窦性心律脉搏短拙的围生期心肌病1例

顾剑云 马学然 徐文俊



窦性心律脉搏短拙的围生期心肌病1例

顾剑云 马学然 徐文俊

1 病例简介

患者女性，26岁，因产后胸闷气促5 d入院。患者入院前1个月出现阵发性干咳，夜间明显，不伴发热、喘息、浮肿等症状，未诊治。入院前5 d，剖宫产娩出足月男婴10 h后，出现胸闷气促，咳嗽加重，伴粉红色泡沫痰、双下肢浮肿、不能平卧。患者既往体健，否认心脏病史，规律产检，孕期未发现高血压、蛋白尿等情况。

入院后查体：端坐呼吸，心率135次/min，呼吸频率35次/min，血压140/100 mmHg，双下肺可闻及湿啰音和呼气末哮鸣音，双下肢中度浮肿。未吸氧状态下指末氧饱和度76%，N末端B型利钠肽原 1 359 ng/mL。诊断为围生期心肌病、急性左心衰竭。给予利尿、强心、减轻后负荷等治疗后，患者症状好转。治疗过程中，发现患者脉搏仅55～59次/min，同时心电监护示窦性心率118～110次/min，提示患者存在脉博短绌。心脏超声检查发现全心增大，心脏收缩功能普遍性减弱，左室射血分数29%；舒张期左室充盈及左室射血均呈间隔样改变(见图1)。

注：A为脉冲多普勒于二尖瓣瓣口记录左室舒张期充盈血流，提示心脏舒张期左室间隔性充盈不足，相邻2个心动周期的A峰高度相等，E峰高度间隔性改变；B为脉冲多普勒于主动脉近端记录左室流出道血流，提示心室射血间隔性不足，相邻2个心动周期的射血速度间隔性改变

10 d后患者症状缓解出院，嘱服用依那普利10 mg/d、美托洛尔控释片47.5 mg/d、呋塞米20 mg/d、螺内酯20 mg/d等。2个月后随访显示，患者症状改善，夜间阵发性咳嗽消失，爬3楼无气促。脉搏116次/min，存在间隔性强弱不等，心率116次/min，心律齐，双肺未闻及干湿啰音，双下肢不肿。复查心脏超声显示，左室收缩功能较前有所改善，左室射血分数36%，各心动周期心室充盈及心室射血相等(见图2)。

注：A为脉冲多普勒于二尖瓣瓣口记录左室舒张期充盈血流，各心动周期峰值相等；B为脉冲多普勒于主动脉近端记录左室流出道血流，各心动周期射血相等

2 讨论

围生期心肌病指原本无心血管疾病史的孕产妇，于妊娠最后3个月及产后6个月内首次发生的以累及心肌为主的心脏病，是引起收缩性心力衰竭的罕见原因，发生率约为1∶300～4 000[1-2]。该患者既往无心脏病史，孕后期出现夜间阵发性咳嗽，产后10 h出现急性左心衰竭，符合围生期心肌病定义。

脉搏短绌即同一单位时间内脉搏少于心率，常见于心律失常如心房纤颤。其发生机制为心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动仅能闻及心音，但不能引起周围血管的搏动，因而出现脉率少于心率。窦性心率患者脉搏短绌的报道罕见。

在心脏超声中，心室收缩功能不全表现为左心室射血分数下降，而心室舒张功能主要通过连续多普勒测定左室充盈最大速度E峰、A峰及二者的比值来评价[3]。本例患者的首次心脏超声显示相邻的2个心动周期中E峰呈交替性改变，主动脉瓣口血流速度同样呈交替性改变。左室舒张充盈功能的交替性改变，可能是患者出现脉搏短绌的原因。在舒张充盈较好的心动周期中，有足够多的血流进入左心室，使随后收缩期的射血量足以引起周围血管搏动；而在舒张充盈不良的心动周期中，心输出量减少，不能引起周围血管搏动，临床上表现为脉搏短绌。

围生期心肌病发病机制仍不明确，可能与病毒感染、遗传因素、自身免疫因素、内分泌失调等有关，发病危险因素包括多胎妊娠、高龄初产、先兆子痫等。约有25%～50%的患者可在6个月内完全恢复。探索围生期心肌病发生机制，将有利于早期发现潜在患者，早期预防和治疗。

[1] Garg J, Palaniswamy C, Lanier GM. Peripartum cardiomyopathy: definition, incidence, etiopathogenesis, diagnosis, and management[J]. Cardiol Rev, 2015, 23(2):69-78.

[2] European Society of Gynecology (ESG)，Association for European Paediatric Cardiology (AEPC)， German Society for Gender Medicine (DGesGM), et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy[J]. Eur Heart J, 2011, 32:3147-3197.

[3] Ommen SR, Nishimura RA, Appleton GP ,et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: A comparative simultaneous Doppler-catheterization study[J]. Circulation, 2000, 102(15):1788-1794.

(收稿：2016-02-23 修回：2016-06-06)

(本文编辑：梁英超)

200065 上海市同济医院心血管内科(顾剑云，徐文俊)； 663000 云南文山州人民医院心内科(马学然)

徐文俊，Email:xvwenjun1234@outlook.com

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.05.019