杭州市市级公立医院综合改革的现状分析

高婕

（杭州市中医院，杭州 310007）

杭州市市级公立医院综合改革的现状分析

高婕

（杭州市中医院，杭州 310007）

杭州市市级公立医院改革启动已逾两年，从执行情况看，西、成药品均实现零差价销售，其他医疗技术服务价格有所上调，公立医院的收支结构出现较大变化、医药费不合理增长得到有效控制，百姓就医负担有所减轻，获得了较好的社会效益。未来应继续围绕国家医改的目标，努力适应医改带来的新变化，充分发挥自身特色优势，在改革后释放更大的活力。

市级公立医院；综合改革；现状分析

经浙江省统一部署，作为国家第三批公立医院综合改革的试点城市之一，杭州市的市级公立医院改革于2014年4月1日零时正式启动，迄今已满两年。以下对改革情况进行简要回顾和评价。

一、改革的主要内容

本轮杭州市级公立医院的综合改革将“公平可及”“群众受益”作为出发点和立足点，实行药品（不含中药饮片）零差率销售和医疗服务价格调整；严格控制医药费用不合理增长，保障医疗质量安全；改革探索构建分级诊疗体系，引导市级医院优质资源下沉，逐步建立社区首诊、双向转诊机制；健全医务人员薪酬体系和晋升体制；最终实现群众得实惠、医院得发展、政府得民心的综合改革目标。

二、改革的措施和成效

（一）药品（中药饮片除外）实行零差率销售，转变了市级公立医院成本补偿机制

药品（中药饮片除外）零差率销售是从真正意义上改变公立医院成本补偿机制的重要手段，改革后公立医院的补偿渠道由医疗服务收费、药品加成收入、政府补助三个渠道基本变成医疗服务收费、政府补助两个渠道。为确保医改的顺利实施，降低对市级公立医院日常经营的影响，价格改革前，卫生、物价、财政等各部门都做了大量的测算和宣传工作，医院和医保系统均顺利完成升级。

价格改革后，财政部门对医疗服务的供需双方都加大了投入力度：一方面，提高参保人员的财政补助标准（见表1），同步调整医保政策，基本医疗保险按调整后的医药服务价格执行，尽量降低价格调整产生的社会影响；另一方面，主要通过调整医疗服务价格和增加政府直接投入（见表2）来补偿市级公立医院减少的药品收入，使之综合补偿率达到92%，其余8%由医院通过提高管理水平自行消化。

表1　参保人员人均财政补助标准　（单位：元/人）

表2　医疗卫生财政补贴状况　（单位：亿元）

（二）适当上调医疗服务价格，体现了医务人员技术劳务价值

在“以药补医”机制下，公立医院的医药服务价格、价值长期背离，药品价格虚高、医务人员技术服务价格偏低，价值扭曲现象严重。因此，杭州市市级公立医院在执行药品零差率销售的同时，对体现本地医疗技术特色的服务价格予以适当上调，主要涉及四个类别：诊查、护理、治疗及手术项目（见表3）。以上服务价格的调整，在一定程度上肯定了医务人员的技术劳务价值，初步扭转了价值扭曲现象，提高了医护工作者的积极性。

表3　主要医疗服务价格调整情况

（三）医改后市级公立医院日常业务保持平稳，收支结构有所变化

本轮医改后，市级公立医院的日常业务保持稳定，但医疗支出的增长幅度高于医疗收入的增长幅度，收支结构发生明显变化。

从收入结构看，医改后药品收入占总收入的比重下降，而非药品医疗服务收入的比重上升。以杭州市四家业务量最大的市级公立医院为例，医改后一年医疗收入（含药品）46.99亿元，较改革前一年增长了9.69%；其中，药品收入下降了14.62%，而不含药品的医疗服务收入增长了38.56%，两项收入占医疗收入的比重次序发生显著变化，药品收入不再是医院的最大收入来源（见表4）。

表4　四家市级公立医院综合改革前后收入结构变动情况　（单位：亿元）

从支出结构看，药品支出比重下降，人员经费支出、卫生材料支出的比重有所上升。同样以上述四家医院为例，医改后一年医疗支出47.83亿元，较改革前一年增长了14.23%；其中药品支出下降了3.67%，卫生材料支出增长了27.61%，人员经费支出增长了37.76%。虽然2015年的医疗支出中，药品支出的占比依然居首，但已明显下降，预计未来人员经费支出将成为市级公立医院最大的支出项目（见表5）。

表5　四家市级公立医院综合改革前后支出结构变动情况　（单位：亿元）

（四）医疗费用不合理增长势头得到有效控制，群众就医负担有所减轻

取消的西、成药品差价占原药价的15%左右，病人配药的花费大幅下降，加上医保等部门加强了对医药费用的审核监管，虽然部分医疗服务价格有所上调，但病人的就医成本没有大幅增加，医疗费用的不合理增长得到有效控制。2016年初杭州市卫计委公布的数据显示，市级公立医院的门急诊人均费用和住院人均费用都持续下降，确实给群众带来了实实在在的优惠，减轻了就医费用负担。其中，2014年作为医改第一年（当年4月实施），门诊人均费用和住院人均费用同比分别下降了0.24%和1.55%，而2015年同比分别继续下降了2.31%、1.83%（见表6）。

表6　医改后市级公立医院均次费用变动情况

（五）优质医疗资源下沉，逐步构建分级诊疗体系

城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层的“双下沉”工作以及“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系，可以让病人在基层卫生机构享受到大医院的医疗服务，进一步减轻大型公立医院的门诊压力；同时也为市级公立医院带来新的优质病源，医护人员有更多时间用于解决疑难杂症、提高医疗技术水平。

从上述4家医院改革后的门诊、住院工作量看，医改当年和医改后一年门急诊人次同比分别下降了2.48%、0.14%，出院人次则同比分别增长了11.93%、4.53%（见表7）。与此同时，主城区卫生服务中心的门急诊总量却明显上升，仅2015年门急诊量就增长了6.94%，社区签约病人的就诊率达到61.09%。由此可见，随着优质资源下沉、分级诊疗的逐步推进，对病源起到了一定的分流作用，市级公立医院的门诊压力有所减轻，而住院工作量有所增加。

表7　医改后市级公立医院门诊、住院工作量变动情况　（单位：万）

（六）依托智慧医疗优化诊疗流程，提高管理效率、改善病人就诊体验

作为一项利用信息化技术开展的便民服务，智慧医疗的推进大大减少了病人的候诊时间。截至2016年初，全市已有超过500万人开通了智慧医疗服务，市级医院诊间平均结算率超过了70%，24小时自助挂号机平均使用率超过了82%，每个病人在医院内就医的时间至少缩短了1小时，大大改善了就诊体验。

综上所述，随着综合医疗改革的深入推进，公立医院原先扭曲的成本补偿机制得到很大程度的改善，医护人员的劳务技术价值得到重视。同时，新的医疗技术、医疗项目获得鼓励和保护，传统特色医疗服务项目也获得新的发展机遇。市级公立医院应适应医改带来的新变化，紧紧围绕国家医改的目标，努力调整结构，继续发挥自身优势，在医改后释放更大的活力。

［1］杭州市人民政府办公厅印发《杭州市公立医院综合改革试点实施方案》［EB/OL］.杭州市卫生和计划生育委员会网，2015-06-25.

［2］国务院办公厅印发《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》［EB/OL］.中华人民共和国中央人民政府网，2015-05-17.

［责任编辑吴迪］

R197

A

1673-291X（2016）27-0121-03

2016-08-16

高婕（1984-），女，浙江杭州人，会计师，硕士，从事会计学研究。