孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗策略

卢浩浩， 郑传胜， 熊斌， 梁惠民， 韩萍， 冯敢生



·介入放射学·

孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗策略

卢浩浩， 郑传胜， 熊斌， 梁惠民， 韩萍， 冯敢生

目的：探讨孤立性肠系膜上动脉夹层的诊断与治疗策略。方法：分析2010年7月-2014年7月收治于武汉协和医院的19例ISMAD患者资料；13例患者拟行介入治疗，其中1例因术中无法成功置入支架而转行保守治疗，余12例成功完成介入手术(手术方式各异)；共7例患者行药物保守治疗。结果：2例支架植入配合弹簧圈填塞假腔患者术后复查，肠系膜上动脉通畅，假腔未见显示；3例单纯支架植入患者，其中2例假腔完全闭塞，1例患者假腔接近闭塞；1例仅假腔填塞弹簧圈患者，术后复查弹簧圈未填塞部分假腔仍存在；3例双层裸支架植入患者术后复查，假腔完全闭塞；3例置管溶栓患者，2例复查示肠系膜上动脉通畅、腹痛症状消失，1例患者有间断性腹痛，但程度降低、疼痛间歇期延长；保守治疗的7例患者随访期未见明显腹痛。所有患者均未出现肠坏死等严重并发症。结论：孤立性肠系膜上动脉夹层治疗方案与分型关系密切，Yun Ⅰ型、Ⅱb型通过抗凝、抗血小板、扩管等保守治疗通常效果较好；Ⅱa型宜选择介入治疗；Ⅲ型患者如果没有肠坏死征象可以置管溶栓治疗并密切观察，必要时行外科手术。

肠系膜上动脉夹层； 放射学，介入性； 支架； 血管造影术，数字减影

孤立性肠系膜上动脉夹层(isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD)是少见的急腹症之一，指仅出现肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA) 夹层而主动脉未累及。1947年Bauersfeld首次报道该疾病，其发病率低，在外周血管夹层中ISMAD发病率仅次于颈内动脉夹层[1]，文献报道尸检发现率约为0.06%[2]。ISMAD临床症状主要为突发性上腹部疼痛，部分伴有血便、恶性、呕吐等，甚至出现因夹层破裂致失血性休克表现。近年来，随着医学影像技术的发展，多层螺旋CT及DSA的应用，该病的检出率增高。其主要治疗手段有保守治疗、介入治疗及外科手术[2]，其中介入治疗因其微创及有效性，受到越来越多人关注，但对于ISMAD的治疗尚无大样本随机对照研究，在治疗适应症的选择及治疗的具体方案上存在较多差异。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析2010年7月-2014年7月收治于武汉协和医院的19例ISMAD患者资料。其中男16例，女3例，年龄45～56岁，中位年龄50岁。18例因急性腹疼就医时发现ISMAD，另1例患者因肝硬化消化道出血就医行CT增强检查时发现。7例伴恶心、呕吐，5例伴有腰背部不适，其中起病至入院最长时间为3d。体检均无明显腹膜炎体征，实验室检查未见明显异常。所有患者通过CTA确诊，影像表现有肠系膜上动脉增粗、真假双腔形成、内膜瓣影、假腔形成血栓等，并均无主动脉夹层。19例患者按Yun分型[3]Ⅰ型2例，Ⅱa型9例，Ⅱb型5例，Ⅲ型3例；按Sakamoto分型[4]Ⅰ型2例，Ⅱ型9例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。19例患者CTA或DSA提示SMA与腹主动脉夹角：>90°5例，45°～90°之间11例，<45°3例(角度均>30°)。

2.分型方法

Sakamoto分型Ⅰ型：假腔有近、远端破口；Ⅱ型：假腔有近端破口，无远端破口；Ⅲ型：假腔内血栓形成并可见溃疡样龛影由真腔突入假腔； Ⅳ型：假腔完全由血栓充填，真腔血流存在。

Yun分型Ⅰ型为真假腔均通畅，可见假腔入口和出口；Ⅱ型为真腔通畅，假腔无血流，可分为2个亚型，Ⅱa型为假腔无出口，Ⅱb型假腔内血栓形成，常伴真腔狭窄；Ⅲ型为肠系膜上动脉闭塞。

3.治疗方法

13例拟行介入治疗患者均经股动脉入路进行手术操作。按Yun分型，其中2例Ⅱa型患者行裸支架植入配合假腔弹簧圈填塞；3例Ⅱa型患者行单纯裸支架植入；1例Ⅱa型患者行单纯弹簧圈填塞；3例Ⅱa型患者行双层裸支架植入；3例Ⅲ型合并严重血栓形成并肠系膜上动脉部分分支栓塞患者行介入插管溶栓治疗；1例Ⅱa患者介入途径未能成功将导丝选入真腔内，不适行支架植入遂行保守治疗。共7例患者(Ⅰ型2例、Ⅱb型5例)行抗凝、抗血小板、扩管等保守药物治疗。支架选择均为自膨式裸支架，直径范围6～7mm，长度范围4～8cm，支架品牌为BIOTRONIK、Medtronic、COOK公司产品。

4.随访方法

采用电话或门诊进行随访，了解患者一般情况，有无腹痛、黑便等，复查腹部CT增强或血管造影了解血管、支架及分支血管通畅、假腔闭合情况。所有患者随访2～36月，中位随访时间15月。

结 果

2例支架植入配合弹簧圈填塞假腔患者术后1～2个月CTA复查，肠系膜上动脉通畅，假腔未见显示(图1)；3例单纯支架植入患者，其中2例假腔较小者3个月后复查CTA，假腔完全闭塞，1例假腔较大患者术后4个月CTA假腔几乎闭塞，仅见少许对比剂(图2)；1例仅假腔部分填塞弹簧圈患者，6周后CTA弹簧圈未填塞部分假腔仍存在(图3)；3例双层裸支架植入患者，3个月后复查CTA，假腔完全闭塞；3例置管溶栓患者，2例随访9个月CTA肠系膜上动脉主干及分支通畅，患者无腹痛症状，1例患者溶栓后有间断性腹痛，1～12个月间歇期为3d，13～15个月间歇期为5d，16～19个月间断性腹痛明显减轻，间歇期延长至7～10d。保守治疗的7例患者随访期未见明显腹痛。

讨 论

ISMAD发病机制可能与主动脉夹层相似，由于动脉内膜和中层撕裂，血液经破口进入中层形成假腔，使内膜片突向真腔，致真腔变窄或塌陷。其病因可能有高血压、动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、动脉中膜囊性坏死或退变、炎症、外伤、医疗损伤等[3,5-6]。有学者通过比较合并主动脉夹层的肠系膜上动脉夹层和ISMAD患者的相关资料，认为ISMAD可能与血流冲击处血管的凸面曲率相关[7]，很少是因高血压或者结缔组织病所致。陈跃鑫[8]等分析了101例ISMAD患者，其中男85例(占84.16%)，年龄38～87岁(平均年龄53.95岁)，与本组资料基本一致。ISMAD主要临床表现为腹痛，可能是因内膜撕裂、SMA真腔狭窄致肠缺血及血管周围内脏神经受炎性刺激[9]，而并非一定合并肠坏死。文献报道约31%患者因其他原因行检查发现而并无明显临床症状[3]。Yun等[3]发现，ISMAD患者疼痛程度与夹层的长度呈正相关。本组资料夹层发生部位位于距SMA开口1.5～3.5cm，与Solis等[10]报道基本一致；分析原因可能该位置正好是SMA由固定段移行至活动段的部位，更容易弯曲，受到的血流冲击力更大，并且在胰腺下缘处受压形成应力，容易造成内膜的撕裂，从而形成夹层。

ISMAD诊断困难，患者出现急腹症应考虑到该病可能，明确诊断可行CTA[27,28]检查：①发现内膜片及破口或双腔动脉，明确动脉夹层的诊断；②假腔的长度及夹层累及的程度和范围；③真腔与假腔的比例，其内是否有血栓形成，真腔的狭窄程度；④是否累及重要的分支血管、是否引起肠缺血坏死等。DSA是诊断该病的金标准，在显示真假腔方面比CTA更具优势。常用的分型方法有Sakamoto分型、Yun分型。许永乐等[11]根据临床表现，分为单纯型和复杂型，单纯型除腹痛等症状外，没有腹膜炎体征，实验室检查无相关阳性发现，CTA等检查仅提示夹层存在。复杂型除临床表现，伴以下之一：①肠缺血坏死的症状和体征；②动脉瘤破裂先兆；③夹层和瘤体在进展；④真腔进行性狭窄或血栓形成或栓塞。合理、科学的分型，对于治疗方案的决策起到至关重要的作用。

图1 a) DSA示SMA近中段呈“双腔样”改变(箭)，假腔呈“囊袋状”，见内膜片显示，远端分支显影可； b) 介入处理：置入7mm×4cm支架1枚于SMA近段，再使用微导管通过支架网眼选入假腔，置入4mm×14cm弹簧圈一枚于假腔内，复查造影示支架内血流通畅、假腔填塞满意。 图2 a) DSA示SMA近段呈“双腔样”改变，见内膜片显示(箭)； b) 介入处理：置入7mm×8cm支架1枚于SMA近段，复查造影示支架内血流通畅、远端分支显影满意。 图3 a) DSA示SMA近段呈“双腔样”改变，并见内膜片显示(箭)； b) 介入处理：将微导管插至SMA近段假腔内，以2mm×6mm塔圈2枚、2mm×5mm塔圈2枚填塞，复查造影示假腔填塞满意，真腔血流通畅，远端分支显示好。

笔者认为Yun Ⅰ型、Ⅱb型ISMAD患者由于对SMA血流影响小，夹层破裂风险低，通过抗凝、抗血小板、扩管等保守治疗通常效果较好；Ⅱa型ISMAD患者，夹层动脉瘤破裂风险大，宜选择介入治疗，如假腔较大可以采用裸支架配合弹簧圈填塞，如果假腔较小可以仅用裸支架植入，必要时采用多层裸支架；Ⅲ型ISMAD患者如果没有肠坏死征象可以置管溶栓治疗，并密切观察，必要时行外科手术。介入治疗目的是开通SMA血流，避免假腔扩大、破裂。虽然介入治疗不能解决已经出现的肠坏死，但介入治疗联合开腹肠切除术，能避免在可能感染的腹腔内使用人工血管或补片[1]。介入治疗后应密切观察患者症状、体征变化，如出现肠坏死可能，应立即外科手术探查。许永乐等[11]提出单纯型患者采用保守治疗多有效，甚至可不用抗凝药物，复杂型患者保守治疗往往效果不佳、风险大，多需介入治疗或外科手术。保守治疗的措施有：禁食水、肠外营养支持、镇痛、控制血压和心率；并常使用低分子肝素行抗凝治疗。其目的是预防SMA的血栓形成和远端栓塞。较多研究报道通过保守治疗多可获得满意效果[3-7，12]。左江伟等[13]提出ISMAD 较少发生严重的肠系膜缺血，绝大多数患者可保守治疗。Yasuhara等[14]提出ISMAD有自限性，报道2例患者未行抗凝治疗好转。Yun等[3]研究提出抗血小板治疗对ISMAD作用有限。张喜成等[15]认为无症状或短期症状者采用抗血小板为主的保守治疗多能取得良好疗效。Nagai等[16]研究提出需要行抗凝治疗，同时观察患者腹部症状和体征。Sakamoto等[4]报道了12例ISAMD患者，10例采用抗凝治疗，9例效果良好，另1例随访22个月因夹层进展后行介入治疗。栾韶亮等[17]报道了10例ISMAD患者，有3例(Ⅰ型)未行抗凝和抗血小板治疗，随访结果满意； 2例Ⅱa型及5例Ⅱb型加用抗凝、抗血小板等保守治疗，6例腹痛缓解，仅1例存在腹部隐痛，但较前明显减轻。由于大部分文献病例数少，由于是否需要抗凝，如何抗凝以及抗凝用药持续多长时间等问题，尚无基于循证医学确立的临床实践指南。对于选择保守治疗的患者，治疗中应重视密切观察和出院后应定期随访，并需定期复查CTA，间隔时间一般为6个月[3]。文献报道[18]经保守治疗随访1年后出现夹层进展，行手术治疗；亦有报道在保守治疗过程中，出现夹层进展而改行介入治疗[19]。学者提出有明显腹膜炎、肠坏死或者活动性出血的患者，应考虑传统的手术治疗[20]，手术方式包括主动脉-SMA旁路、髂动脉-SMA人工血管旁路术、取栓内膜剥脱补片成形术等，同时切除已明确坏死的肠管。

Leung等[1]于2000年首次应用Wallstent自膨式支架治疗ISMAD，认为内膜位置相对固定、短段夹层是放置支架的最佳适应症。Casella等[2]报道了13例患者，有38%病例在保守治疗过程中接受介入治疗或手术治疗。Gobble等[21]报道15例行介入治疗的ISMAD患者，随访11.4个月(2～38个月)效果满意。苏浩波等[22]报道5例ISMAD行介入治疗的患者，2例支架联合弹簧圈栓塞，3例双支架重叠技术，随访效果满意。Woo等[23]首先报道了通过在血管内超声辅助，经桡动脉途径置入支架较股动脉途径更便捷。

理想的SMA支架要求短缩少、弹性好、不容易移位[1]。覆膜支架可以完全封闭破口，但SMA 的重要分支开口距主动脉开口较近，植入覆膜支架过长或操作不慎可能会封闭重要分支造成肠缺血；如果夹层范围局限、未累及分支血管，也可选择覆膜支架。自膨式裸支架支撑力稍弱，不易损伤脆弱的血管壁，应用越来越多[1]，其不足之处是①定位不够精确，对术者要求高；②有时不能有效降低夹层扩大破裂的风险。针对此问题，Ozaki等[24]通过采用经裸支架网眼植入弹簧圈填塞假腔促进血栓形成，阻止夹层扩大。Henry等[25]于2008年首先报道使用多层裸支架治疗肾动脉瘤，总结了多层裸支架的两大优点:①可有效隔绝较大的瘤腔;②可维持所涉及分支动脉的通畅。这两点非常符合ISMAD 腔内支架治疗的要求，因此受此启发，本组分别采用了双支架重叠技术(3例)和单支架联合弹簧圈栓塞术(2例)治疗ISMAD均获得满意效果，此种方法可以避免覆膜支架封堵SMA 的分支，增加了腔内治疗的使用范围。笔者认为应用双支架重叠技术时，可根据血管直径选择尺寸不同的支架，但相差不宜太大；支架释放时近端较大直径支架应套叠于远端较小直径支架内序贯植入，同时确保支架重叠部分覆盖夹层破入口位置及夹层撕裂段。Zerbib等[26]报道通过支架植入治疗SMA 狭窄，支架的再狭窄、血栓形成在2年内可高达42%。裸支架植入后远期仍可能发生闭塞，所以介入治疗术后进行抗凝治疗十分必要的，本例患者的远期效果需要进一步观察。

笔者通过回顾文献结合自己的经验，有以下几点体会:①术中多方角度造影，可以更好显示SMA 主干及真假腔位置、夹层开口处与主动脉根部的距离，为我们准确植入支架提供参考；②在介入治疗过程中，必要时可以使用路径图，可以帮助我们准确将导丝、导管等引入目的血管；③动作轻柔，确保导丝位于真腔内，防止导丝进入假腔造成夹层进一步撕裂；④无法选择进入真腔是介入治疗失败的常见因素，主要原因可能与破口的位置、真腔的大小、SMA与腹主动脉夹角的大小等有关；本组1例患者未能完成支架植入，可能与破口位置位于SMA后壁、真腔狭小相关；本组13例拟行介入治疗的患者，术前CTA评估SMA与腹主动脉夹角均>30°，故选择股动脉入路；如术前CTA评估SMA与腹主动脉夹角小，预测支架系统可能无法成功通过转角，可考虑不经常规的股动脉入路，而选择经肱动脉途径，就可避免成角的问题，提高介入治疗的成功率；⑤支架选择建议柔韧性好的自膨式裸支架品种，以便于支架通过SMA与腹主动脉的转角处；支架直径依据责任段肠系膜上动脉直径选择，不宜过大，避免支架内再狭窄；支架长度依据病变段范围选择，覆盖夹层段血管；如病变范围较长或者累及远端分支，支架选择不宜过长，以覆盖近端破口为主，尽量不要覆盖远端分支血管；⑥术前仔细了解起自假腔的分支情况，评估支架置入后可能的缺血风险。

随着ISMAD检出率的提高，因介入治疗的微创及有效性被越来越多人接受，我们期待更大样本随机对照研究，为ISMAD具体治疗策略提供指南。

[1] Leung DA,Schneider E,Kubik-Huch R,et al.Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery:treatment by percutaneous stent placement[J].Eur Radiol,2000,10(12):1916-1919.

[2] Casella IB，Bosch MA，Sousa WO Jr.Isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery treated by percutaneous stent placement:case report[J].J Vasc Surg,2008,47(1):197-200．

[3] Yun WS,Kim YW,Park KB,et al.Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,37(5):572-577.

[4] Sakamoto I,Ogawa Y,Sueyoshi E,et al.Imaging appearances and managenment of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery[J].Eur J Radiol,2007,64(1):103-110.

[5] Poylin V,Hile C,Campbell D.Medical management of spontaneous celiac artery dissection：case report and literature review[J].Vasc Endovasc Surg,1938,42(1):62-64.

[6] Cho YP,Ko GY,Kim HK,et al.Conservative management of symptomatic Spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery[J].Br J Surg,2009,96(7):720-723.

[7] Park YJ,Park CW,Park KB,et al.Inference from clinical and fluid dynamic studies about underlying cause of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J].J Vasc Surg,2011,53(1):80-86.

[8] 陈跃鑫,刘昌伟,刘暴.孤立性肠系膜上动脉夹层的病例荟萃分析[J].中华外科杂志,2008,88(47):3345-3348.

[9] Furukawa H,Moriyama N.Spontaneous dissection of the superior mesenteric artery diagnosed on multidetector helical CT[J].J Comput Assist Tomogr,2002,26(1):143-144.

[10] Solis MM,Ranval TJ,McFarland DR,et al.Surgical treatment of superior mesenteric artery dissecting aneurysm and simultaneous celiac artery compression[J].Ann Vasc Surg,1993,7(5):457-462.

[11] 许永乐,熊江,郭伟,等.孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗策略[J].介入放射学杂志,2010,19(9):694-697.

[12] Takayama T,Miyata T,Shirakawa M,et al.Isolated spontaneous dissection of the splanchnic arteries[J].J Vasc Surg,2008,48(2):329-333.

[13] 左江伟,竺挺,符伟国.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层诊治分析[J].中华外科杂志,2013,51(3):283-284.

[14] Yasuhara H,Shigematsu H,Muto T.Self-limited spontaneous dissection of the main trunk of the superior mesenteric artery[J].J Vasc Surg,1998,27(4):776-779.

[15] 张喜成,孙元,陈兆雷,等.孤立性肠系膜上动脉夹层9例外科治疗分析[J].中华外科杂志,2011,49(12):1154-1155.

[16] Nagai T,Torishima R,Uchida A,et al.Spontaneous dissection of the superior mesenteric artery in four cases treated with anticoagulation therapy[J].Intern Med,2004,43(6):473-478.

[17] 栾韶亮,郭伟,杜昕,等.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的分型及保守治疗[J].军医进修学院学报,2011,32(4):310-311,344.

[18] Sparks SR,Vasquez JC,Bergan JJ,et al.Failure of nonoperative management of isolated superior mesenteric artery dissection[J].Ann Vasc Surg,2000,14(2):105-109.

[19] Takach TJ,Madjarov JM,Holleman JH,et al.Spontaneous splanchnic dissection:application and timing of therapeutic options[J].J Vasc Surg,2009,50(3):557-563.

[20] 方征东,符伟国,王玉琦,等.孤立性肠系膜上动脉夹层的诊治分析[J].中华外科杂志,2009,47(15):1119-1120.

[21] Gobble RM,Brill ER, Rockman CB,et al. Endovascular treatment of spontaneous dissection of the superior mesenteric artery[J].J Vasc Surg,2009,50(6):1326-1632.

[22] 苏浩波,顾建平,楼文胜,等.裸支架腔内血管重建术治疗孤立性肠系膜上动脉夹层动脉瘤[J].介入放射学杂志,2011,20(12):948-952.

[23] Woo M,Hussein H,Fang HY,et al.Stent placement for spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery via radial artery approach with intravascular ultrasound assistance[J].Acta Cardiol Sin,2010,26(4):268-271.

[24] Ozaki T,Kimura M,Yoshimura N,et al.Endovascular treatment of spontaneous isolated dissecting aneurysm of the superior mesenteric artery using stent-assisted coil embolization[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2006,29(3):435-437.

[25] Henry M,Polydorou A,Frid N,et al.Treatment of renal artery aneurysm with the multilayer stent[J].J Endovasc Ther,2008,15(2):231-236.

[26] Zerbib P,Lebuffe G,Sergent-Baudson G,et al.Endovascular versus open revascularization for chronic mesenteric ischemia:a comparative study[J].Langenbecks Arch Surg,2008,393(6):865-870.

[27] 王礼同,李澄,蔡玉建.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层MSCT血管成像研究[J].放射学实践,2013,28(7):779-783.

[28] 陈志明,关键,严超贵，等.MSCT对自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的诊断与评估[J].放射学实践,2013,28(8):853-856.

Treatment strategy of isolated superior mesenteric artery dissection

LU Hao-hao,ZHENG Chuang-sheng,XIONG Bin,et al.

Union Hospital of Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China

Objective：To discuss the diagnosis and treatment of isolated superior mesenteric artery dissection (ISMAD).Methods:The clinical data of 19 ISMAD patients from July 2010 to 2014 in Wuhan Union Hospital was collected and analysed;13 cases were treated with interventional therapy,one of 13 cases due to unsuccessful stent implantation changed to conservative treatment,12 cases had successfully completed intervention therapy.7 cases underwent drug conservative treatment.Results:In two cases of stent implantation combined with coil embolization of the false lumen,the superior mesenteric artery was patent and the false lumen was not shown in follow up study.In 3 cases of stent implantation alone,the false lumen was completely occluded in 2 cases,and in one case the false lumen was nearly occluded.In one case only with coil embolization of the false lumer,the coil only filled part of the false lumen.In three cases of double bare metal stent implantation,follow up study showed complete occlusion of false lumen.In 3 cases of catheter thrombolysis,follow up study showed patency of the superior mesenteric artery,the symptom of abdominal pain disappeared.In one patient with intermittent abdominal pain, the degree of pain reduced and intermittent period prolonged.7 cases of conservative treatment had no obvious abdominal pain.All the patients had no serious complications such as intestinal necrosis.Conclusion:The treatment plan should be made according to the type of ISMAD,Type Yun Ⅰ and Type ⅡB can be treated and get good results with conservative treatment of anticoagulation,anti-platelet and vessel clilatation.Type ⅡA was recommend to be treateed with interventional therapy;Type Ⅲ patients without signs of intestinal necrosis can be treated with catheter thrombolysis and close observation,surgery may be chosen if necessary.

Superior mesenteric artery dissection; Radiology,interventional; Stents; Angiography,digital subtraction

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院介入科

卢浩浩(1982-)，男，湖北天门人，硕士，主治医师，主要从事血管疾病的影像诊断与介入治疗工作。

郑传胜，E-mail：hqzcsxh@sina.com

R322.121； R618； R816.2

A

1000-0313(2016)10-0965-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.10.014

2015-12-04

2016-03-16)