以柔筋缓急。然此类方剂却以麻黄汤为基础方，显然意非补益气血。方中桂枝温通经脉，畅达营卫以柔筋舒筋，这一点容易理解。但麻黄功在辛温发汗，看似与治疗无关。《神农本草经》[6]中记载：“麻黄，味苦温，主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”四肢痿痹日久，多为虚实夹杂，肌肉关节间多存在有形病理产物的积聚，如痰、瘀。麻黄辛温走表，可破癥坚积聚，积聚去则气血通。《金匮要略·中风历节篇》治疗风湿历节的桂枝芍药知母汤、治疗寒湿历节的乌头汤，治疗“中风手足拘急”的《千金》三黄汤中均有麻黄，可见，麻黄用于四肢痿痹确有其效。麻黄之温，非附子、乌头之大热直入于内，非桂枝之温通行于筋脉，其辛散力大，可直达肌表浅层，破滞散寒，功在宣通破坚而非温通。若单用益气养血柔筋之品，脉内营卫气血虽已充盈，但无力破除肌表壅滞，效必不佳。故此类方剂主以麻黄汤走表宣通，破癥坚积聚，配以益气养血温通经脉之品，使气血充足，肌肉泄利，四肢得用。

7讨论

《伤寒论》中，仲景为太阳伤寒设麻黄汤一方，以峻汗开泄闭郁之卫气，于麻黄汤后创大小青龙，虽隶属太阳病篇，然其发汗逐水之意在《金匮要略·痰饮病篇》可见一斑。仲景继而在湿病水病篇的论述中，明确提出以汗法祛除水邪，加减化裁得到麻黄加术汤、越婢汤等发汗逐水之剂。后世医家将麻黄汤加减运用于内伤杂病的治疗，多用于肺系疾病和四肢痿痹的治疗，亦有医家将其用于消化系统疾病、流行性传染病和皮肤病的治疗。

麻黄汤类方治疗范围虽广，但均与肺脏生理功能密不可分。《素问·灵兰秘典论篇》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”“治节”二字概括了肺主气、通调水道、外合皮毛、宣发肃降等诸多功能，也表现出肺脏对于机体的整体调节作用。当机体处于疾病状态时，阴阳失调，营卫不畅，宣降肺气可以调节全身气血运行，有益于驱邪外出。

参考文献：

[1]王新佩金匮要略[M]北京：中国中医药出版社，201.1

[2][JP2]宋·赵佶圣济总录[M]北京：人民卫生出版社，1.962[JP]

[3]唐·王焘外台秘要[M]北京：人民卫生出版社影印，1.955

[4]隋·巢元方诸病源候论[M]北京：人民卫生出版社影印，1.955：53

[5]钱超尘，郝万山中医临床必读丛书伤寒论[M]北京：人民卫生出版社，2005

[6]杨鹏举神农本草经[M]北京：学苑出版社，2002：1.40