胎盘植入的MRI表现与漏误诊分析

庄严， 张国福， 刘雪芬



·腹部影像学·

胎盘植入的MRI表现与漏误诊分析

庄严， 张国福， 刘雪芬

目的：探讨胎盘植入的MRI表现及其诊断价值，提高胎盘植入的MRI诊断准确率。方法：40例孕妇，年龄25～42岁，平均36岁；孕龄19.2～38.5周，平均34.1周，临床或产前超声疑有胎盘植入行MRI检查，随访其顺产或剖宫产胎盘娩出情况及其病理结果，将产前MRI诊断结果与产后临床诊断对照，分析MRI诊断胎盘植入的准确率及漏误诊率。结果：40例孕妇的产后诊断为：23例胎盘植入(10例侵入性胎盘，11例植入性胎盘，2例穿透性胎盘)，17例非胎盘植入。其中MRI诊断正确35例，误诊3例，漏诊2例。结论：胎盘植入的MRI表现有直接征象和间接征象，需全面综合评估分析，以降低胎盘植入的漏误诊率。

侵入性胎盘； 磁共振成像； 诊断

胎盘植入(placenta accreta)是一种由于底蜕膜缺失，胎盘滋养细胞侵入蜕膜的病理状态[1]，按其侵入程度分为3种。侵入性胎盘(placenta accreta)：胎盘异常粘附于子宫肌层上，又称为胎盘粘连；植入性胎盘(placenta increta)：胎盘异常侵入到子宫肌层内，常直接称为胎盘植入；穿透性胎盘(placenta percreta)：胎盘组织完全穿透子宫肌层，到达子宫浆膜面，伴或不伴有周围器官累及，又称为胎盘穿透[2]。与胎盘植入相关的因素包括剖宫产病史，疤痕子宫，刮宫，前置胎盘，抽烟，孕妇35岁以上，多产，反复流产[1-3]，常导致生产时大出血、弥漫性血管内凝血、子宫破裂、脓毒症和深静脉血栓。胎盘植入通常在34～35周进行剖宫产，以防止危险的并发症。因此胎盘植入的产前诊断对临床决策及手术处理尤为重要。超声是胎盘植入的首选检查与筛选技术，可经腹经阴道检查[4]。然而超声不能可靠地确定胎盘组织侵入子宫肌层的程度[5-7]，并受胎盘位置以及孕妇体型、胎儿体位以及羊水量的限制，若胎盘的附着部位位于宫底部或子宫后壁，超声检查的假阴性率较高。而MRI可多方位多层面成像，无电离辐射，不受孕妇体型、胎儿体位及胎盘位置和羊水量影响，可提供很好的影像信息，并可对侵入性胎盘进行评估分级，目前已广泛安全地应用于产前诊断中。

材料与方法

本研究经本院伦理委员会同意，所有孕妇均阅读并签署知情同意书。

1. 一般资料

搜集本院2013年1月-2014年12月的40例孕妇的MRI影像资料，年龄25～42岁，平均36岁；孕龄19.2～38.5周，平均34.1周，行MRI检查的孕妇均有临床指证(临床或产前超声提示有胎盘植入或怀疑胎盘植入)。所有MRI检查图像均由1～2名3年以上MRI产前检查经验的影像科技术员扫描，影像资料均由2～3名3年以上MRI产前诊断经验的影像学医师诊断分析。MRI有伪影者重复扫描直至影像质量合格。

2.检查方法

患者准备孕妇头先进，仰卧位或侧卧位，平静呼吸。行孕妇中下腹、盆腔冠状面、矢状面及轴面T2WI扫描，轴面T1WI扫描，轴面DWI扫描。

扫描序列使用西门子1.5T MRI成像仪，采用6通道相控阵体线圈。采用半傅里叶单激发快速自旋回波序列(half-floufier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE)和真稳态进动快速成像序列(true fast image with steady-state precession，True FISP)。HASTE：TR 1350 ms，TE 92 ms，层厚4 mm，层间隔0 mm，翻转角40°，视野320 mm×320 mm，矩阵256×192，扫描时间10～15 s；True FISP：TR 3.89 ms，TE 1.69 ms，层厚4 mm，层间隔0 mm，翻转角55°，视野320 mm×320 mm，矩阵224×224，扫描时间10～20 s。T1WI超快速FLASH序列(Turbo FLASH)：TR 145 ms，TE 4.8 ms，层厚4 mm，层间隔0 mm，翻转角70°，视野320 mm×320 mm，矩阵256×192，扫描时间19 s。轴面DWI自旋回波技术：TR 3200 ms，TE 94 ms，层厚4 mm，层间隔1 mm，视野320 mm×320 mm，矩阵128×128，2个b值(500和1000 s/mm2)；扫描时间51 s。控制吸收率(specific absorption rates，SAR)在1.5 W/kg以下[8]。

所有MRI图像均由2～3名3年以上MRI诊断经验的影像学医师诊断分析。随访孕妇顺产或剖宫产胎盘娩出情况，将产前MRI诊断结果与产后临床及病理诊断对照，分析MRI诊断胎盘植入的准确率及漏误诊率。

结 果

40例孕妇的产后诊断为23例胎盘植入(10例侵入性胎盘，11例植入性胎盘，2例穿透性胎盘)，17例非胎盘植入。其中MRI诊断正确35例，漏诊2例，误诊3例(表1)。

表1 40例孕妇的MRI诊断与产后诊断

23例胎盘植入的MRI直接征象及所占比率为：子宫肌层与胎盘分界面消失7/23(其中6例侵入性胎盘，1例植入性胎盘)；胎盘组织侵入肌层组织8/23(植入性胎盘)；胎盘组织穿透子宫浆膜面2/23(穿透性胎盘)。MRI间接征象及所占比率为：胎盘组织信号不均匀20/23；胎盘内多量T2WI低信号带20/23；胎盘内较多增粗纡曲血管18/23；子宫肌层与胎盘间局部增粗纡曲血管及T2WI低信号带17/23；子宫肌层局部变薄12/23(其中10例植入性胎盘，2例侵入性胎盘)；子宫肌层局部消失2/23(穿透性胎盘)；胎盘组织信号均匀3/23；子宫肌层与胎盘分界清晰2/23。其中MRI诊断正确21例，漏诊2例(图1～3)。

17例非胎盘植入的MRI表现及所占比率为：胎盘组织信号均匀16/17；胎盘组织与肌层分界清晰15/17；子宫肌层局部变薄6/17；胎盘与肌层分界不清3/17；胎盘内少许T2WI低信号带2/17及少许纡曲血管2/17；胎盘信号不均匀1/17。其中MRI诊断正确14例，误诊3例(图4)。

MRI对胎盘植入的诊断准确率为35/40，漏诊率为2/40，误诊率为3/40。

讨 论

MRI由于其多层面成像，良好的软组织分辨率，不受患者体重及胎盘位置影响，可以更好地定位异常胎盘，确定植入程度，从而改变临床治疗手段，可作为常规使用技术[9,10]。当超声不能明确诊断或怀疑胎盘植入，尤其对于胎盘附着于子宫后壁或盆腔深处时，MRI诊断准确率明显高于超声[11]。MRI可显示植入的解剖部位及相关血管系统[9]。通过使用钆对比剂可更好地区分胎盘-肌层界面，区分侵入性胎盘与植入性胎盘，进一步提高MRI诊断胎盘植入的特异性。尽管目前没有足够的证据证明钆对比剂对人类胎儿有不利影响，但其分子可通过胎盘屏障，美国放射年会MRI安全执行指导文件建议妊娠期避免静脉注射钆造影剂，除非是必须需要[12]。

胎盘植入的MRI直接影像表现为侵入性胎盘[13-16]：子宫肌层与胎盘间低信号蜕膜层局部缺失或模糊，子宫肌层局部不规则破坏；植入性胎盘：低信号子宫肌层内出现等或稍高信号胎盘组织信号，胎盘结节样膨出；穿透性胎盘：高信号胎盘组织穿透子宫浆膜面，与子宫周围组织分解不清，以及胎盘组织侵入到骨盆组织的直接显影。此外，胎盘植入还有间接MRI影像表现[2,15]：子宫膨大，胎盘信号不均，胎盘内T2WI低信号条带，胎盘内纡曲增粗血管，子宫肌层变薄或消失；子宫肌层局部裂隙；以及膀胱幕状隆起等。

23例胎盘植入的MRI直接征象为：胎盘与子宫肌层间的低信号带(底蜕膜)局部模糊或消失(侵入性胎盘)；高信号胎盘组织局部突入低信号子宫肌层中，胎盘结节样膨出(植入性胎盘)；高信号胎盘组织突破子宫浆膜面，与子宫周围组织分解不清，并侵入膀胱壁(穿透性胎盘)[13,14]。Morita等[17]发现b值为1000s/mm2的DWI序列中，胎盘高信号与子宫肌壁低信号之间的对比较T2WI更明显，T2WI图像中植入性胎盘可观察到子宫肌壁局部明显变薄，有高信号胎盘组织侵入，但在侵入性胎盘子宫肌壁无明显变薄时敏感性较低。而由于DWI高信号胎盘与低信号肌层对比更明显，可以更好的鉴别侵入性胎盘与植入性胎盘[18]，本研究结果与Morita等和王敏红等的观点一致，通过T2WI与DWI图像结合，本研究对侵入性胎盘与植入性胎盘分期较准确(3例侵入性胎盘与植入性胎盘分型错误，分析原因可能为DWI图像的磁敏感伪影导致密度分辨率降低，以及胎盘的容积效应[18])，但对于侵入性胎盘与正常胎盘，DWI则难以鉴别，需结合T2WI图像及其他间接征象来鉴别。

轴面示胎盘信号不均匀(箭)，右侧壁高信号胎盘组织突向低信号肌层组织(长箭)。 图2 植入性胎盘。a) T2WI冠状面示胎盘信号不均，与两侧壁肌层分界不清，两侧壁肌层变薄，两侧壁胎盘组织突入肌层(箭)； b) T2WI矢状面示胎盘信号不均，与前后壁肌层分界不清，前后壁肌层变薄，胎盘组织突入前后壁肌层(箭); c) T2WI轴面示胎盘信号不均匀，与两侧壁及后壁肌层分界不清，其内可见T2WI低信号带(长箭)及纡曲血管(短箭)，两侧壁肌层变薄，胎盘组织突向两侧及后壁肌层(黑箭)；d) DWI轴面示胎盘信号不均匀(箭)，高信号的胎盘组织(右后壁及左后壁)突向低信号肌层组织(长箭)。

图1 穿透性胎盘。a) T2WI冠状面示胎盘位于右侧壁，信号不均匀，可见纡曲血管(长箭)，胎盘肌层分界线消失，右侧壁肌层变薄消失，右前壁胎盘组织穿透肌层及浆膜面(箭)； b) T2WI矢状面示胎盘位于前壁，前壁肌层变薄消失，胎盘前壁穿透肌层(箭); c) T2WI轴面示胎盘位于右前壁，胎盘信号不均匀，T2WI低信号带(长箭)，胎盘右前壁与肌层分界不清，右前壁胎盘组织穿透肌层(箭); d) DWI

本研究中不是所有病例都可见直接征象4例侵入性胎盘未观察到胎盘肌层间低信号带消失，3例植入性胎盘未观察到胎盘组织侵入到肌层，Lax等[15]对比10例胎盘植入和10例非胎盘植入的MRI表现，认为胎盘肌层交界线变薄或不连续缺乏特异性，而间接征象如胎盘内T2WI低信号条带及胎盘信号不均虽然正常胎盘中也可见，但更多见于胎盘植入，因此，需要结合间接征象来判断胎盘植入及其植入程度。本研究中，未观察到直接征象的4例侵入性胎盘及3例植入性胎盘，由于5例有典型的间接征象：胎盘信号不均(5例)，胎盘内多量T2WI低信号带(5例)，胎盘内增粗纡曲血管(4例)，子宫肌层与胎盘间局部增粗纡曲血管(3例)，而诊断为胎盘植入，与产后诊断一致。2例侵入性胎盘因缺乏直接征象及典型间接征象而漏诊。

图3 粘连性胎盘。a) T2WI冠状面示胎盘信号均匀，左上壁肌层局部变薄，胎盘组织突向肌层(箭)； b) T2WI矢状面示胎盘信号均匀，后上壁胎盘与肌层分界不清，后上壁胎盘组织突向肌层(箭)； c) T2WI轴面示胎盘信号均匀，左后壁胎盘与肌层分界不清(箭)； d) DWI轴面示胎盘信号均匀，左后壁高信号胎盘组织边界欠清晰(箭)。

图4 正常胎盘。a) T2WI冠状面； b) T2WI矢状面; c) T2WI轴面示胎盘信号均匀，胎盘与肌层分界清晰； d) DWI轴面示高信号的胎盘组织信号均匀，边界清晰。

本研究23例胎盘植入的MRI间接征象，按照发生率从高至低表现为：胎盘组织信号不均匀，胎盘内多量T2WI低信号带，胎盘内较多增粗迂曲血管，子宫肌层与胎盘间局部增粗纡曲血管及T2WI低信号带，子宫肌层局部变薄，子宫肌层局部消失，胎盘组织信号均匀，子宫肌层与胎盘分界清晰。胎盘植入的较特异性间接表现为胎盘信号不均(胎盘植入组86.96%，非胎盘植入组5.88%)，子宫肌层与胎盘界面局部增多的T2WI低信号带及纡曲血管(胎盘植入组73.91%，非胎盘植入组：0%)，而胎盘内T2WI低信号带(86.96%)及增粗紊乱的纡曲血管(78.26%)，数量较多者需考虑胎盘植入，而正常胎盘也可见少许T2WI低信号带(11.76%)及少许血管(11.76%)。Derman等[2]认为管径至少>6mm定义为增粗紊乱的纡曲血管，在HASTE上表现为低信号，而在True FISP上表现为高信号，因此鉴别胎盘植入与非胎盘植入，除了注意纡曲血管的数量，还要观察其管径，管径增粗且数目较多者恤考虑胎盘植入。本研究中，非胎盘植入的胎盘内血管管径均<6cm。而随着孕周的增大，子宫肌层逐渐变薄，胎盘植入造成的子宫肌层变薄常常与正常胎盘的子宫肌层变薄难以鉴别，因此子宫肌层变薄不是胎盘植入的特异性表现(胎盘植入组52．17%，非胎盘植入组35.29%)，除非观察到明确的子宫肌层局部消失及肌层内出现高信号胎盘组织的侵入，可考虑胎盘植入。而胎盘信号均匀(非胎盘植入组94.12%，胎盘植入组13.04%)、胎盘与子宫肌层界限清楚(非胎盘植入组88.24%，胎盘植入组8.70%)，以及胎盘与肌层界面未出现增粗纡曲的血管及T2WI低信号带(非胎盘植入组100%，胎盘植入组26.09%)为非胎盘植入的特异性表现。

3例误诊病例，MRI表现为胎盘肌层界面模糊，子宫肌层局部变薄，胎盘内可见T2WI低信号带及纡曲血管，诊断为侵入性胎盘，生产过程中胎盘娩出顺利，分析可能为中晚孕期胎盘增大，肌层变薄，胎盘与肌层间低信号带容易观察不清，回顾性观察其产前MRI表现，发现3例胎盘信号均匀，3例胎盘内T2WI低信号带与纡曲血管较少，血管管径<6cm， 2例子宫肌层与胎盘间未出现局部纡曲增粗血管，因此中晚孕期重视扫描图像质量，仔细观察胎盘与肌层分界，同时注意其间接征象，对减少误诊极为重要。

2例漏诊者，MRI表现为胎盘信号均匀，子宫肌层与胎盘分界清，术中发现胎盘有局部粘连，分析原因可能为胎盘植入程度较轻，且粘连面积小，MRI未能发现小面积的胎盘肌层界面消失，导致漏诊，回顾性观察其产前MRI表现，发现在子宫肌层与胎盘间出现了局部增多的纡曲血管，因此对于任何怀疑胎盘植入病例，均应多层面多方位的仔细观察每一处胎盘肌层分界面，并且要注意胎盘与肌层间是否出现异常增多的纡曲血管。

本研究的结果表明MRI对胎盘植入具有较好的显示率，可较好的诊断胎盘植入，并对胎盘植入程度进行分级。但对于中晚孕期的侵入性胎盘，则易漏诊及误诊，需要进一步提高扫描技术及诊断技术。诊断胎盘植入，需综合直接征象及间接征象，直接征象不明显者，如特异性间接征象明显(胎盘信号不均，子宫肌层与胎盘间局部增多纡曲血管，胎盘内多量T2WI低信号带及纡曲增粗血管)，可考虑胎盘植入，而即使看到子宫肌层变薄，子宫肌层与胎盘分界不清，但如果胎盘信号均匀，胎盘与子宫肌层间未出现增粗纡曲血管，胎盘内T2WI低信号带及纡曲血管较少且管径<6cm，也需谨慎考虑是否为胎盘植入。

本研究的局限性：因所选病例数较少，仍需增加样本量来研究胎盘植入的MRI表现。其次，因扫描图像质量及MRI诊断水平不同，导致诊断准确率与误诊率有少许偏差。胎盘植入的产后诊断，多由产科医生在生产过程中根据胎盘剥离情况来决定，仅有两例穿透性胎盘切除子宫后送病理检查，因此，在生产过程中，尤其是少许胎盘粘连或非胎盘植入，仅根据术中胎盘剥离情况来判定，并未完全依赖于病理结果，会导致产后最终诊断结果有偏差。

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Analysis of MRI manifestations and misdiagnosis of placenta accreta

ZHUANG Yan,ZHANG Guo-fu,LIU Xue-fen.

Department of Radiology,Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University，Shanghai 200011，China

Objective：To investigate the MRI manifestations of placenta accreta and its diagnostic value,to improve the accuracy of MRI diagnosis and reduce the rate of misdiagnosis.Methods：The prenatal MRI of 40 pregnant women who were suspected to have placenta accreta by clinical study or US were analyzed retrospectively.40 pregnant women,aged from 25～42 years (average 36 years) and with gestation from 19.2～38.5 weeks (average 34.1 weeks) were studied.Prenatal diagnosis by MRI was compared with diagnosis after delivery,the diagnostic accuracy rate,missed diagnostis rate and misdiagnosis rate by MRI was analyzed.Results：The diagnosis after delivery of 40 pregnant women was placenta accreta in 23 cases (including placenta accreta in 10 cases,placenta increta in 11 cases,and placenta percreta in 2 cases),non-placenta accreta in 17 cases.The MRI diagnosis was correct in 35 cases,3 cases were misdiagnosed and 2 cases were missed in diagnosis.Conclusion：The MRI manifestations of placenta accreta have direct and indirect signs,which need comprehensive evaluation and analysis to reduce the misdiagnosis rate of placenta accreta.

Placenta accreta; Magnetic resonance imaging; Diagnosis

200001 上海，复旦大学附属妇产科医院放射科

庄严(1981-)，女，河南商丘人，硕士，主治医师，主要从事产前MRI诊断工作。

R714.462; R445.2

A

1000-0313(2016)10-0938-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.10.008

2015-12-14

2016-03-21)