通过专案改善活动提升护理文书质量的效果评价

詹爱容，陈 垚

（第三军医大学第一附属医院，重庆 400000）

·护理管理·

通过专案改善活动提升护理文书质量的效果评价

詹爱容，陈 垚

（第三军医大学第一附属医院，重庆 400000）

目的 探讨如何采取有效的方法提高护士的护理文书书写能力。方法 通过制定专案改善活动方案设计，并按活动步骤逐步实施，来加强护士护理文书书写能力、加大质控力度，提升护理文书质量。结果 通过半年的专案改善活动的实施，随机抽取2014年四季度（专案改善前）和2015年四季度（专案改善后）各100份护理病历，护理文书质量评分平均分由89.76提升为93.45，差异有统计学意义（P＜0.01）。讨论 通过专案改善活动，持续护理文书质量改进，发挥团队协作精神，提升护士专业素养，提高护理文书书写能力，保证了护理文书的质量。

护理文书；专案改善活动；效果

护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情动态、医疗护理过程和护士行为的记录，是病历的重要组成部分，也是护理工作的重要档案资料［1］。护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。由于我科护理人员书写护理文书过程中存在许多不足，直接导致护理文书质量低下，为提高护理文书书写质量，保障医疗安全，我科于2015年1月开始进行提高护理文书专案改善活动方案设计，并与2015年3月开始实施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科室16名护理人员，女性，年龄22～38岁，平均年龄26.12岁，工作年限＞10年为4人，5～10年为6人，3～5年为3人，＜3年为3人。本科学历7人，大专9人。分别在2015年初和2016年初随机抽取我科2014年度和2015年度四季度的护理病历100份，将护理病历的护理质量评分进行分析比较。

2 方 法

2.1 现状分析

回顾性的统计分析，随机抽取2014年四季度100份护理病历，100份护理病历的平均得分为89.76分，其中＜90分护理病历有18份，＜90分的护理病历扣分情况主要表现为以下5个方面：护理内容记录不准确、不规范；护理记录与医嘱执行不一致；未及时记录药疗措施；评估内容不完善、不准确；病情变化未及时记录。

2.2 原因分析及要因确定

根据柏拉图法“关键的少数和次要的多数”原理，集合专案小组16名护理人员，使用头脑风暴法，从护士、管理、环境三个方面进行全方位的分析（见图2护理文书书写存在问题的原因分析鱼骨图），然后逐一确定上述环节的各种原因，经确认最后主要原因归纳为以下几个方面：①专业知识欠缺：护士的资历资质层次不齐，专业的评估记录不全面；②书写标准不明确：护理文书的表格样式多样，各种记录的标准不同；③质控力度不足：科内的自我检查力度不足；④问题未及时反馈：检查者发现问题未及时反馈错误信息，未能使书写者引起重视。

图2 护理文书书写存在问题的原因分析鱼骨图

2.3 制定改善措施并保障实施：

2.3.1 加强学习：护理文书书写质量的高低与护士的整体素质有着直接关系，加强“三基”培训学习及考核，提高护理队伍整体素质，每月上交一篇专业知识读书笔记，并在日常工作中以抽问、理论考核等形式检查护理人员的学习情况，加强护理记录的内涵；集中学习《护理文书书写规范》，规范医学术语，统一书写标准，对一些专科记录进行统一规范，特殊记录与主管医生沟通，以确保医护记录一致；积极组织护理人员参加医院举办的护理病例分析讨论会、优秀病历展，通过具体案例分析来提高护士在护理文书书写中避免医疗纠纷的法律意识和高度的护士责任心。

2.3.2 标准统一化：标准明确，心中有度，是书写高质量护理文书的关键因素，科室设置文书联络员（由办公老师或责任组长担任），组织人员学习护理病历质量评分标准，定期参加医院护理文书质量讲评分析会，并与病历质量控制科室沟通、联系，传达专科的护理文书书写的新要求新标准；科室内部成立网络小组（微信、QQ群），对于临床工作中出现的问题及时通报点评，明确工作标准。定期邀请病历质量控制科室老师对我科近期文书书写情况进行专项专题讲座。

2.3.3 “多站式”质控：加强护理文书质量控制，是提升护理文书质量的保障，首先建立护理病历自查制度：责任护士每班对自己分管病历进行自查、自评、自我完善，夜班护士要保证护理记录的持续性和连贯性［2］；责任组长负责指导和纠正下级护士书写情况，把好本责任组的文书书写；成立科室护理文书质检小组，发挥大家的积极能动性，在检查他人护理文书的过程中强化意识到自己的可能出现的书写错误［3］。

2.4 效果评价

通过半年的临床实践专案改善活动，护士的护理文书书写更加规范，护理文书书写质量有了明显的提高。2016年初抽取2015年四季度100份护理病历，评定标准同2015年，平均得分为93.45分，＜90分的病历为10份。2014年四季度和2015年四季度护理病历质量检查得分情况比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。通过比较2014年四季度和2015年四季度护理质量评分＜90分的内容分布情况，可以看出，各项内容条数均有一定的减少，甚至杜绝了医护记录不一致的情况。见表1。

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ISSN.2096-2479.2016.05.147.02